桑舒柳 姜靖潔 龔亞斌 （上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科 上海 200437）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌發(fā)病率和死亡率穩(wěn)定下降［1］，但是非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）5 年生存率僅約為25%，部分符合條件的患者在接受免疫治療或靶向治療后生存時(shí)間獲得延長(zhǎng)［2］。表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs）在敏感突變NSCLC 治療中效果顯著。然而，幾乎所有的患者在接受EGFR-TKIs 治療后12 個(gè)月內(nèi)都會(huì)產(chǎn)生不同程度的耐藥［3］。由于耐藥的普遍性，延緩EGFR-TKIs 耐藥并延長(zhǎng)生存時(shí)間是研究的熱點(diǎn)之一。中醫(yī)藥能通過多靶點(diǎn)多通路多途徑延緩NSCLC 耐藥，對(duì)NSCLC 耐藥的研究具有極大的潛力。本文將從EGFR-TKIs 耐藥機(jī)制及近5 年中醫(yī)藥聯(lián)合EGFR-TKIs 治療NSCLC 的基礎(chǔ)和臨床研究，并以吉非替尼和奧希替尼為例進(jìn)行概述，為臨床治療NSCLC 提供參考。

1 NSCLC 的EGFR-TKIs 靶向治療及耐藥機(jī)制

EGFR-TKIs 能選擇性結(jié)合EGFR 細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶域的ATP 結(jié)合位點(diǎn)，通過AKT﹑MAPK 的途徑，阻斷EGFR 分子內(nèi)酪氨酸自身磷化及活化，抑制RAS/RAF/MAPK﹑PI3K-Akt 等下游信號(hào)通路，從而使腫瘤細(xì)胞凋亡［4］。第一代EGFR-TKIs 以吉非替尼﹑厄洛替尼等為代表，與酪氨酸激酶功能域競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合以抑制其磷酸化。第二代EGFR-TKIs，如阿法替尼﹑達(dá)克替尼等，是不可逆的酪氨酸抑制劑，能更好地改善患者的生存質(zhì)量。此外，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，阿法替尼和達(dá)克替尼還對(duì)L861Q，G719X和S768I 等非常規(guī)突變有效［5］。前兩代藥物使用后，出現(xiàn)了以T790M 突變機(jī)制為主的耐藥現(xiàn)象，于是以?shī)W希替尼和羅西替尼為代表的第三代EGFRTKIs 應(yīng)運(yùn)而生。第三代EGFR-TKIs 可與酪氨酸激酶功能域不可逆地競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，抑制其磷酸化，與二代藥物相比，三代藥物在對(duì)EGFR 突變和T790M突變敏感的同時(shí)可保留野生型EGFR 酪氨酸激酶。雖然第三代EGFR-TKIs 的中位客觀緩解率達(dá)到了71%，中位無進(jìn)展生存期達(dá)到10.1 個(gè)月，但其耐藥仍無法避免［6］。如20 號(hào)外顯子上的C797S 突變，這是一種具有交叉抗性的突變，因?yàn)樗藠W希替尼與EGFR 的共價(jià)鍵。而在羅西替尼的治療方案中，觀察到E709K﹑L692V﹑C797S 和L798I的等位基因頻率增加。其中L798I 突變，可能影響羅西替尼與EGFR 的C797 殘基共價(jià)鍵的形成，而E709K 或L692V 突變的耐藥機(jī)制尚不明確［7-8］。此外，第四代EGFR-TKIs 的研究也已經(jīng)開展［9-10］。有學(xué)者將EGFR-TKIs 的耐藥機(jī)制分為原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥［11］。原發(fā)性耐藥的機(jī)制尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，包括KARS 基因突變﹑BIM 缺失多態(tài)性和EGFR 20 外顯子插入突變等［12-14］。繼發(fā)性耐藥除上文所述T790M 突變，C797S 突變和L798I 突變，小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化等還有旁路信號(hào)通路的激活，如MET 擴(kuò)增﹑HER2 基因擴(kuò)增﹑PIK3CA 突變﹑KRAS 突變等［15-17］。

