周鵬生

(西北民族大學 教育科學與技術學院,甘肅 蘭州 730124)

黨的十九大報告提出了“打造共建共治共享的社會治理格局”的戰(zhàn)略任務,二十大報告提出要達到“基本實現(xiàn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化”的目標。社會治理格局是社會治理領域相關各方形成的比較穩(wěn)定的、基礎性的關系,也是社會治理主體之間的基本關系或基本的治理關系。[1]早在2003年就有學者指出,要建立相互理解和相互信任基礎上的醫(yī)患關系,就需要進行綜合治理。[2]社會治理背景下探索醫(yī)患群際關系,需要理解社會治理對利益的協(xié)調(diào)機制。社會治理本質(zhì)上是協(xié)調(diào)各方利益關系的過程,就是把這些不同群體之間的利益協(xié)調(diào)機制固定下來并制度化。[3]社會治理是一種既包括政府也包括社會組織和社會成員的群體行動,而社會成員的群體行動往往受到社會態(tài)度等心理因素的影響。已有研究以“天價醫(yī)療費”為例分析發(fā)現(xiàn),治理醫(yī)患關系的重要機制是聲譽機制。[4]聲譽是一種社會心理評價機制,表明醫(yī)患關系的治理離不開對社會心理的探討。

多年來,人們對醫(yī)患群際關系的研究局限于群體沖突,自社會治理理念引入以來,人們關注的更多是社會治理本身,而對與之相關的群體心理思考得并不多見,尤其是對于醫(yī)患群際關系中心理因素的探索比較少,有必要對影響醫(yī)患群際關系的心理因素進行探討。人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn),利益分配結(jié)構(gòu)的變化,伴隨著階層或群體價值觀的變化和差異,社會階層或群體間出現(xiàn)了認同和信任的巨大反差,社會各階層和群體形成群內(nèi)認同、群外排斥態(tài)勢,表現(xiàn)在對“小圈子”外的群體持淡漠態(tài)度,甚至排斥和疏離。[5]醫(yī)患群體行為的最終目標是信任和認同。群體相互認同的前提是差異的事實存在,而如何對待存在差異的少數(shù)群體,如何將他們的偏好轉(zhuǎn)入到共同體的主體偏好中,是解決認同問題必須面對的現(xiàn)實問題。[6]有學者還認為,醫(yī)患之間的關系本應屬于道德性信托關系,卻被錯誤地理解為一種契約關系或消費服務型關系。[7]因此醫(yī)患群際關系除了從管理學、法學、社會學等理論視角來分析外,還需要從心理學角度來進一步探索。

在醫(yī)患心理關系中,群體效能作為一種信念是醫(yī)患互動的認知心理基礎,以此為基礎形成的互動效能是從實踐中提煉出來的特殊自我效能,無論是認識還是實踐層面都要經(jīng)由認知閉合需求這種動機性因素來激發(fā)。因此,本研究選取群體效能、互動效能和認知閉合需求三個有代表性的心理變量,探討它們對醫(yī)患群際關系的影響。以期結(jié)合實際的行動,對未來研究提供思路,更好地適應社會治理實踐的需要,并且推動醫(yī)患關系治理水平的提升。

一、群體效能在醫(yī)患群際交往中的作用機制

在班杜拉看來,群體效能(也譯作“集體效能”)是指“群體對組織和實施產(chǎn)生一定水平的成就所需行為過程的聯(lián)合能力的共同信念”。[8]可以理解為群體成員對群體能力的判斷或?qū)ν瓿杉磳⒌絹淼墓ぷ鞯娜后w能力的評價。群體效能是對操作性能力的判斷、評價或信念,但不是操作性能力本身。群體效能既不是個體屬性的總和,也不是一個群體的屬性,而是成員相互作用的動態(tài)過程中形成的一種突現(xiàn)的屬性。群體效能的這些特點對理解它在醫(yī)患群際交往中的作用有非常重要的價值。

群體效能主要通過認知過程和動力過程對群際交往發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。這兩種機制不是單獨發(fā)揮作用,而是共同發(fā)揮作用的。

