楊通 陳樹泉 朱從琳 （.山東中醫(yī)藥大學(xué) 濟(jì)南 50355；.濟(jì)南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 濟(jì)南 700）

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，按其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“息賁”“肺積”“肺癰”等范疇。目前肺癌的發(fā)病率和死亡率逐年上升，多發(fā)于65 歲以上老年人群［1］。因肺癌早期無特異性癥狀，且大多數(shù)老年患者的基礎(chǔ)病及合并癥較多，確診時(shí)常為晚期，已不宜手術(shù)治療，對放療﹑化療等治療的耐受性差［2］。中醫(yī)藥作為老年晚期肺癌的重要治療手段之一，能有效緩解癥狀，改善患者生活質(zhì)量。

陳樹泉教授系全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，山東省名老中醫(yī)，從事惡性腫瘤疾病的臨床研究近40 年。經(jīng)過多年對腫瘤疾病的探索，陳樹泉教授總結(jié)出“陽虛痰凝”是老年晚期肺癌的主要病機(jī)之一，擅用溫陽化痰散結(jié)法治療該病。筆者有幸跟師，現(xiàn)將陳教授治療老年晚期肺癌的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 陽氣虧虛，陰陽失調(diào)

陳樹泉教授十分重視陽氣在人體中的重要性，認(rèn)為陽氣對于維系五臟六腑的正常功能﹑推動(dòng)氣血津液的循環(huán)周流有著重要作用。歷代醫(yī)家也有相關(guān)論述，如《素問·寶命全形論》曰：“陽主動(dòng)，為一身動(dòng)力之源。”《類經(jīng)圖翼·大寶論》提出“凡物之生由乎陽，物之死亦由乎陽。非陽能生物，亦非陽能死物。陽來生，陽去死”，均強(qiáng)調(diào)了陽氣對于生命活動(dòng)的重要價(jià)值。陳教授認(rèn)為，陽氣虧虛是老年肺癌發(fā)生的基本病機(jī)。人至中年，身體開始走向衰退，孫思邈在《千金翼方》中指出：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至。”《素問·上古天真論》記載“女子六七，三陽脈衰于上……丈夫五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上”，可見隨著年齡的增長，臟腑功能漸衰，陽氣減退，這是自然發(fā)展的趨勢，也是老年體質(zhì)的通性［3］。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陽化氣，陰成形。”張介賓在《類經(jīng)》中注：“陽動(dòng)而散，故化氣；陰靜而凝，故成形?！薄瓣柣瘹狻钡耐苿?dòng)溫煦作用與“陰成形”的靜滯寒凝作用對立制約﹑互根互用，使機(jī)體達(dá)到陰陽的穩(wěn)態(tài)平衡，而“陽化氣”不足的陽虛患者打破了人體“陰平陽秘”的最佳活動(dòng)狀態(tài)［4］，為肺癌的發(fā)生發(fā)展提供了內(nèi)在條件。

1.2 寒濕痰凝，膠著成瘤

陳教授認(rèn)為老年晚期肺癌患者陽氣虧虛不能發(fā)揮正常的推動(dòng)﹑運(yùn)化﹑溫煦等生理功能，氣機(jī)運(yùn)行不暢，津液輸布失常，陰寒之邪逐漸凝滯﹑聚濕成痰，易與邪氣膠結(jié)，以致罹患腫瘤［5］。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“著而不移，是為陰邪聚絡(luò)。”本病虛實(shí)夾雜，以臟腑陽虛為本，痰濁凝滯為標(biāo)，病位在肺，與脾腎有關(guān)。

其一，寒邪侵肺。因肺為嬌臟，清虛之體，不耐寒熱，且居高位，易受諸邪侵襲。外加年高陽氣漸衰，機(jī)體抵御外邪的能力降低，感寒受邪后寒飲伏肺，肺中陽氣被遏［6］。因此，無論是外感天地之寒還是積久不散之內(nèi)寒最易傷及肺陽，影響肺中陽氣的宣發(fā)肅降功能，致水道失調(diào)，津液代謝障礙，痰飲內(nèi)停，阻滯氣血，痰濁日久相搏成積。正如《續(xù)名醫(yī)類案·痰》所謂：“肺易感受寒邪，既病于主氣之肺陽，陽氣益不得施化，而水中之陽氣更微，致濕淫滋患?！保?］

其二，脾陽不足。肺陽生理功能的發(fā)揮也依賴于脾對水谷精微的布散［8］。脾為后天之本，氣血生化之源，且位居中焦，為升降之樞。脾陽不足，氣血津液無以生化，水濕泛濫，凝聚為痰，痰濁留滯。

