楊鈺瀟，趙瓊▲，和中浚，林英，王麗，張肖瑾

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

《兒科醒》[1]是清代醫(yī)家芝嶼樵客承其師華陽山人所作的一部中醫(yī)兒科專著，初刻于清嘉慶十八年(1813)。醒者醒悟也，其意在于告誡習(xí)幼醫(yī)者應(yīng)扼兒科之要領(lǐng)，常醒而不惑。全書共十二論，除總論外，其余各論分別從診治、辨證、糾弊、痘疹治療等角度論述，體現(xiàn)了芝嶼樵客四診合參，明診斷、慎用藥、保元氣、顧脾胃、重調(diào)護(hù)等中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)思想及其針砭時弊、悲天憫人的高尚醫(yī)德，全書內(nèi)容簡明，觀點鮮明，論述透徹，多有灼見，讀來令人警醒。筆者擬從此書出發(fā)，探析芝嶼樵客治療兒科疾病的經(jīng)驗及其學(xué)術(shù)思想。

1 四診合參，辨證精當(dāng)

兒科古稱“啞科”，自古以來，眾多醫(yī)家皆以望診為小兒診病之主要憑據(jù)，正如錢乙《小兒藥證直訣·序》[2]內(nèi)就指出“……小兒脈微難見，醫(yī)為持脈，又多驚啼，而不得其審，其難二也……其骨氣未成，形聲未正，悲啼喜笑，變態(tài)不常，其難三也……小兒多未能言，言亦未足取信，其難四也……”，后世諸多兒科醫(yī)家皆認(rèn)為小兒診病切診、聞診、問診難以施行，而獨注重于望診，故取證多有偏頗。望聞問切為中醫(yī)學(xué)的基本取證方法，四診綜合運(yùn)用，方能確保診斷的正確性。芝嶼樵客認(rèn)為正是因為小兒“言語不通、病情難識”，所以診斷時更應(yīng)該望聞問切四診合參，“蓋望其形色，則有以知其邪正之盛衰，審其聲音，則有以別其稟賦之強(qiáng)弱，詢其向背，則有以識其性情之好惡，察其脈息，則有以明其表里之寒熱。茍能細(xì)心求之，則表里寒熱虛實，皆得其真，用藥自無不當(dāng)”，只有四診合參，用心辨證，方能確保施法用方無虞，即“合四者以決之，庶無誤人于夭札也”。

在辨證時，芝嶼樵客堅持小兒之病，最重要的是辨明表、里、寒、熱、虛、實，其著作《兒科醒》在診治論之后以此六者立論，可見其重要地位。其中芝嶼樵客認(rèn)為表里尤為重要，他在《兒科醒·凡例》中提出“治病莫要于辨寒熱虛實，而小兒之病亦只惟表里二癥而已，果能于表里癥中辨出寒熱虛實，則自是高手?！痹谂R證時，芝嶼樵客堅持優(yōu)先辨明表證與里證，再于表里證之不同中辨明寒熱虛實之不同，分別因證施法用方，皆能隨手奏效。如在《兒科醒·治痘論第十一》中，他將痘瘡分為表虛、表實、表寒、表熱、里虛、里實、里寒、里熱八個不同的見證，并分別于每個見證內(nèi)詳細(xì)論述主治之法[3]，同時還因時制宜，例如在論述痘瘡表實證時，若病于“冬月寒勝之時”，宜用“人參敗毒散”進(jìn)行治療，而“時令暄熱”則宜用“升麻葛根湯”，如果時值“不寒不熱，天氣溫和”，則可以用“柴歸飲”治療。除此之外，芝嶼樵客仍不偏廢中醫(yī)兒科特色鮮明的臟腑辨證，如在《兒科醒·實論第八》中，若患兒出現(xiàn)“目直大叫，項急煩悶”，此為“肝之實”的表現(xiàn)，可以用“瀉青丸、抑肝散”等治療，若患兒“筋急血燥，抽搐勁強(qiáng)，斜視目瞪”，則為“肝之虛”，治療可用“地黃丸”，若“叫哭發(fā)熱，飲水而搐”，則為“心之實”，方用“導(dǎo)赤散，瀉心湯”，若“驚惕不安”，屬于“心之虛”，可用“秘旨安神丸”治療等。凡此種種，皆體現(xiàn)出了芝嶼樵客明確的辨證思路和力求精準(zhǔn)的辨證目標(biāo)。