1.認知調(diào)節(jié)機制

群體效能在群體成員中表現(xiàn)不同,將從以下方面影響群體的認知。一是影響著醫(yī)患群體目標的設定。群體中領導層群體效能越強,為群體設定的目標越高,期望獲得的利益越大,對目標的承諾也就越強。二是影響著醫(yī)患群體認知建構(gòu),尤其是領導層認知建構(gòu)。群體效能強的群體成員把情境看作是提供了將來實現(xiàn)任務的機會。他們更多地從積極層面想象未來,想象成功的場景,這樣為群際交往行為操作提供了積極的指導。如果群體成員總是對本群體持否定的態(tài)度,想象失敗的場景,只能為群際交往增加認知上的障礙。三是影響醫(yī)患群體決策策略的形成。[9]如果醫(yī)患群體成員自我效能感都很強,其群體行為就一定高效嗎?不一定。因為群體成員自定的目標不一定成為群體目標。當群體目標一致時,群體效能強的成員容易尋找到比較恰當?shù)膯栴}解決策略,從而在醫(yī)患群際交往中發(fā)揮積極效用。當然這種強度不是最高的而是中等強度,這樣的強度可以避免群體對周圍潛在威脅的忽視,從而發(fā)揮應有的功用。

當然,也有人對認知機制提出了獨到的見解。Cohenchen等人(2018)發(fā)現(xiàn),群際交往中的群體行動研究設計通常為高期望水平的情境。[10]只有在期望值很高的情況下,群體效能信念才會激勵群體行動。從他們的研究可知,群體效能要通過認知機制發(fā)揮作用,需要重新考慮醫(yī)患群體成員的期望水平。只有群體效能和高期望密切結(jié)合,才能為目標導向的行動提供有利的支撐力量。

2.動力調(diào)節(jié)機制

自我效能對行為起著動力性作用,群體效能同樣如此。當對群際交往的自我效能信念能夠上升到群體水平上并具有可操作性,而且成為群體能有效實施的信念時,群體效能的動力就被激發(fā)出來,對醫(yī)患群際交往行為產(chǎn)生推動力。群體效能能夠影響成員選擇群際交往目標、期望付出的努力程度,以及預期在面臨困難時將堅持多長時間。[11]相信本群體能夠戰(zhàn)勝目前的困難,擁有強烈信念的成員會付出更多的努力來應對挑戰(zhàn),在行動中鄙視那些一旦遇到阻礙就過早放棄嘗試的成員。

群體效能越強,成員越愿意參與群體行動。研究表明,成員根據(jù)自身收益最大化而參與群體行動。如果醫(yī)患群際關系互動中能夠給成員帶來預期的收益,或者能夠?qū)崿F(xiàn)自身的目標,對群體或自身的收益遠遠超越弊端時,個體將盡可能地參與到群體行動中去。

3.群體情感調(diào)節(jié)機制

群體情感既可以作為單一變量影響群體行動,也可以與其他變量相結(jié)合發(fā)揮作用。在群體效能的影響機制中,群體情感可能成為中介變量,促使成員對本群體與外群體進行對比,從各個層面進行向上或向上比較,激活相應的情感反應,重新對環(huán)境進行認知評估,從而引發(fā)相關的醫(yī)患群體行為。Van Zomeren等人(2011)也發(fā)現(xiàn),在群體行為發(fā)展過程中,當群體認同與弱勢群體成員相關緊密時,對群體劣勢的憤怒情緒,將增加群體的行為傾向性。[12]而當群體認同相關不太密切,以群體情感為中心的應對過程不大可能發(fā)生時,群體效能能夠預測弱勢群體成員的群體行動傾向。

當我們從情感調(diào)節(jié)視角來理解時,發(fā)現(xiàn)程序公平和情感社會支持影響了群體的憤怒路徑,體現(xiàn)在基于情緒的應對上。而工具社會支持影響了群體效能路徑,體現(xiàn)在基于問題的應對上。這樣構(gòu)成了兩種不同的群體行動傾向路徑。[13]當越來越多的群體成員在情感上迸發(fā)出“要用行動來說話”時,群體行動傾向會變得更強。同樣的雙路徑效應也出現(xiàn)在Shi等人(2015)的研究中。[14]他們發(fā)現(xiàn),群體的憤怒和感知到的群體效能獨立地預測了群體行動的意圖,如表達對食堂環(huán)境不衛(wèi)生的抗議。群體的憤怒預測了低成本群體行動意圖,憤怒和群體效能預測了高成本群體行動意圖。