2 中醫(yī)藥治療靶向藥物耐藥的研究進(jìn)展

研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥聯(lián)合化療在NSCLC 治療中具有減毒增效的作用［18-21］。許多研究表明中醫(yī)藥聯(lián)合EGFR-TKIs 治療晚期NSCLC 能延緩或逆轉(zhuǎn)耐藥。此外，中藥可以多途徑﹑多靶點(diǎn)治療疾病，這可能是其發(fā)揮作用的關(guān)鍵。本文將從臨床和實(shí)驗(yàn)機(jī)制方面對(duì)延緩或逆轉(zhuǎn)NSCLC 耐藥的中藥活性單體及復(fù)方進(jìn)行整理。

2.1 中醫(yī)證候辨析

肺癌屬于中醫(yī)學(xué)“息賁”“肺積”“勞咳”等范疇，其病位在肺?！夺t(yī)宗必讀》言“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之”，靶向藥物為中醫(yī)所言“藥毒”，具有溫?zé)嶂裕珊膫梭w氣陰，長(zhǎng)期應(yīng)用可在一定程度上引起中醫(yī)證型改變。張志怡［22］發(fā)現(xiàn)接受TKI 治療后，中醫(yī)證候分布以氣虛（16.7%）﹑陰虛（16.7%）﹑痰濕（12.0%）為主要構(gòu)成。李丹博等［23］發(fā)現(xiàn)經(jīng)靶向治療后的63 例原發(fā)性肺癌患者肺氣陰兩虛證增多（39.68%）。根據(jù)EGFR-TKIs 治療后患者的證型分布情況，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)陰益氣是耐藥后患者的主要調(diào)理手段。

2.2 中醫(yī)臨床辨證論治

延緩耐藥時(shí)間是中醫(yī)藥的主要優(yōu)勢(shì)。生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的1 項(xiàng)Meta 分析顯示，中醫(yī)藥聯(lián)合EGFR-TKIs 治療的總有效率﹑生活質(zhì)量改良率﹑1 年生存率等療效指標(biāo)均明顯優(yōu)于單用EGFRTKIs 治療［24］。同時(shí)，在153 例EGFR 突變的晚期NSCLC 患者的研究中，中藥聯(lián)合EGFR-TKIs 能延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期，增強(qiáng)治療效果［25］。高瑞珂［26］對(duì)于中醫(yī)藥治療晚期NSCLC 的90 例患者進(jìn)行回顧性研究和統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥延緩EGFR-TKIs耐藥的核心治則主要是補(bǔ)肺健脾﹑化痰散結(jié)，佐以清熱解毒。江冠銘等［27］將晚期 NSCLC 耐藥患者60 例分為單藥組（奧希替尼）和聯(lián)合組（人參皂苷Rg 聯(lián)合奧希替尼），發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組的PFS 為16 個(gè)月，高于單藥組。王瑩［28］發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組（益氣固表丸聯(lián)合靶向藥物）與單用靶向藥物相比，其PFS 更長(zhǎng)。孫建立等［29］通過1 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)陰解毒顆粒聯(lián)合EGFR-TKIs 治療敏感突變的肺癌患者，其PFS 均優(yōu)于單純EGFR-TKIs 靶向治療，延長(zhǎng)約2.2 個(gè)月。研究說明中醫(yī)藥在臨床治療上對(duì)延長(zhǎng)靶向藥的耐藥時(shí)間具有極大的潛力。

除了延緩耐藥之外，中醫(yī)藥還能緩解EGFRTKIs 產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并增強(qiáng)治療作用。EGFRTKIs 常見的不良反應(yīng)有腹瀉﹑皮疹等。1 項(xiàng)觀察性研究對(duì)146 例前3 個(gè)月內(nèi)接受EGFR-TKIs 治療的非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其中93.2%的患者出現(xiàn)皮膚毒性反應(yīng)［30］。彭姝蕾等［31］將80 例EGFR-TKIs 耐藥的晚期NSCLC 患者分為對(duì)照組（GP 化療）和聯(lián)合組（GP+扶正消瘤方），結(jié)果聯(lián)合組客觀緩解率為26%，臨床獲益率為36%，均優(yōu)于對(duì)照組，且消化道反應(yīng)﹑毒副反應(yīng)發(fā)生率均降低（P<0.05）。蘇運(yùn)［32］觀察發(fā)現(xiàn)治療組（消風(fēng)散加味口服并外洗）改善EGFR-TKIs 相關(guān)性濕熱型皮疹優(yōu)于對(duì)照組（鹽酸米諾環(huán)素膠囊口服配合紅霉素軟膏外用）。石紅［33］通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)靶向治療后引起腹瀉的患者，試驗(yàn)組予中藥腹瀉方治療，對(duì)照組予易蒙停治療，2 周后對(duì)照組與試驗(yàn)組腹瀉緩解率分別達(dá)到76.67%和81.82%。研究表明中醫(yī)藥具有減毒增效的作用。

