何雪琴 徐翠 高生 張小萍 （.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

張小萍出生于中醫(yī)世家，是首屆全國(guó)名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，江西省名中醫(yī)。張教授臨證善用芩連溫膽湯化裁治療各種疾患，筆者有幸跟隨張教授學(xué)習(xí)，見(jiàn)證了張教授運(yùn)用芩連溫膽湯的療效。

芩連溫膽湯是在溫膽湯的基礎(chǔ)上加黃芩﹑黃連而成，溫膽湯最早記載于《外臺(tái)秘要》卷十七所引的《集驗(yàn)方》，主要由半夏﹑竹茹﹑枳實(shí)﹑陳皮﹑茯苓﹑生姜﹑大棗組成，是臨床上治療痰熱內(nèi)擾的代表方劑［1］?！鞍俨《嘁蛱底魉睢保且蛱敌爸虏【哂袕V泛性，痰邪能夠隨體內(nèi)氣血津液的運(yùn)行而到達(dá)全身各處，從人體的臟腑經(jīng)絡(luò)﹑四肢筋骨，從上至下，從里達(dá)外，痰所達(dá)之處皆可致病，故清代的沈金鰲說(shuō)“其為害， 上至巔頂， 下至涌泉， 隨氣升降，周身內(nèi)外皆到， 五臟六腑俱有”［2］。張教授認(rèn)為，痰隨氣動(dòng)，流竄全身，停于臟腑，影響臟腑功能；痰邪易阻滯氣機(jī)運(yùn)行，損傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛則濕邪易生，痰和濕具有密切關(guān)系，濕聚成痰，濕邪纏綿難愈，日久易于化熱而成痰熱。痰熱之邪侵犯人體致各個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)疾病，因此，治療痰熱之邪的芩連溫膽湯在臨床上可治療與臟腑相關(guān)的疾病。

1 汗證

張教授認(rèn)為痰隨氣升，痰熱之邪阻于經(jīng)絡(luò)，耗傷陽(yáng)氣，以致陽(yáng)氣虛而不得外泄，停聚于內(nèi)；陽(yáng)氣虛餒，則能生痰， 痰成則更傷陽(yáng)氣。在痰熱蘊(yùn)蒸，逼津外泄的基礎(chǔ)上，因陽(yáng)虛不得外泄，體內(nèi)痰熱難以外泄體表，從而出現(xiàn)體內(nèi)俱是痰熱之象，但汗出卻為冷汗，熱性炎上，汗出部位僅在頭頸部。《傷寒論》236 條：“陽(yáng)明病，發(fā)熱，汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里?！保?］指出陽(yáng)明病濕熱相搏，熱性上蒸，但因濕邪纏綿使痰熱之邪不得向外宣泄，故見(jiàn)“但頭汗出，劑頸而還，余處無(wú)汗”。在治療上，張教授認(rèn)為，外在寒象不足為意，關(guān)鍵在于除去內(nèi)在濕熱，濕熱一除，津液內(nèi)守，體內(nèi)陽(yáng)氣得以外泄，則汗出自止。故張教授在臨床上多使用芩連溫膽湯加五味子，浮小麥，炒谷﹑麥芽。方中黃連﹑黃芩清熱燥濕，善治中焦?jié)駸嵊艚Y(jié)；溫膽湯清熱化痰；生姜﹑大棗培土制水，使得水濕無(wú)以留聚；炒谷芽﹑麥芽升脾氣，降胃氣，運(yùn)化全身濕熱之邪；外加五味子﹑浮小麥斂陰止汗，使得津液內(nèi)守。對(duì)于患者但頭汗出，冷汗為主，并未使用大補(bǔ)溫性之藥，而以苦寒之清熱燥濕藥為主，清除體內(nèi)濕熱，則汗出自止。