群體效能將通過改變環(huán)境喚起情緒的方式來維持轉(zhuǎn)化環(huán)境的行動。在這一過程中,群體情感中共同的目標成為群體成員分類或者范疇化的重要參考來源,較弱的群體效能使消極認知評價上升,由此導致的消極情感體驗將激勵群體采取更多的調(diào)控行為。Marques等人(2001)也發(fā)現(xiàn),當群體內(nèi)優(yōu)勢存在不確定性時,受試者對群體偏差的貶低更大。[15]對群體行為偏差的調(diào)控取決于醫(yī)患群體規(guī)范或價值觀在社會背景下的驗證或破壞程度。

總之,群體效能是醫(yī)患群際關系提升過程中群體行動的重要影響因素。群體成員在比較一致的群體效能推動下,形成一致的群體任務目標,能夠有效利用現(xiàn)有資源,付出相應的努力執(zhí)行群體任務。當遇到醫(yī)患群際交往障礙時,相信能夠通過努力和意志力解決困難、化解矛盾,達到新的信任水平。

二、互動效能在醫(yī)患群際交往中的作用機制

在經(jīng)濟和網(wǎng)絡全球化的今天,相互作用、相互依賴和相互協(xié)作成為一種常態(tài)?；有苷窃谶@一相互作用中發(fā)揮作用的。

1.互動效能的屬性及其特征

已有研究發(fā)現(xiàn),既存在與情境任務關系不大的一般自我效能,也存在隨情境任務而改變的特殊自我效能?；有苁窃谌弘H互動情境下的自我效能,屬于特殊自我效能或者領域相關自我效能感研究范疇。人們通常更多地關注接觸自我效能(contact self-efficacy)。自Crisp和Turner(2009)以充分的論據(jù)呈現(xiàn)想象性接觸理論以來,人們已經(jīng)知道想象接觸技術是改善醫(yī)患群際關系的一種既簡單又有效的方法。[16]想象性接觸鼓勵人們在心理上模擬積極的群體間互動,從而改善對外群體的態(tài)度,減少群際交往的焦慮,并將感知到的積極特質(zhì)歸因于外群體。這一領域相關自我效能與績效的相關更顯著,其針對性也更強,能更好地解釋和預測行為。

Stathi等人(2011)的實驗發(fā)現(xiàn),想象接觸技術以及對該技術的具體改進,都是以概括化的接觸自我效能的形式實現(xiàn)的。[17]當醫(yī)患群體成員想象與外群體成員正面接觸,隨后對接下來與同一群體的互動感到更加自信。當想象中的外群體特征非常明顯,或者當想象中的互動特征非常典型時,想象接觸技術在實現(xiàn)概括化方面是最有效。想象接觸技術使人們相信,它是提升互動效能、改善群際關系的一種靈活而有效的工具。

2.群際接觸中互動效能作用的發(fā)揮

除了想象接觸技術外,還有替代接觸,即觀察群際交往成功的接觸案例,也能提升醫(yī)患群際互動效能。通過替代接觸,用來改善對外群體的態(tài)度,增加群體成員參與群際直接互動的意愿。[18]研究表明,替代接觸和外群體態(tài)度以及直接接觸意愿之間的關系建立,是以自我效能預期和感知到群體間不確定性為中介的。

