龔濤，張詩嘉，毛俐嬋

(1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；3.杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310000)

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)患者數(shù)量在中國逐年上升。目前西醫(yī)治療手段較單一。中醫(yī)治療本病有安全性高、標本兼治等特點。毛俐嬋是杭州市中醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師，是全國名老中醫(yī)周錦學術經驗繼承人，從醫(yī)20余年，治療腎病經驗豐富，筆者有幸隨診，觀其運用五積散加減從“陽虛致積”論治CRF，療效顯著，受益匪淺，現(xiàn)將毛醫(yī)師治療CRF經驗淺述如下。

1 CRF病因病機

毛醫(yī)師認為，CRF病程漫長，病機錯綜復雜，虛實互見，但總屬本虛標實。本虛以腎陽虛為主，標實在于各種病理產物聚集潴留于腎絡的“積”。

1.1 CRF病因病機以“積”為中心

“積者，積也，積久而成形也”，這種“積”往往有形可征，有質可查。對于CRF而言，細胞外基質成分堆積于腎小球和(或)腎小管間質是CRF的重要病理機制[1]。這種微觀形態(tài)上的成分堆積與中醫(yī)古籍中“積”的表述和特點相同。毛醫(yī)師認為：CRF是由于各種病因導致腎臟病遷延不愈，使腎陽衰憊，氣化無權，腎關開闔不利，水液代謝異常，痰濕內生，氣機不暢，日久成瘀；加之腎臟血脈縱橫迂曲、脈道細微，血流緩慢，具有易瘀易滯的特點，病理產物便更容易在腎臟血脈中囤積膠結，凝聚為“積”。

1.2 “積”以腎陽虛為根本

毛醫(yī)師認為：“積滯始于腎陽虛”，在治療中須重視溫腎陽。中醫(yī)認為，“陽虛易生內寒”，并且陽氣虧虛，衛(wèi)外功能減弱，若外寒侵襲，久居不去，寒邪易伏留于人體。所謂“寒則凝，溫則行”，不論內寒還是外寒都具有“收引凝滯”特點，均能使氣血津液凝閉阻滯。另外，西醫(yī)治療CRF中難免會使用糖皮質激素等苦寒藥物[2]損傷人體陽氣，陽氣不足，溫化推動作用減弱，氣機不暢，津液、血液運行遲緩，則產生痰濕、瘀血等病理產物在腎臟局部聚集成“積”。而腎陽作為人體一身陽氣之本，腎陽充足，陽氣溫煦、推動功能正常，則氣血津液運行暢通；腎陽充足，正氣化源充足，寒邪不易侵犯人體；腎陽充足，祛邪能力強盛，伏留于體內的寒邪也容易被驅出。

2 除積法是治療CRF核心

CRF病程較長，加之患者體質偏弱，故CRF之積不單單是一種積滯，可能由多種積滯共同造成。痰積、濕積、氣積、血積可相互轉化、互相影響。針對CRF患者，腎陽不足，脾陽虛弱，痰濕內生，痹阻腎絡，從而產生瘀血。痰濕瘀可使氣機不利形成氣滯，氣滯又會加劇痰濕、瘀血在腎絡相搏結，結聚成塊，聚而不散，發(fā)為“積”。毛醫(yī)師認為在治療時不僅要做到祛濕除痰，理氣化瘀，還應兼顧腎、脾、肝三臟。

2.1 祛風除濕以消濕積

風為陽邪，善行數(shù)變，為百病之長。濕性重著易趨下行，能生百病，可聚成水，造成水飲內停，可凝成痰，造成痰涎雍盛。風邪往往夾雜濕邪而致病。國醫(yī)大師王永均[3]認為風濕內擾于腎可使尿蛋白和尿紅細胞增多。毛醫(yī)師認為，CRF患者通常衛(wèi)外功能較差，易感風邪，風邪從玄府入內，腎在陰位，風邪可合濕邪侵襲于腎。風濕不僅擾動腎水，還能搏結成積，損傷腎臟。腎中風濕內擾，腎氣化不利，腎失封藏，尿中則出現(xiàn)蛋白、紅細胞等精微物質，水濕運行不暢，出現(xiàn)水腫。在治療上主張運用玉屏風散合防己黃芪湯加減治療。一方面可以固表實衛(wèi)，一方面可以祛風除濕。有研究表明[4]防己黃芪湯在治療氣虛濕阻型糖尿病腎病時能有效改善患者氧化應激反應，調節(jié)糖脂代謝，且不良反應較少，推測其應用于CRF患者時也有近似作用。