3 中醫(yī)藥聯(lián)合吉非替尼逆轉(zhuǎn)NSCLC 耐藥的機(jī)制研究

中醫(yī)藥聯(lián)合吉非替尼能延緩或逆轉(zhuǎn)靶向耐藥，主要是通過干預(yù)使耐藥細(xì)胞變敏感，抑制腫瘤生長(zhǎng)，促凋亡，阻止腫瘤細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移的機(jī)制，對(duì)EGFR-TKIs 具有協(xié)同作用。

3.1 抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡

腫瘤是以細(xì)胞增殖異常為特點(diǎn)的疾病，細(xì)胞凋亡是指在生理或病理?xiàng)l件下由基因控制的細(xì)胞自主有序死亡，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖﹑促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡是治療NSCLC 耐藥的關(guān)鍵。

3.1.1 中藥單體 丘韶校等［34］發(fā)現(xiàn)葫蘆素B 明顯抑制PC-9/GR 細(xì)胞的增殖能力，并呈劑量依賴性，且降低 p-Jak2﹑p-STAT3 的表達(dá)，因此，推斷葫蘆素B 通過抑制STAT3 信號(hào)通路來誘導(dǎo)吉非替尼耐藥NSCLC 的凋亡。Tang 等［35］發(fā)現(xiàn)柴胡皂苷-d（SSD）聯(lián)合吉非替尼降低NSCLC 細(xì)胞增殖活力，誘導(dǎo)其細(xì)胞凋亡。此外，SSD 分別降低和提高了P-STAT3 和Bcl-2 的表達(dá)。下調(diào)STAT3后可促進(jìn)肺癌細(xì)胞對(duì)吉非替尼的敏感性。表明SSD 的抗腫瘤機(jī)制與抑制STAT3/Bcl-2 信號(hào)通路有關(guān)。Ming 等［36］發(fā)現(xiàn)海帶主要活性成分巖藻黃質(zhì)（FX）對(duì)吉非替尼耐藥表型的肺癌細(xì)胞有明顯的抑制作用，體內(nèi)移植實(shí)驗(yàn)證實(shí)FX 可抑制腫瘤生長(zhǎng)，增強(qiáng)肺癌細(xì)胞對(duì)吉非替尼的敏感性，其作用機(jī)制可能與抑制腫瘤細(xì)胞增殖和激活細(xì)胞凋亡有關(guān)。此外，有研究表明miR345 和miR498 在吉非替尼耐藥的NSCLC 細(xì)胞中表達(dá)顯著降低，白藜蘆醇衍生物反式-3,5,4-三甲氧基二苯乙烯（TMS）聯(lián)合吉非替尼能通過上調(diào)miR-345/498 提高NSCLC 細(xì)胞對(duì)吉非替尼的敏感性，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，miR345和miR498 通過細(xì)胞周期阻滯抑制增殖，并通過直接靶向調(diào)控MAPK/c-Fos 和AKT/Bcl-2 信號(hào)通路，提示TMS 可能通過上調(diào)miR-345/498 而抑制MAPK/Akt/Bcl-2 通路，從而降低非小細(xì)胞肺癌對(duì)吉非替尼的耐藥性［37］。

3.1.2 中藥復(fù)方 高欣［38］通過體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)康萊特注射液聯(lián)合吉非替尼可明顯抑制人肺腺癌H1299細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)其凋亡，Western Blot 結(jié)果顯示聯(lián)合組Bcl-2 蛋白降低，Bax 蛋白上升，提示其作用機(jī)制可能與上調(diào)Bax 的蛋白表達(dá)水平，下調(diào)Bcl-2的蛋白水平有關(guān)。Pan 等［39］通過體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)參芪扶正注射液（SFI）通過下調(diào)MAPK/SREBP1 通路對(duì)吉非替尼耐藥細(xì)胞具有協(xié)同的抗增殖和促凋亡作用。Chen 等［40］發(fā)現(xiàn)養(yǎng)陰解毒湯聯(lián)合吉非替尼組細(xì)胞凋亡率增加，且PI3K/Akt 下調(diào)。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組抑制了腫瘤生長(zhǎng)，TUNEL 染色陽性率高于吉非替尼單藥組，同時(shí)PI3K/Akt 下調(diào)，表明養(yǎng)陰解毒湯可能通過下調(diào)PI3K/Akt 信號(hào)通路逆轉(zhuǎn)吉非替尼耐藥。