2 用藥審慎，保護(hù)元氣

芝嶼樵客認(rèn)為小兒之所以稱為“芽兒”，是因為小兒“如草木之萌芽，其一點方生之氣甚微”，加之當(dāng)今之世與上古之時氣運(yùn)不同，另一方面，今時之人不明養(yǎng)護(hù)，“以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神”[4]，其身體稟賦更大不如前人，故用藥不宜大劑、藥性不宜過于攻伐，他主張?zhí)幏接盟帟r“寧勿藥，毋過劑，寧輕毋重，毋偏寒，毋偏熱，毋過散，毋過攻”。通過縝密的四診取證，精確辨證后，方可處以方藥，如此才可以稱為一名合格的醫(yī)生，他引經(jīng)據(jù)典，告誡行醫(yī)者一定要“辨之明而見之確”，否則小兒臟腑嬌嫩、易受藥物偏性影響，一旦用錯藥，便成壞證、死證，導(dǎo)致“變癥蜂起而不可救”。另外，他也鼓勵醫(yī)者如遇輕癥或自己辨之不明、見之不確的病時，寧可不施以方藥，也不要“試之以無妄之藥”，從而導(dǎo)致病兒“任醫(yī)冤殺，束手待斃，底于死亡”。對于無法接受“勿藥”處置的病兒家屬，芝嶼樵客還提出了相應(yīng)的解決辦法：“用湯浸蒸餅令軟，丸作白丸，給其妻妾(外家)，以為真藥，服之以聽天命，最為上藥?！?/p>

芝嶼樵客通過比對古今氣運(yùn)，人情習(xí)俗，得出后世之人“元氣漸薄，風(fēng)俗煩偷，人情穿鑿，名利有不時之?dāng)_，嗜欲多無厭之求”，而今人稟賦較之更顯微薄，如此男女交媾，兩精相搏，所產(chǎn)小兒稟賦更虛，元氣愈薄，故其在生長過程中尤為需要顧護(hù)元氣，一方面為醫(yī)者不可妄用攻伐，徒傷元氣，“須遵《內(nèi)經(jīng)》邪之所湊，其氣必虛之訓(xùn)，時以保護(hù)元氣為主”。他認(rèn)為小兒之病，實者唯有“表里食積”三者，而“若稟賦素虛，或病患已久，或過服克伐之劑，皆當(dāng)作虛癥施治”，虛者遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于實者，即使辨為實證，亦“邪氣實耳，非元氣有余之謂”，其治療時“應(yīng)表應(yīng)下之藥，皆當(dāng)作小劑，少少與之，要在中病即止，不可過劑，務(wù)宜顧定元氣”，無論虛實，用藥皆宜穩(wěn)當(dāng)，不可傷及元氣。另一方面，病兒家屬也應(yīng)該注意，不能聽信愚醫(yī)惡習(xí)，任由攻伐，又“禁絕其飲食……絕其胃氣”，令兒愈虛，“底于死亡”。

3 顧護(hù)脾胃，注重調(diào)護(hù)

小兒生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速，充身之氣血全賴后天之脾胃化生；小兒患病，更需氣血充養(yǎng)，方能排邪愈疾；小兒之病，又多關(guān)乎脾胃，故芝嶼樵客認(rèn)為醫(yī)者診治時無論表里虛實皆當(dāng)顧護(hù)脾胃，這一思想處處體現(xiàn)在他的處方用藥里：對于四時感冒，他用方中多以人參、茯苓、白術(shù)等健脾護(hù)胃；對于便秘等里實之證，他用調(diào)胃承氣湯、四順清涼飲等“急下以救胃中津液”；對于虛寒等癥，更當(dāng)“急宜溫補(bǔ)脾胃為要”。此外，對于兒科諸多病癥如傷食、吐瀉、痘疹、驚風(fēng)、癇癥等，芝嶼樵客認(rèn)為皆可從脾胃論治，治療時也處處體現(xiàn)“顧護(hù)脾胃”的觀點。有研究發(fā)現(xiàn)《兒科醒》中組方核心藥物是甘草、人參、當(dāng)歸、白芍藥、白術(shù)、生姜、茯苓等，其中即含有補(bǔ)脾益氣的四君子湯，從另一方面印證了芝嶼樵客注重顧護(hù)脾胃的理念[5]。

對于小兒疾病，芝嶼樵客非常注重調(diào)護(hù)，他在《兒科醒·治痘論·順逆》中提出了影響疾病轉(zhuǎn)歸的七犯五慎，“七犯”即“一不忌口味生冷滑膩……二先曾泄瀉，里虛不能托毒出外出，三過服表藥，或不避風(fēng)寒……四餌涼藥，及妄用攻里之劑……五穢氣所觸……六生人輒至，及僧尼孝服，七犯房室(屋)……”，是影響小兒疾病轉(zhuǎn)歸的七種不當(dāng)行為，“五慎”即“一謹(jǐn)避風(fēng)寒，二身常和暖，寒則添衣，熱則減去，務(wù)得中和，毋令太過不及，三節(jié)飲食，大忌西瓜柿橘菱角水蜜等冷物……及肥肉油膩……務(wù)使脾胃充實……四大便稠，飲食調(diào)和，不致泄瀉……五按法調(diào)理，補(bǔ)氣血，顧脾胃，避風(fēng)寒，節(jié)飲食，毋妄汗，毋妄下”，是五個小兒病后調(diào)護(hù)須注意的生活飲食習(xí)慣。在《兒科醒·治痘論》內(nèi)，他提出種痘后對小兒應(yīng)“避寒熱，慎飲食……種痘之家，房中最要潔凈，切忌沖犯，宜明亮，不宜幽暗……(勿)病人穢惡氣，新喪殗穢氣……勿令生人及僧尼孝服人輒入”等宜忌調(diào)護(hù)，如此細(xì)膩全面的調(diào)護(hù)方案，對如今的臨床仍有積極的指導(dǎo)意義。