從群體互動效能的實證研究來看,大量研究發(fā)現(xiàn)了互動績效的關聯(lián)因素。Gully等人(2002)對67項實驗的元分析表明,群體層面的群體效能和影響力與績效呈正相關(ρ分別為0.41和0.37)。[19]群體層面的效應量(ρ=0.39)要比個體層面的效應量(ρ=0.20)要大。基于任務的互依性顯著地調(diào)節(jié)著群體效能和工作績效之間的關系,群體效能和工作績效之間的關系在互依性高時比在低時更為密切。Stajkovic等人(2009)對96項研究(n=31019)的元分析表明,群體效能與工作績效相關顯著(r=0.35),群體影響力與工作績效相關為0.29,而與群體效能相關達到0.65。[20]根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型,群體效能在群體影響力與工作績效之間起完全中介作用。還有縱向研究發(fā)現(xiàn),群際接觸與人格特征之間存在雙向關系,宜人性和開放性是群體互動接觸質(zhì)量的縱向預測因子。[21]這是一項以來自意大利本土和外來移民學生群體為研究對象的縱向研究,不一定能夠適合于其他群體,研究結(jié)論僅供參考,但也強調(diào)了將群際接觸與人格變量的關系。從理論機制上來看,互動效能作用。

首先,表現(xiàn)在對內(nèi)外群體規(guī)范的認知方面。要提升醫(yī)患互動的效果,需要明確群體成員對本群體和外群體行為規(guī)范的熟悉程度。群體成員積極地對本群體和外群體的規(guī)范進行了解,并認識到本群體對外群有積極的規(guī)范,將會促進本群成員形成積極的對外群體的態(tài)度?；有茏饔玫拇笮】赡苓€取決于規(guī)范的熟知程度以及與本群體互動的外群體成員的的代表性程度。當一個外群體成員代表性程度高時,其行為或者態(tài)度會被認為是外群體規(guī)范的投射。代表性程度越高,所具備的特征越典型,群體成員才會把在互動中對一名外群體成員的積極態(tài)度推廣到其他外群體成員身上。[22]

其次,群際焦慮的降低。醫(yī)患群體成員存在的群際焦慮表現(xiàn)在在與外群體成員交流時,會感到莫名的緊張、不舒服,不愿意繼續(xù)溝通。這樣看來,群際焦慮對醫(yī)患群際關系具有一定程度的負面影響。互動效能通過降低群際焦慮來促進群體互動。研究已經(jīng)證實,包括想象接觸在內(nèi)的間接互動能夠有效減少群際間焦慮。另外,有關與外群體關系密切的相關資料信息在降低焦慮方面起著積極作用。[23]在醫(yī)患群際互動過程中,通過替代經(jīng)驗即本群體和外群體交往成功的榜樣,來減少群際焦慮。群體成員掌握替代經(jīng)驗后,一要減少對外群體規(guī)范的偏見,二要可能模仿其他成員在群際互動中如何行動,從而促使降低群際焦慮。

第三,外群體自我的形成。在醫(yī)患群際互動過程中,群體成員收獲了與外群體成員的友誼,他的自我認知中既包含了本群體規(guī)范,也包含了外群體規(guī)范,他會感知到自我與內(nèi)外群體上的某種重疊。在Dys-Steenbergen等人(2016)看來,這種重疊就可理解為對待外群體就像對待自我一樣。[24]對于外群體取得的成功、面臨的問題,都會用積極的態(tài)度來對待。互動效能通過外群體自我的形成,共情外群體產(chǎn)生的問題,從而對醫(yī)患群際關系的改善發(fā)揮積極的作用。

Davies等人(2011)的元分析也表明,群際互動中形成的跨群體友誼是特別強大的群體間聯(lián)系形式。[25]在互動過程中,與外群體朋友相處的時間和自我表露對態(tài)度的影響要比其他因素大得多,這表明當醫(yī)患群際友誼涉及行為參與時,態(tài)度最有可能得到改善。

在外群體自我理論的基礎上,前述Dys-Steenbergen等人(2016)的自我擴展模型對解釋互動效能作用機制提供了可能。[26]自我擴展模型認為,群體成員在群際關系中不會將外群體視為恐懼、沖突的目標,而是將與外群體交往看作是可能促進自我成長的機會。研究表明,激發(fā)高自我擴展動機,可以促進更高質(zhì)量的群際互動,產(chǎn)生更緊密的人際關系和更強的自我效能感。人們還發(fā)現(xiàn),高自我擴展預期和動機促進了對外群體的興趣,重視對群際互動的價值,并產(chǎn)生質(zhì)量越來越高的群際互動。