2.2 疏肝理氣以通氣積

毛醫(yī)師認為現(xiàn)代人患病多與壓力增大，肝氣不舒有關。CRF患者常見肝氣郁結而成氣滯，氣滯導致血液、津液運行不暢阻塞腎絡。有研究認為[5]，肝郁氣滯貫穿CRF始終，從肝郁氣滯論治CRF可延緩病程。故對于臨床上CRF合并有情志不暢、焦慮抑郁、善太息的患者，毛醫(yī)師常在五積散基礎上加入佛手、香櫞，此二味藥既能疏肝理氣又能燥濕化痰?，F(xiàn)代藥理研究佛手可通過減弱大鼠HPA軸亢進，上調大鼠海馬腦源性神經營養(yǎng)因子表達水平抗抑郁[6]。此外，毛醫(yī)師認為“肝腎同源”，CRF日久，腎臟受損，腎氣虧虛，必然累及肝臟。CRF患者如有頭暈目眩、耳鳴等肝陰不足的癥狀，毛醫(yī)師常在五積散的基礎上加入枸杞、女貞子、墨旱蓮等補肝腎藥物，共奏柔肝補腎之效。

2.3 補氣活血以攻血積

毛醫(yī)師認為，瘀血是腎臟疾病最重要的致病因素。首先“血不利則為水”，CRF患者瘀血阻滯腎臟血脈，水液代謝失常，常表現(xiàn)為水腫。其次，“瘀血久病入絡”，CRF患者常常糖、脂代謝紊亂，血液處于高凝狀態(tài)，血液容易瘀滯，長時間則容易產生腎動脈粥樣硬化，即中醫(yī)之“惡血、衄血”[7]，可導致腎缺血、腎萎縮甚至腎梗死。另外，毛醫(yī)師根據(jù)自己多年臨床經驗得出腎之血脈“以通為順”。由于“氣為血之帥、氣行則血行”故毛醫(yī)師認為，活血以“補氣為要”。臨床上針對面色黧黑、肌膚甲錯、舌質紫黯、脈沉澀[8]的CRF患者，毛醫(yī)師在治療時通常運用“緩消徵塊”的桂枝茯苓丸湯合補氣活血的補陽還五湯治療。兩方合用使“補氣而不壅滯，活血而不傷正”?，F(xiàn)代研究[9]認為桂枝茯苓丸有良好的改善尿蛋白和還有抑制腎病進展的作用。

2.4 醒脾消痰以除痰積

腎為水臟，主津液，司二便，是先天之本。脾主運化，為后天之本。先天生后天，后天養(yǎng)先天，脾腎二臟生理病理相互影響。若腎陽不足，脾陽失于溫煦，脾運化水液功能減退，“脾為生痰之源”，故痰濁滋生。再者腎陽不足，氣化失調，二便失司，痰邪濕濁無法排出，痰濕之性膠著粘滯，久則容易聚集成積，蟄伏于腎臟血脈之中，阻塞血液，損傷腎體。毛醫(yī)師認為：“脾虛生痰，腎陽是本”?，F(xiàn)代研究表明脂代謝紊亂屬濕證、痰證范疇[10]。針對臨床上CRF伴有膽固醇≥6.2 mmol/L和(或)甘油三酯≥2.3 mmol/L或CRF伴有形體肥胖，舌苔厚膩的患者，毛醫(yī)師主張用“醒脾化痰、溫腎化積”之法，常常以五積散加減合金匱腎氣丸加減治療，針對長期高脂血患者常少佐山楂、澤瀉等降脂化濁藥物以降脂。劉瓊[11]通過實驗證實了五積散可以通過調節(jié)胰島素代謝從而降低多囊卵巢綜合征患者血糖血脂水平。