其三，腎陽虛弱。腎中蘊(yùn)藏元陰﹑元陽，腎陽為一身陽氣之根本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。腎陽通過三焦輸送至肺，以充養(yǎng)溫煦肺陽，使肺陽得以生成。老年人腎精虧損，體質(zhì)虛弱，且腎陽不足，無力資助肺陽共同推行肺津的輸布，致留飲為痰，停滯于肺［9］。

因此，陳教授指出陽虛痰凝是肺癌發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，肺﹑脾﹑腎三臟在生理上相互協(xié)調(diào)，在病理上相互影響，三臟陽虛導(dǎo)致痰濁互結(jié)，痰濁作為病理產(chǎn)物又反過來阻滯氣機(jī)，影響肺﹑脾﹑腎三臟的生理功能，造成惡性循環(huán)，量變引起質(zhì)變，最終導(dǎo)致肺部腫瘤的形成［10］。

2 臨證特色及組方特點(diǎn)

目前對于老年晚期肺癌的治療多數(shù)醫(yī)家從清熱解毒論治，忽略了溫陽類治法在腫瘤中的應(yīng)用，其中不乏濫用苦寒類藥物治療肺癌患者出現(xiàn)階段性熱象的情況，收效甚微，反而加劇陽氣損耗［11］。誠如清·王洪緒所言：“世人但知一概清火以解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝?！苯?jīng)過多年臨床實(shí)踐總結(jié)，陳教授認(rèn)為在臨床中表現(xiàn)出陽虛證候的患者不在少數(shù)，如咳嗽咯痰﹑痰涎清稀﹑畏寒肢冷﹑神疲乏力﹑中脘脹滿﹑口淡不渴﹑小便清長或尿少不利﹑大便溏薄﹑面色蒼白﹑舌淡﹑苔白滑﹑脈虛緩或弦緊等，此時(shí)若采用溫陽類治法，往往事半功倍［12］。其強(qiáng)調(diào)在臨證中以整體觀念為原則，治病求本，對患者所處肺癌的階段﹑病機(jī)進(jìn)行精確辨識(shí)，正確采用溫補(bǔ)陽氣﹑化痰散結(jié)的治療方法，以期調(diào)整患者體質(zhì)，達(dá)到陰陽相對平衡的狀態(tài)。

2.1 臨證特色

陳教授臨證四診合參，尤重望舌，根據(jù)舌象辨別寒熱虛實(shí)。舌體胖﹑舌邊有齒痕，或舌質(zhì)淡﹑苔薄白，或伸舌流涎﹑不能自控，或舌面濕潤光滑，此類多為陽虛之征。其認(rèn)為正確識(shí)辨患者的舌象，對輔助診斷有重要意義。

2.2 組方特點(diǎn)

2.2.1 治病求本，顧護(hù)陽氣 《醫(yī)理真?zhèn)鳌诽岢觥瓣柼撝?，總宜溫補(bǔ)”的治法。肺癌患者病程較長，加之放﹑化療等藥毒易損傷正陽，導(dǎo)致陽氣進(jìn)一步虛弱，陽虛津停為痰，痰濁互結(jié)，凝滯致積，耗傷氣血，正氣難復(fù)，循環(huán)往復(fù)，患者狀況每日愈下。從老年人陰氣漸盛﹑陽氣漸衰的生理病理特點(diǎn)出發(fā)［13］，應(yīng)遵循《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則。

在遣方用藥方面，選用經(jīng)典方劑為基礎(chǔ)，如小青龍湯﹑附子理中湯﹑六君子湯﹑二陳湯﹑苓甘五味姜辛湯等作為主方。以溫補(bǔ)陽氣為先，陽氣漸復(fù)，津液得以溫煦，運(yùn)行通暢，濕痰漸消，即所謂“見痰休治痰，善治痰者，治其生痰之源”。用藥方面，溫藥類首推附子，附子為溫補(bǔ)陽氣之要藥，無經(jīng)不達(dá)，走而不守，以斬關(guān)奪隘之氣逐風(fēng)寒濕；配伍桂枝﹑干姜同性之品，協(xié)同充真陽﹑散寒痰﹑通氣血，且附子所含生物堿﹑多糖類成分具有抑瘤﹑抗瘤作用［14］。陳教授用附子每獲卓效，是以用之不疑。