2 口腔潰瘍

痰熱阻于心脾，循經(jīng)上沖，停于口舌，以致口腔黏膜血腐肉敗而成潰瘍。張教授認(rèn)為痰熱是口腔潰瘍的主要病因。由于飲食辛辣，脾胃受損，痰火﹑濕熱內(nèi)生；或情志不暢，肝郁乘脾，脾胃虛弱，水濕不得運(yùn)化，聚濕成痰，痰郁久化熱而成痰熱之候。痰火﹑濕熱﹑郁火蘊(yùn)于心牌，火熱循經(jīng)上灼于口舌，濕熱痰火較甚，則毒壅血郁，口腔黏膜化腐而成潰瘍。治療上，清熱藥往往苦寒?dāng)∥?，易助濕，而祛濕藥又多燥，反?huì)傷陰助熱。故張教授以芩連溫膽湯為基礎(chǔ)方，加牛膝﹑升麻﹑石菖蒲﹑郁金以祛濕而不助熱，再加之張教授獨(dú)創(chuàng)兩對(duì)藥。方中溫膽湯以達(dá)清熱化痰之效；黃芩黃連既能清熱燥濕，又能清心﹑胃﹑肝膽等中上焦之火；而牛膝﹑金錢草利尿通淋，使火熱隨小便下行而出；升麻﹑石菖蒲解毒散火，以寒制熱，其屬辛溫宣散之品，使得郁熱之邪從上而解。張教授獨(dú)創(chuàng)之兩對(duì)藥，其中一對(duì)為白及配黃連，不僅清熱利濕，尚有解毒生肌﹑斂瘡愈瘍之功。另一對(duì)為浙貝母配蒲公英，浙貝母有清熱化痰﹑通絡(luò)﹑去腐生肌之能；蒲公英清熱解毒利濕，與浙貝母相伍，不僅可消炎止痛制酸，對(duì)HP 也有較好的殺滅作用。諸藥合用，共奏清熱瀉火﹑化痰斂瘡之功。另外，若胃火甚者可加牡丹皮﹑生地黃以清熱涼血；心經(jīng)熱盛加梔子﹑蓮心以瀉火清心；肝火旺者加龍膽草瀉肝火；脾胃熾熱者加防風(fēng)﹑石膏升散脾胃積熱。

3 不寐

肝郁化火，痰熱內(nèi)擾，心神不寧，以致陽(yáng)盛不得入陰，導(dǎo)致不寐?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·不寐候》中載：“痰火擾心，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣?！保?］說(shuō)明不寐常由于肝郁化火﹑痰熱內(nèi)擾﹑陽(yáng)盛不得入陰所致。張教授認(rèn)為痰熱上擾所致之不寐主要由于思慮過(guò)度，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁脾虛，脾失健運(yùn)，濕邪不運(yùn)，加之飲食失調(diào)，使得痰濕內(nèi)生，久病郁積化熱；痰熱互結(jié)，阻于中焦，導(dǎo)致脾失健運(yùn)﹑胃失和降，逆向上行，達(dá)陽(yáng)明而蒙蔽清竅，擾亂心神，不寐由生。在治療上以清熱化痰﹑清膽和胃為法，方用芩連溫膽湯合交泰丸加合歡皮，方中半夏化痰和胃，善消臟腑痰濕；配竹茹甘淡微寒，既助半夏化痰和胃，又清解膽熱；朱丹溪說(shuō)“擅長(zhǎng)治痰的人是不治痰而治氣”，故以陳皮﹑枳實(shí)理氣消痰；茯苓滲濕健脾，以杜生痰之源。因方中黃連清心瀉火以制心陽(yáng)偏亢，恐患者出現(xiàn)心腎不交而加重不寐，便加用肉桂溫補(bǔ)下元以扶腎陽(yáng)不足，水火既濟(jì)，夜寐不寧等癥便可自除。另外，加合歡皮以解郁寧心安神。諸藥合用，清膽和胃兼行，理氣化痰并重，寧心安神并兼，對(duì)治療痰熱內(nèi)擾證的失眠初期患者療效明顯。

4 胃痛

張教授認(rèn)為胃痛是以脾氣虛弱為本，氣滯血瘀﹑濕熱瘀積為標(biāo)，由于脾氣虛弱，氣血不足，胃絡(luò)失養(yǎng)，邪毒乘虛而入，使胃絡(luò)局部經(jīng)脈阻塞，氣血凝滯，不通則痛；脾虛水谷精微不運(yùn)，釀濕生痰，郁而化熱，濕熱郁結(jié)胃腸，阻滯氣機(jī)，胃氣壅滯，胃失和降，不通則痛。故張教授以芩連溫膽湯合金鈴子散加對(duì)藥治療脾胃濕熱之胃痛。方中芩連溫膽湯清熱燥濕，利膽和胃，理氣止痛；川楝子﹑延胡索理氣止痛，行氣散結(jié)，以增強(qiáng)疏暢氣機(jī)﹑理氣止痛之效；白及配黃連清熱利濕；蒲公英清熱解毒利濕，與浙貝母相伍，可消炎止痛制酸；谷芽擅健脾開(kāi)胃﹑下氣消食，麥芽則助胃氣上升，于消食和中之中具生發(fā)之氣，谷麥芽相配，一升一降，使脾胃氣機(jī)升降有度，反映了張小萍教授脾胃氣化的學(xué)術(shù)思想［5］。以上4 組藥對(duì)的配伍是張教授多年臨證經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。全方合用，除濕理氣，兼清痰熱，氣順痰消，痞開(kāi)滿除，諸癥復(fù)平。