3 溫腎陽是治療CRF主線

“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，腎為水臟，其性屬寒，若腎陽衰憊，氣化無權，則水濕泛濫，痰濕內生。其次，乙癸同源，腎陽不足，水不涵木，可致肝主疏泄功能異常，出現(xiàn)氣機失調。最后，腎陽不足，推動能力減弱，血液運行不利，久則出現(xiàn)瘀滯。故毛醫(yī)師認為只有腎陽氣得復，痰積、濕積、氣積、血積才能漸消。

3.1 溫腎健脾以利水

痰濕均屬陰邪，不論是風濕還是痰濕致病，均是因脾腎二臟陽氣不足。腎不主水，水濕痰邪妄行，脾陽不足，脾土不能制水，則水濕痰邪泛濫。毛醫(yī)師認為“水腫為病，皆為真陽怯少”，痰與濕均由脾腎陽虛而來，均可用溫腎健脾法治療。朱立華[12]等通過給30例CRF患者連續(xù)8周服用溫腎健脾的溫腎固本湯后觀察24小時尿蛋白定量、腎功能等指標較對照組有明顯改善。證實了溫腎健脾治療CRF可行性。毛醫(yī)師針對痰邪濕濁較盛的患者通常運用五積散加減治療，五積散中所含二陳湯有理氣化痰的作用，平胃散具有健脾除濕的作用，毛醫(yī)師常在五積散內加入溫補腎陽之淫羊藿、溫脾陽之高良姜，二藥與五積散中的肉桂、干姜共奏溫補脾腎之效。

3.2 溫腎活血以化瘀

腎陽是一身陽氣之本，老年患者通常腎陽虧虛，陽氣不足，無力溫運，血液流動滯緩，逐漸形成瘀血。毛醫(yī)師認為，老年CRF患者，多以陽虛兼瘀血患者為多。臨床上表現(xiàn)為腰膝酸軟、耐夏不耐冬，面色晦暗，精神不振，乏力，口唇淡紫，舌質暗，有瘀點，脈沉澀?，F(xiàn)代研究也通過多種實驗證實了陽虛寒盛更易形成瘀血[13]。趙愛萍[14]等通過實驗證實了溫陽活血法可抑制氧化物質產生，可以有效延緩腎病進展。故在治療此類CRF患者時，毛醫(yī)師常用溫腎扶陽之法，加入活血之品。以金匱腎氣丸為基礎，加入川芎、延胡索、當歸等活血化瘀之藥，既能溫陽治本，也能祛瘀治標。

4 病案舉隅

張某，69歲，2022-03-16初診?；悸阅I臟病3 a，外院多次中西醫(yī)結合治療。血肌酐波動在290-400 μmol/L?；颊呔芙^血透，遂至我院治療。中醫(yī)刻下癥見：腰膝酸軟冷痛，下肢水腫，按之凹陷，乏力，怕冷，情志抑郁，善太息，大便溏，納差，小便量少，舌紫黯，苔白膩，脈沉細。輔助檢查：尿蛋白(++)、血肌酐368 μmol/L、尿素氮17.0 mmol/L、血紅蛋白90 g/L。B超：右腎 8.5 cm × 4.2 cm，左腎 8.5 cm × 4.4 cm。辨證：脾腎陽虛，氣虛血瘀證。方藥五積散加減：黃芪20 g，淫羊藿20 g，肉桂15 g，干姜15 g，白芷10 g，麻黃5 g，陳皮15 g，半夏15 g，茯苓10 g，炒白術10 g，厚樸10 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，枳殼10 g，桔梗10 g。14劑，水煎服，1劑/d，2次/d。并囑患者低蛋白飲食。

2022-04-03 二診服藥14劑后，患者怕冷好轉。大便溏，胃納差。舌脈同前。肌酐298 μmol/L，尿素氮6.3 mmol/L，尿蛋白(++)。原方基礎上去厚樸、白芍，高良姜易干姜，加炒白術和茯苓量至20 g。繼續(xù)服用14 d。