3.2 降低侵襲轉(zhuǎn)移能力

侵襲轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的重要因素，降低腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移能力是治療NSCLC耐藥的重要部分。

3.2.1 中藥單體 陳琦等［41］通過體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)欖香烯及肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）聯(lián)合吉非替尼顯著抑制PC9 細(xì)胞的侵襲能力，Western Blot 結(jié)果顯示聯(lián)合組顯著抑制p-Met 和p-AKT 的蛋白表達(dá)，表明欖香烯逆轉(zhuǎn)吉非替尼耐藥可能是通過抑制HGF 活化和影響c-MET 下游信號(hào)通路來實(shí)現(xiàn)的。詹建偉等［42］通過體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)姜黃素聯(lián)合吉非替尼可抑制HGF 誘導(dǎo)c-Met/AKT/mTOR 通路活化并逆轉(zhuǎn)PC9 細(xì)胞的遷移和上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化。黃芪多糖可促進(jìn)吉非替尼耐藥細(xì)胞的凋亡，降低其增殖和遷移能力。此外，黃芪多糖可增加E-cadherin的表達(dá)，降低N-cadherin 和vientin 的表達(dá)，提示其逆轉(zhuǎn)耐藥機(jī)制可能與抑制PD-L1/SREBP-1/EMT信號(hào)通路有關(guān)［43］。

3.2.2 中藥復(fù)方 蔣立峰等［44］研究發(fā)現(xiàn)清肺化瘀解毒方聯(lián)合吉非替尼降低耐藥細(xì)胞株A549/GR 的增殖能力，Western Blot 結(jié)果發(fā)現(xiàn)PI3K﹑AKT 蛋白表達(dá)量降低，qRT PCR 顯示PI3K﹑AKT 的mRNA 相對(duì)表達(dá)量顯著下降。表明清肺化瘀解毒方可能通過調(diào)控PI3K/AKT 信號(hào)通路逆轉(zhuǎn)吉非替尼獲得性耐藥。研究結(jié)果表明許多中藥單體能抑制癌細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)其凋亡，證明了單藥作為抗癌藥物的潛力。相比之下，中藥復(fù)方的研究較少，而且存在一些局限性，如大多機(jī)制研究?jī)H體現(xiàn)了蛋白表達(dá)的水平，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究比較少，有待進(jìn)一步研究。

4 中醫(yī)藥聯(lián)合奧希替尼治療NSCLC 耐藥的機(jī)制研究

中醫(yī)藥聯(lián)合奧希替尼延緩或逆轉(zhuǎn)靶向耐藥的研究較少，主要機(jī)制是抑制腫瘤生長(zhǎng)﹑促凋亡﹑抑制癌細(xì)胞的干性。