三、認知閉合需求在醫(yī)患群際交往中的作用機制

認知閉合需求(need for cognitive closure)是指個體在面對模糊情境時傾向于尋求確定答案、避免模糊或不確定狀態(tài)的愿望和動機。[27]過去的幾十年里,認知閉合需求研究涉及到廣泛的人際和群際心理現(xiàn)象,如人際內(nèi)(理念或宗教信仰)、人際間(從眾和拒絕偏差)、群體內(nèi)(群體中心主義)、群體間(外群體詆毀)等。認知閉合需求對大量群際心理變量有影響,如本群體偏好、偏見等。[28]在“以群體為中心的”范式中,群體中心主義強調(diào),基于群體成員的特征或者情境的要求,高認知閉合需求將促進相關行為的出現(xiàn),如觀點趨同的壓力、對專制型領導的支持、對本群體的偏愛和對群體規(guī)范的固守、對越軌者的排斥和保守主義等。高認知閉合需求個體偏好通過專制型領導、排斥意見相左者、厭惡成員關系的多樣性來保持規(guī)范的穩(wěn)定性。

1.兩種機制并行——攫取和固化

在情境模糊的條件下,群體成員將通過“攫取”和“固化”兩種機制發(fā)揮認知閉合的作用。[29]當醫(yī)患群體成員快速地進行信息搜索,對首先突破閾限的信息進行注意,然后快速地形成對外群體的初步判斷或假設時,“攫取”機制開始發(fā)揮效用,此時強調(diào)急迫性和速度。認知閉合需求將促進醫(yī)患群體成員對先行搜集到的信息賦予較多權(quán)重,可能將易于得到內(nèi)容暫定為關注的目標,而正是這一目標成為外群體偏見的來源。

當醫(yī)患群體成員形成初步的假設后,對所獲得的信息進行質(zhì)和量的改編,并將堅定地擁護已有假設,“固化”機制開始發(fā)揮效用,此時強調(diào)持續(xù)性和固守,然后形成最終結(jié)論?！肮袒睓C制反映在醫(yī)患群體成員達成閉合的程度上。當群體成員能夠有效地運用有關外群體的認知圖式時,刻板印象就形成了。心理資源、積極情緒、對無權(quán)力地位的感知等因素均會影響群體成員的達成閉合能力及其程度。美國學者Brandt等人(2010)發(fā)現(xiàn),某種信仰將為外群體偏見提供某種固守性和封閉性,排斥外群體的努力是為了維護認識上的確定性。[30]Kossowska等人(2015)發(fā)現(xiàn),較低的達成閉合能力可以減少對外群體的刻板印象。[31]

2.認知線索限制機制

醫(yī)患群際間行為往往要依賴于觀念線索和群體標準。認知閉合需求作為認知性動機,通過認知線索限制對心理變量產(chǎn)生影響。Kruglanski 等人(2002)發(fā)現(xiàn),當群體成員僅僅獲得外群體成員與自己相似或共同的特點線索時,認知閉合需求水平越高,成員對外群體的態(tài)度越積極。[32]Guan 等人(2009)以112名中國大陸學生為被試,也發(fā)現(xiàn)那些支持香港價值觀念的大陸中國人對香港中國人持更加積極的態(tài)度,特別是高認知閉合需求者。[33]

事實上,醫(yī)患群體成員認知閉合需求水平越高,越容易以“非此即彼”或者“非白即黑”的方式來看待醫(yī)患群際關系。觀念線索限制為“二選一”時,就會通過窄化的認知影響思維風格。因而當面臨群際間復雜情境時,高認知閉合需求水平往往伴隨著群體成員理解能力的下降。[34]觀念線索限制容易出現(xiàn)在群體意志或者群體思維過程中。當認知閉合需求提高的情況下,群體思維將會表現(xiàn)出更多的事先假定的特征,這也是群體成員所期望看到的特征。研究也發(fā)現(xiàn),與群際關系決策任務相關的焦慮會觸發(fā)群體中減少焦慮的隱性動機,這些動機是通過激活共同的防御機制來實施的,從而導致決策出現(xiàn)失誤。[35]