2.2.2 標(biāo)本兼治，適當(dāng)祛邪 老年肺癌患者病久邪深，頑痰膠著，日久成積。陳教授強(qiáng)調(diào)顧護(hù)陽氣扶正的同時(shí)，應(yīng)適度化痰散結(jié)祛邪，桴鼓相應(yīng)，痰化積消。其一，化痰類藥物。若肺中寒痰明顯，頻咯吐白痰，或質(zhì)地黏稠，則加浙貝母﹑白芥子等溫化肺中寒痰。對于陽虛不甚，痰邪深結(jié)的患者，安全范圍內(nèi)首重半夏祛痰［15］。其二，活血藥或蟲類藥物。若舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，則選用三棱﹑三七等活血化瘀行氣血；若有癌性疼痛，則加1~2 味蟲類藥，如全蝎﹑蜈蚣等［16］。其三，抗腫瘤藥物。處方中配伍1~2 味現(xiàn)代藥理研究具有抗腫瘤作用的藥物，如山慈菇﹑紅豆杉皮等，此類藥物大多藥性苦寒，少佐不僅可防止補(bǔ)陽太過化燥傷及肺陰，還可清解痰濁凝聚日久郁滯形成的熱邪，可達(dá)辨病與辨證相結(jié)合的治療效果。其四，隨癥加減﹑對癥處理。若見咯吐鮮血，加白及﹑仙鶴草；納谷不馨，加山楂﹑神曲﹑麥芽等；呃氣上逆，加旋覆花﹑代赭石等；腹瀉便溏，加補(bǔ)骨脂﹑黃芪等；失眠，加酸棗仁﹑遠(yuǎn)志等。

3 驗(yàn)案舉隅

患者羅某，女，65 歲，2020 年10 月22 日初診。主訴：確診小細(xì)胞肺癌（廣泛期）8 個(gè)月余，化療7 周期?；颊邅碓\時(shí)咳聲低微，面色淡白，神疲乏力，自覺晨起口中黏膩，不欲飲食，眠差，舌質(zhì)淡﹑邊齒痕，苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：小細(xì)胞肺癌（廣泛期）；中醫(yī)診斷：肺積，陽氣虧虛證。治以溫陽補(bǔ)氣﹑散寒化痰。擬方：制附子9 g，桂枝12 g，干姜6 g，白芍15 g，五味子9 g，炙麻黃6 g，甘草9 g，細(xì)辛6 g，浙貝母20 g先煎，牡蠣30 g先煎，龍骨20 g先煎，黨參12 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，炒麥芽30 g，紅豆杉皮6 g，山慈菇6 g。以生姜﹑大棗為引，14 劑，水煎服，日1 劑。

2020 年11 月5 日二診：服藥后患者自訴咳嗽較前緩解，體力也明顯好轉(zhuǎn)，胃納漸佳，但自覺喉間有痰難以咯出，余癥如前。守上方去炒麥芽，加黃芪30 g﹑當(dāng)歸6 g﹑桔梗12 g。14 劑，水煎服，日1 劑。

2020 年11 月19 日三診：訴服上方后偶可咯出白痰﹑質(zhì)稀，自覺胸前部脹悶不舒，余癥如前。上方減細(xì)辛，加陳皮12 g，續(xù)服14 劑。

2020 年12 月3 日四診：患者訴痰量變少，脹悶感減緩，口中已不覺黏膩，睡眠時(shí)好時(shí)差。上方加酸棗仁30 g，再服近1 個(gè)月，諸癥改善，生活質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)。患者病情穩(wěn)定，在陳教授門診口服中藥至今。

按語：患者晚期肺癌化療后來診，年高氣衰，加之藥毒耗傷陽氣，脾胃受損，氣虛無力推行水液運(yùn)化，病久邪深，濁邪難攻。結(jié)合患者臨床癥狀，陳教授辨證為陽虛寒凝，治療以溫陽化痰散結(jié)為主，初診以小青龍湯為主方加減。小青龍湯功效主以溫肺化飲﹑溫補(bǔ)肺陽﹑解散寒邪。方中附子配伍桂枝﹑干姜，加重溫陽之力；浙貝母化痰散結(jié)；牡蠣﹑龍骨軟堅(jiān)散結(jié)，兼重鎮(zhèn)安神；黨參﹑白術(shù)﹑茯苓培土生金；炒麥芽開胃消食；紅豆杉皮﹑山慈菇加強(qiáng)抗腫瘤之功；生姜﹑大棗調(diào)和諸藥。二診辨證以氣血虧虛為主，故合用當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣補(bǔ)血，增強(qiáng)患者的免疫功能。加桔梗為引經(jīng)藥［17］，助痰上行，使邪有出路。三診則辨為中焦氣機(jī)運(yùn)行不暢，考慮細(xì)辛臨床不良反應(yīng)易致胸悶［18］，患者不能耐受，遂減去細(xì)辛，加陳皮理氣化痰。四診辨為情志致病，陳教授考慮患者思慮過度而致失眠，故加酸棗仁酸平斂陰以養(yǎng)神。本病病性虛實(shí)夾雜, 病因病機(jī)復(fù)雜多變，故常開具大處方，以免有病重藥輕之嫌。