4 力糾時弊，德藝雙馨

芝嶼樵客生于清時，具體生卒年不詳，而按其所說，當(dāng)時兒科界存在諸多舊說惡習(xí)，“不知始自何人……相習(xí)成風(fēng)，流禍無已。愚夫愚婦，溺于其說，至死不悟，為嬰兒之大患”，他對于這種情況非常痛心，并因此決心著寫《兒科醒》一書，“欲效忠告之良謀，用救方今之惡習(xí)”，書中對當(dāng)世醫(yī)者與病家諸多于病兒不合理、不正確的認(rèn)知與做法大加批判，并提出改正之法，頗為用心良苦。例如對于當(dāng)時醫(yī)家診治時獨取望診，“置聞問切三者于不講”，更有甚者“不獨望聞問切四者不知，抑且置虛寒二癥于不問”，芝嶼樵客直指其弊，倡導(dǎo)大家“以望聞問切四者為綱，以揭明表里寒熱虛實六者之要”，并且對于辨證能力較差之人，他認(rèn)為可先辨明表里二證，再以此為綱，“于表里癥中辨出寒熱虛實”，如此循序漸進(jìn)地進(jìn)行學(xué)習(xí)，極具指導(dǎo)意義；對于驚風(fēng)，他認(rèn)為古今之人多不知其所以然，往往將“《內(nèi)經(jīng)》所謂大驚猝恐之癥”，傷風(fēng)發(fā)搐，傷食發(fā)搐，潮熱發(fā)搐，將見痘疹發(fā)搐，太陽病變痙，以及天釣，內(nèi)釣，癇癥等癥與驚風(fēng)混為一談，“以及體虛非風(fēng)之類，不知皆屬極虛之癥，動以驚風(fēng)為名，輒投開關(guān)鎮(zhèn)墜之品，致使真氣益虛，邪反內(nèi)陷，死亡相繼，何生民之不幸，若此其甚也”。他提出“小兒形氣未充，易生恐怖，又何嘗無驚嚇之癥”“但當(dāng)以驚嚇二字立名，不當(dāng)以驚風(fēng)二字目之矣”，其治療也當(dāng)“急宜收復(fù)神氣為要”。這種主要從病因角度出發(fā)來認(rèn)識驚風(fēng)病名，雖然不無道理，但存在一定的片面性，尚需結(jié)合患兒證候特點及病機(jī)特點來全面加以認(rèn)識。至于提及其他諸多發(fā)搐之癥，認(rèn)為其病因病機(jī)皆與驚風(fēng)有異，治法亦各不相同，這種認(rèn)識或有偏激之處，應(yīng)引起讀者注意。針對當(dāng)時“有病宜餓”的說法，芝嶼樵客也提出了嚴(yán)厲的批評，《素問·玉機(jī)真臟論篇》[4]記載“有胃氣則生，無胃氣則死”，小兒處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，未患病時就已很依賴脾胃的運(yùn)化功能，一旦患病，更易傷及脾胃，故芝嶼樵客認(rèn)為無論表里虛實皆當(dāng)顧護(hù)脾胃，而禁飲食無疑是無尤傷胃，脾胃一傷，后天生化無源，正氣更虛，病益篤危，禁飲食實不可取也。

自古以來，獨有醫(yī)術(shù)者難成大家。唐代名醫(yī)孫思邈針對行醫(yī)者提出了“大醫(yī)精誠”的要求，認(rèn)為醫(yī)者不僅要具備精湛的醫(yī)術(shù)，亦要有高尚的品德修養(yǎng)?！秲嚎菩选芬粫?，芝嶼樵客力糾時醫(yī)弊習(xí)，針對痘疹一證，更是力倡“種痘”一法，并以身作則，在博愛堂擇請“種師”“廣為貧家兒女種痘”，活兒無數(shù)。對于貧苦之家來種痘者，芝嶼樵客也會給予一些生活物質(zhì)上的幫助。由此可見，芝嶼樵客不僅醫(yī)術(shù)精湛，也有悲天憫人之心懷，德術(shù)雙馨，可謂良醫(yī)也。