認知線索限制也反映在文化標準方面。文化標準是認知閉合的提供者,高認知閉合需求的群體成員在面臨社會判斷時,將更傾向于與主流標準看齊。香港學者Chao等人(2010)發(fā)現(xiàn),群體內(nèi)高認同的高認知閉合需求成員在自己的祖國處理事務時將更依賴本土文化標準,而在異國他鄉(xiāng)時則更依賴主流文化標準。[36]

認知線索限制還反映在規(guī)避沖突中。一般認為,如果醫(yī)患群際關系和諧受到高度重視,人們會傾向于避免沖突。但這一結(jié)論并未考慮到認知閉合需求的水平等因素。因為窄化的認知觀念和簡化的認知促進了群際間沖突中相關的強迫性行為傾向。[37]Zhang等人(2017)還發(fā)現(xiàn),沖突規(guī)避受到認知閉合需求和預防損失動機的共同影響,這一影響是通過對沖突后果的消極預期因子來調(diào)解的。[38]研究結(jié)果表明,有相對較高閉合需求和預防損失動機的群體成員因為高度的消極預期而呈現(xiàn)出較強的沖突規(guī)避趨勢。

四、提升醫(yī)患群際關系的研究展望

社會治理需要考察醫(yī)患群際交往的方方面面,從2020年開始的疫情治理可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)患群際交往心理的極端重要性。我們需要深入考察那些與治理主體相關的群體心理因素,尤其是群體效能、認知閉合需求等因素。群體效能推動著醫(yī)患群體成員向著一致的目標前進,并能夠充分利用現(xiàn)有資源,完成相應的群體任務。通過想象接觸技術,提升了互動效能、改進醫(yī)患群際關系。群際互動促使醫(yī)患群體成員明確了本群體規(guī)范,降低交際焦慮,同時了形成了外群體自我。醫(yī)患群際關系中還要考察認知閉合需求,群體成員通過固守自己的觀念、急于下結(jié)論來減少不確定性焦慮,要防止群體成員以“非白即黑”的方式看待群際關系,就要降低認知閉合需求水平。

根據(jù)對前人研究的評述,未來提升醫(yī)患群際關系的研究需要從理論和應用兩個方面展開。一是從群際交往自我效能出發(fā)探討影響醫(yī)患群際交往的因素。社交自我效能是指群體成員對自己交往能力的判斷和信念。從接觸外群體成員開始,社交自我效能就左右著交際策略的選擇,監(jiān)控著交際行為的發(fā)生和發(fā)展,進而與其他因素一起影響著與外群體成員交往的質(zhì)量。在醫(yī)患群際關系研究中,可更多地以社交自我效能為變量,探討它與其他因素對醫(yī)患群際交往的影響機制。二是辯證地以群際接觸理論指導探討互動對醫(yī)患群際交往的影響。高質(zhì)量的接觸能夠預測更加積極的群際態(tài)度、信任。雖然接觸理論受到這樣那樣的質(zhì)疑,只要我們辯證地看待群際接觸理論,并以此為指引探討具體互動案例,必將引導我們發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)患群際關系的重要心理變量,從而對提升醫(yī)患群際關系發(fā)揮實質(zhì)性作用。三是從利益相關的心理因素探索醫(yī)患群際交往的作用機制。醫(yī)患群際交往必然要考慮利益,這一利益既可能是物質(zhì)層面的,也可能是非物質(zhì)層面的,尤其要考察心理因素,例如相對剝奪感這一心理變量。處理好醫(yī)患關系利益相關者的社會比較策略,將會很好地解決相對剝奪感帶來的不公平問題。

總之,探討影響醫(yī)患群際關系的因素還需要充分考察利益相關的心理變量。正如林穎等人(2019)[39]指出的那樣,要建立社會心態(tài)的識別、分析和吸納機制,拓展社會心理服務體系建設模式,同時要協(xié)同發(fā)揮各類主體的積極功能,建成風險共擔的醫(yī)患關系共同體。[40]只有這樣才能達到社會治理的目標。