2022-04-20 三診：服藥前方14 d后，患者便溏好轉。尿蛋白(+)，血肌酐268 μmol/L、尿素氮5.8 mmol/L。原方續(xù)用。每月查肝腎功能及尿常規(guī)，血肌酐較之前逐步下降，病情穩(wěn)定至今。

按：五積散出自于唐朝《仙授理傷續(xù)斷秘方》，本方由蒼術、桔梗、枳殼、陳皮、芍藥、白芷、川芎、當歸、甘草、肉桂等15味藥物組成，具有理氣活血、散寒祛濕、化痰消積之功效。臨床上常常用于治療因外感風寒、內傷生冷所致寒、濕、氣、血、痰阻滯體內而導致的消化道、婦科等方面的疾病。本方雖藥物組成眾多，但是組方非常嚴謹。方中蒼術、厚樸、陳皮、甘草為燥濕運脾、行氣和胃之平胃散，針對五積中“濕積”；陳皮、半夏、茯苓、甘草為燥濕化痰、理氣和中之二陳湯，針對五積中“痰積”；白芍、川芎、當歸取“補血活血”四物湯之意，針對五積之“血積”。枳殼、桔梗配伍，一升一降、一宣一散，暢達全身氣機，針對五積之“氣積”。麻黃、白芷、蒼術、三藥辛溫發(fā)散，開通腠理，令外寒得解。肉桂、干姜溫經通脈、散寒止痛，使內寒得溫。諸藥合用，取二陳湯、平胃散、麻黃湯、四物湯、苓桂術甘湯之意，共湊溫中散寒、活血理氣、祛濕化痰之功。本案例中患者年事已高，平時怕冷，腰膝酸軟，大便溏薄，可知其腎陽衰憊，影響脾陽，腎失封藏，脾失健運。故出現(xiàn)便溏、蛋白尿等癥狀。病勢纏綿，患者情緒低落，過度思慮，心情抑郁，肝氣不舒，氣機失調，再則“思傷脾”，影響脾運化痰濕內生。結合舌脈，可知患者脾腎陽虛，痰濕、氣滯、血瘀搏結成積。宜溫補脾腎之陽，疏肝活血化積。用五積散加減治療。方選黃芪、淫羊藿為君以溫腎陽，干姜、肉桂解內寒，白芷、麻黃解表寒，也能開腠理，通行水道，消除水腫。四藥合用，可除內外表里之寒。陳皮、半夏燥濕運脾，由于患者脾虛便溏，毛醫(yī)師將蒼術易白術10 g，健脾之效更強。當歸、川芎、白芍和血化瘀。枳殼、桔梗升降結合以行氣滯。二診時，患者大便溏薄未見好轉，遂祛除積力較強之厚樸、性寒之白芍，加入溫脾陽的高良姜并加大茯苓、白術用量。此案治療中，組方合理，切中病機，故能取效。

5 總結

溫腎陽除積法治療CRF，不僅能厘清積從何來的問題，還能解決積滯難消的問題，更能體現(xiàn)中醫(yī)“治病求本”原則?？偨Y毛醫(yī)師治療CRF幾點經驗如下：①首先明確“積”的類型，明確除積方式。用藥時盡可能少用攻伐之力較強的藥物以免損傷正氣。在治療過程中，理氣不忘益氣，活血不忘養(yǎng)血，祛濕除痰不忘溫腎健脾。②溫腎陽時切忌使用辛熱燥烈、峻補之品，應使用甘潤不燥、平補之藥。還應注意“陰中求陽”。③溫腎陽、除積是毛醫(yī)師治療CRF的主線和核心，表面上看二者是兩種治療思路，但是歸根結底，“積”由腎陽虛而來，溫腎陽是除積的必要手段?！胺e”可加重腎陽虛，除積是延緩CRF進展，恢復腎陽的必然要求。④五積散使用過程中貴在變通，須“施其法而不泥其方”，根據(jù)患者痰、濕、氣、血瘀不同表現(xiàn)調整五積散中用藥，以適應疾病變化要求。另外，毛醫(yī)師在運用五積散時習慣將蒼術易炒白術，增強其健脾之效而減輕其燥烈之性。