5 便秘

張教授認(rèn)為芩連溫膽湯擅治痰熱邪氣所引起的便秘?；颊呦彩撤矢屎裎?，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，下移大腸，灼傷津液，引起便秘；飲食辛辣之品，長(zhǎng)久則損傷脾胃功能，脾失健運(yùn)，日久濕礙中焦，痰濕為陰邪，其性黏滯，易阻遏氣機(jī)，濕濁阻滯氣機(jī)，影響腸道運(yùn)行，亦可引起便秘。痰熱阻滯引起便秘，除了兼有脾虛之外，大便并非干結(jié)難以排出，多是黏滯不爽。治療上，在《證治匯補(bǔ)》中曾說(shuō)：“陽(yáng)結(jié)者清之，陰結(jié)者溫之，氣滯者疏導(dǎo)之，津少者滋潤(rùn)之?！保?］因此，張教授認(rèn)為要以清熱祛濕并重，并且張教授本著“氣化則濕化，小便利則火腑通熱自清”的治療原則，配以行氣之藥使得濕熱從小便而去。故張教授以芩連溫膽湯為基礎(chǔ)方，行清熱燥濕理氣之功。由于芩連溫膽湯主要針對(duì)痰火﹑濕熱之邪氣，其性寒，故在治療上，多加以溫和之潤(rùn)腸通便藥，如火麻仁﹑杏仁﹑玄參使大便得下。另外老年人年老體虛，陽(yáng)氣不足，腎陽(yáng)不足，陰寒內(nèi)生，大腸失于溫煦，傳運(yùn)無(wú)力，故多加肉蓯蓉以補(bǔ)腎陽(yáng)﹑潤(rùn)腸通便。

6 泄瀉

痰熱壅盛，損傷脾胃，停于腸道，導(dǎo)致脾胃虛弱，水濕不化，腸道清濁不分，傳導(dǎo)失司而成泄瀉。張教授認(rèn)為泄瀉之濕熱傷中型多為體內(nèi)釀化濕熱，內(nèi)蘊(yùn)脾胃；或外感濕熱之邪，交阻于脾胃中焦，損傷脾胃，脾氣虧虛，甚或脾陽(yáng)不足，脾氣升動(dòng)無(wú)力，導(dǎo)致脾運(yùn)化功能失職。脾運(yùn)化功能失職易內(nèi)生濕邪，內(nèi)外濕邪相合，日久不運(yùn)而成濕熱，以致小腸不能泌別清濁，清濁不分，下走大腸，大腸失其傳導(dǎo)燥化功能，而成泄瀉。治療泄瀉之濕熱傷中型，正如《溫病條辨》中所說(shuō)“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，不可偏治濕熱一方，應(yīng)兩重兼顧［7］。因此張教授在臨床上多用芩連溫膽湯加六月霜﹑白頭翁﹑神曲﹑蒼術(shù)。方中陳皮理氣健脾，茯苓健脾滲濕，神曲健脾和中止瀉，蒼術(shù)燥濕健脾，黃連清火燥濕，善治中焦?jié)窕鹩艚Y(jié)，除脾胃大腸濕熱；黃芩﹑半夏﹑枳實(shí)﹑厚樸﹑竹茹清熱理氣燥濕兼顧；白頭翁清熱止瀉；六月霜清熱除濕﹑運(yùn)脾開(kāi)胃；甘草調(diào)和諸藥。全方合用，除濕理氣，清熱化痰，氣順痰消，濕去熱除。在治療黏液便的過(guò)程中張教授常于方藥中加六月霜并配合白頭翁組成藥對(duì)，以實(shí)大便而止瀉。

芩連溫膽湯自古以來(lái)便是各位醫(yī)家治療痰熱之良藥。張教授認(rèn)為痰邪在致病過(guò)程中，由于痰邪能夠跟隨氣血津液流注全身，痰隨氣流，人身之氣，以升降出入的形式到達(dá)全身，當(dāng)痰形成以后，必隨氣運(yùn)行而達(dá)于各部，從而致病。正如馮兆張指出：“痰之為物， 隨氣升降，無(wú)處不到， 或在臟腑，或在經(jīng)絡(luò)，所以為病之多也。”［8］痰邪郁而不解，易于化熱，痰熱所到之處不同，所致疾病不同。痰熱停于心脾，循經(jīng)上沖發(fā)為口腔潰瘍；痰熱內(nèi)擾心神，發(fā)為不寐；痰熱停胃，阻滯氣機(jī)，發(fā)為胃痛；痰熱內(nèi)阻，損傷脾胃，水濕不化，腸道清濁不分，發(fā)為泄瀉；痰熱下移大腸，損傷津液，大腸傳導(dǎo)失司，發(fā)為便秘。雖有主癥不同，致病過(guò)程各有特點(diǎn)，但歸根結(jié)底，在其發(fā)病過(guò)程中，病因均有“痰熱”“濕熱”，究其病機(jī)，均是痰熱﹑濕熱所導(dǎo)致各個(gè)臟腑功能失調(diào)。在運(yùn)用芩連溫膽湯的過(guò)程中，掌握其臨床加減的基本原則，根據(jù)主癥及其辨證要點(diǎn)，以芩連溫膽湯為基礎(chǔ)方劑，臨癥加減，可用于臨床治療多種病癥。