5 臨床醫(yī)案

徐某，男，4個月，1978-03-13初診。其母代述：患兒出生33 d時不明原因突然“抽風(fēng)”，雙目上竄，口唇嘬動，口吐泡沫，手足震顫，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科急診，疑為“低鈣驚厥”，遂補(bǔ)鈣劑，在輸液過程中，抽搐仍間歇發(fā)作，持續(xù)18 h停止后查血鈣為10 mg/dL，入院第5天突然又抽，癥狀同前，但持續(xù)時間則長達(dá)36 h，復(fù)查血鈣為8.7 mg/dL，遂又補(bǔ)鈣、吸氧、靜脈滴注細(xì)胞色素C、輔酶A、紅霉素等，住院29 d出院，其間曾輸血2次。出院至今雖未抽風(fēng)，但其先兆癥狀睡易驚惕明顯，曾服“驚風(fēng)丸”“金耗子屎”等藥無效，故來我院，要求中藥治療。現(xiàn)癥：食少便溏，大便時努掙，便色時青帶風(fēng)泡黏液，吐舌流涎，前囟稍凹，睡臥露睛易驚，面白舌淡，舌尖微紅，苔白，指紋左淡青在風(fēng)關(guān)，右沉。綜上所述，診斷為慢驚風(fēng)，辨證為土虛木乘，兼夾風(fēng)熱。治法：抑木扶土，佐以祛風(fēng)清熱。方用加味六君子湯：潞黨參10 g，炒白術(shù)6 g，茯苓6 g，陳皮5 g，法半夏5 g，蟬蛻5 g，牡蠣6 g，防風(fēng)3 g，黃連1.5 g，甘草3 g。囑冷水浸泡30 min后，先中火后小火煎煮2次，共取汁60 mL，分4次喂服。

1978-03-30復(fù)診：服上方3劑，大便排出較多風(fēng)泡，諸癥悉減，鑒于胃納不佳，消化不良，守方加炒麥芽5 g，繼服3劑后食欲轉(zhuǎn)佳，夜臥合眼，睡眠不驚，唯尚流涎，遂改香砂六君子加益智仁3劑，調(diào)治而愈。(胡天成主任醫(yī)師醫(yī)案[6])

按：本例患兒突發(fā)抽搐，經(jīng)中西醫(yī)治療后抽風(fēng)緩解，但仍留有諸多癥狀，患兒雖無明顯受驚史，但睡中易驚惕癥狀明顯，故診斷為“慢驚風(fēng)”；患兒發(fā)病全程無明顯表邪之征，就診時食少便溏，大便努掙，囟門凹下，睡臥露睛，面白舌淡，苔白指紋左淡右沉，為一派脾胃虛弱之象，即芝嶼樵客所謂“虛寒?dāng)“Y”是也，此病本于虛，臟腑虧損已極，故已無抽搐，即使抽搐亦無力，而便色時青，帶風(fēng)泡黏液，指紋左青，已見肝木乘土之象，肝風(fēng)夾熱犯脾，故患兒可見吐舌流涎、睡臥易驚；治療則以溫補(bǔ)脾胃為要，全程以六君子湯為基礎(chǔ)，方中黨參、茯苓、白術(shù)、甘草補(bǔ)脾益氣，建運(yùn)中州，脾虛每多痰濕，用陳皮、半夏燥濕化痰以運(yùn)脾，佐以防風(fēng)、蟬蛻、牡蠣、黃連祛風(fēng)清熱，抑木扶土，而黃連僅用1.5 g，防止苦寒?dāng)⑽敢病?/p>

6 結(jié)語

自古皆以小兒為醫(yī)科之至難，至仲陽尤言其難也，芝嶼樵客則認(rèn)為若能“扼其要領(lǐng)，則亦何難之有”，他結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗，總結(jié)出取證四診合參，先辨表里，再于表里中辨明寒熱虛實的辨證診斷原則，臨床頗為實用；對于小兒，他認(rèn)為應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎用藥，提出“寧勿藥，毋過劑”的觀點，認(rèn)為用藥調(diào)護(hù)要顧護(hù)脾胃，保護(hù)元氣，極具指導(dǎo)意義；對于種種舊說陋習(xí)，他勇于針砭時弊，提出新的見解，師古不泥古；作為一名醫(yī)者，他心懷慈悲，力暢種痘法，扶助積貧積弱之家，醫(yī)德高尚。是書體現(xiàn)了芝嶼樵客四診合參，明診斷、慎用藥、保元氣、顧脾胃、重調(diào)護(hù)等學(xué)術(shù)思想及其針砭時弊、悲天憫人的高尚醫(yī)德，對臨床具有很好的指導(dǎo)意義。