Hu 等［45］發(fā)現(xiàn)紫草素聯(lián)合AZD9291 可以增強(qiáng)wtEGFR NSCLC 細(xì)胞凋亡，而紫草素作為ROS誘導(dǎo)劑，ROS 抑制劑NAC 或GSH 可逆轉(zhuǎn)紫草素聯(lián)合AZD9291 誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，說明紫草素聯(lián)合AZD9291 的抗腫瘤活性與ROS 有關(guān)。Western-Blot發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組上調(diào)了ATF-4 和p-eif2α（ER -51）的表達(dá)，提示紫草素可能通過ROS 介導(dǎo)的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激提高奧希替尼對(duì)wtEGFR NSCLC 細(xì)胞的敏感性。Zang 等［46］發(fā)現(xiàn)厚樸酚（HNK）聯(lián)合奧希替尼使奧希替尼耐藥細(xì)胞系增殖抑制率和細(xì)胞凋亡率明顯升高，將Mcl-1 過表達(dá)后奧希替尼耐藥細(xì)胞免受HNK 和奧西替尼聯(lián)合治療誘導(dǎo)的凋亡，而且聯(lián)合用藥對(duì)奧希替尼耐藥異種移植瘤（包括具有19del，T790M 和C797S 三重突變的裸鼠）生長(zhǎng)抑制更明顯。說明厚樸酚能通過促進(jìn)其降解而增強(qiáng)的Mcl-1 還原而增強(qiáng)耐藥細(xì)胞系對(duì)奧希替尼的敏感性。Tang 等［47］發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rg3 降低H1975/OR 細(xì)胞的干度，明顯表現(xiàn)為降低了球形形成能力﹑干度標(biāo)記物的表達(dá)和ALDH1 活性。RNA測(cè)序數(shù)據(jù)顯示，Hippo 通路位于激活通路的頂部，人參皂苷Rg3 處理Hippo 通路激活成分MST1/2 和LATS1/2 的表達(dá)增加，由此可見人參皂苷Rg3 可能通過Hippo 通路抑制非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞的干性而逆轉(zhuǎn)對(duì)奧希替尼的耐藥。Hu 等［48］發(fā)現(xiàn)金絲桃苷抑制了T790M 陽性NSCLC 細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，上調(diào)了FoxO1 的表達(dá)，下調(diào)lncRNA 結(jié)腸癌相關(guān)轉(zhuǎn)錄本1（CCAT1）的水平。同時(shí)金絲桃苷抑制了T790M 陽性NSCLC 移植瘤的生長(zhǎng)。提示金絲桃苷可能是通過CCAT1 上調(diào)FoxO1 后在T790M 突變的非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞中顯示出抗癌活性。Cao 等［49］發(fā)現(xiàn)蟾蜍靈聯(lián)合奧希替尼有效地恢復(fù)了奧希替尼耐藥肺腺癌細(xì)胞株P(guān)C9/OR 和HCC827/OR 的藥物敏感性，將PC9/OR 細(xì)胞過表達(dá)MCL-1 后消除了蟾毒靈誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，Ku70 過表達(dá)后顯著抑制蟾毒靈誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡和MCL-1 表達(dá)，表明奧希替尼和蟾蜍靈聯(lián)合可能是通過抑制Ku70 介導(dǎo)的MCL-1 過表達(dá)消除對(duì)奧希替尼的耐藥性。

近年來，中醫(yī)藥復(fù)方聯(lián)合奧希替尼治療NSCLC獲得性耐藥的研究較為少見，但是中藥復(fù)方多靶點(diǎn)﹑多層次的藥效特點(diǎn)仍具有極大的治療潛力，值得進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)

肺癌仍是全球癌癥死亡的主要原因，EGFRTKIs 的引入顯著改善了EGFR 突變的晚期NSCLC患者的預(yù)后。EGFR-TKIs 獲得性耐藥難以避免且其機(jī)制復(fù)雜，目前治療EGFR-TKIs 獲得性耐藥的方法不多。中藥具有多途徑﹑多層次﹑多靶點(diǎn)﹑不易耐藥等特點(diǎn)，能調(diào)控多個(gè)下游通路達(dá)到抗腫瘤的目的。此外，中藥在改善EGFR-TKIs 的不良反應(yīng)，延緩甚至逆轉(zhuǎn)EGFR-TKIs 耐藥方面具有獨(dú)特作用。雖然目前較多臨床研究證實(shí)中藥協(xié)同EGFRTKIs 抗NSCLC 耐藥有顯著作用，但仍缺乏臨床前瞻性﹑多中心﹑大樣本的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，說服力尚不充足。中藥抗NSCLC 的耐藥機(jī)制主要集中在臨床驗(yàn)證及藥效學(xué)研究階段，不少研究探索了其作用機(jī)制及通路，但逆轉(zhuǎn)和延緩耐藥機(jī)制大多為下游靶點(diǎn)的激活，機(jī)制比較單一化，缺乏權(quán)威性的論證。筆者認(rèn)為中醫(yī)藥在抗腫瘤耐藥領(lǐng)域具有巨大潛力，深入探索中醫(yī)藥治療NSCLC 耐藥的辨證論治體系和機(jī)制，以及臨床的安全和有效性非常重要。