唐朵 趙曉霜 牟欣 段俊國

近視是指眼在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下,平行光線經(jīng)過眼球屈光系統(tǒng)后,聚焦在視網(wǎng)膜之前,致視網(wǎng)膜上不能形成清晰像[1],主要表現(xiàn)為視遠(yuǎn)模糊、視近清晰、愛瞇眼視物。2021年,我國兒童青少年近視患病率已超60%,若不及時有效干預(yù),未來我國近視人口總數(shù)將達(dá)11億[2],呈現(xiàn)低齡化、高度近視化發(fā)展趨勢,高度近視可能帶來青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性等一系列致盲性眼病,嚴(yán)重威脅身心健康。針對“小眼鏡”問題越來越突出,國家也越發(fā)重視兒童青少年的近視防控工作,全社會共同行動起來,讓孩子們擁有一個光明的未來成為重中之重。

段俊國教授為成都中醫(yī)藥大學(xué)首席教授、博士生導(dǎo)師、眼科學(xué)院創(chuàng)院院長,成都中醫(yī)大銀海眼科醫(yī)院院長,四川省天府杰出科學(xué)家,筆者有幸?guī)煆亩谓淌?受益匪淺,現(xiàn)根據(jù)臨床所見將老師治療兒童青少年近視的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 近視病因病機

歷代醫(yī)家[3]將近視的病因病機歸納為:(1)心陽衰弱,陽虛陰盛,目中神光不能發(fā)越于遠(yuǎn)處;(2)過用目力,耗氣傷血,以致目中神光不能發(fā)越于遠(yuǎn)處;(3)稟賦不足,肝腎兩虛,神光衰弱,光華不能遠(yuǎn)及而僅能視近。另外,飲食損傷脾胃,脾胃虛弱則無以運化水谷精微,精氣不能上輸榮養(yǎng)于目而怯遠(yuǎn)。我國著名中醫(yī)眼科學(xué)家陳達(dá)夫教授[4]認(rèn)為肝失調(diào)達(dá),厥陰肝氣不舒,懸韌帶氣機不利,調(diào)節(jié)失靈,亦是近視的重要病機。結(jié)合眼部解剖,眼內(nèi)之睫狀肌和懸韌帶、眼球外周眼外肌,均屬于中醫(yī)“經(jīng)筋”的范疇并與近視發(fā)生密切相關(guān)。基于以上對近視病因病機的認(rèn)識及兒童青少年“肝常有余,脾常不足,腎常虛”之生理特征,老師創(chuàng)新性提出“脾腎不足,陽氣式微,肝失調(diào)達(dá),目筋不利,神光失越”為近視的基本病因病機,治療原則為“益腎健脾、通陽調(diào)肝”。老師尤為重視陽氣,《素問·生氣通天論篇》曰:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰”,及“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋” ,認(rèn)為陽氣乃一身之根本,自然間萬物的生長發(fā)育都離不開陽光,通過沐浴陽光可補益腎陽,溫煦神光,從而防治近視。

2 近視的防和控

預(yù)防近視的方式有戶外運動、眼保健操、均衡飲食等,存在較多局限性。戶外運動雖對近視預(yù)防有一定效果[5],但由于現(xiàn)代教育壓力大及視頻終端的普及,白天戶外運動時間較短,大多數(shù)兒童青少年都難以保證每天2小時以上戶外活動時間。眼保健操因其操作不規(guī)范、取穴不準(zhǔn)確等未起到較好的效果。飲食方面因其個體飲食偏好及其生活習(xí)慣難以糾正,并缺少對每次營養(yǎng)攝入量的數(shù)據(jù)調(diào)查,故飲食防控近視方面有較大阻礙。

控制效果較好的干預(yù)方式包括光學(xué)方式和局部藥物治療,光學(xué)方式包括框架鏡和接觸鏡,普通框架眼鏡雖便宜但無法控制近視進(jìn)展[6],漸進(jìn)多焦點眼鏡僅對伴有內(nèi)隱斜、高調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié) (AC/A) 患者有效[7], OK鏡、RGP療效雖確切[8-9],但需規(guī)范合理操作及定期檢查,有可能出現(xiàn)角結(jié)膜炎、角膜水腫、干眼癥等,且價格昂貴。低濃度阿托品可顯著控制眼軸軸向增長從而延緩近視度數(shù)加深,但存在散瞳后視物模糊、畏光、停藥后反彈等副作用[10]。中醫(yī)適宜技術(shù)有針刺、撳針、穴位按摩、梅花針等[11],通過疏通經(jīng)絡(luò),促進(jìn)全身氣血運行,調(diào)整臟腑功能而提高視覺質(zhì)量,但兒童青少年依從性不佳,難以長期堅持。

老師基于中醫(yī)“治未病”思想,開發(fā)及應(yīng)用食療、生物光子燈、地巴唑滴眼液霧化及耳穴壓丸等中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)有效防治眼軸的非正常增長而防控近視,形成安全、有效、可長期推廣應(yīng)用的兒童青少年近視防控方案。

3 治療經(jīng)驗

3.1 近視的預(yù)防

3.1.1多光譜靶向生物光子燈 光環(huán)境與近視有一定的相關(guān)性,自然日光中各個顏色光組成比例均勻,而人造光源光譜不完整,且自然光可以促進(jìn)多巴胺分泌,起到抑制眼軸增長,控制近視的作用[12]。光譜組成與眼睛生長密切相關(guān),360～400nm的紫光對近視有保護(hù)作用[13],短期暴露在藍(lán)光下可以增加脈絡(luò)膜厚度,抑制眼軸軸向增長[14],低強度紅光能促進(jìn)線粒體內(nèi)ATP合成,增強代謝,從能量方面提升陽氣,并可降低血液黏度,改善血流動力學(xué),在正視化、減緩眼軸增長、改善調(diào)節(jié)功能和近視發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[15]。

多光譜靶向生物光子燈,根據(jù)人類視覺相關(guān)細(xì)胞染色體9種光依賴型視蛋白的構(gòu)成比例,對照明光譜不同頻段進(jìn)行最優(yōu)化配比,實現(xiàn)形覺、光覺、色覺的精準(zhǔn)、快速調(diào)節(jié)及改善。在配置仿漫反射太陽光(Diffuse Sunlight)可視光(VL)范圍光譜的基礎(chǔ)上,根據(jù)經(jīng)常性人造環(huán)境光源暴露的光譜差異,對人工光源缺失或缺少的光譜頻段,進(jìn)行優(yōu)化調(diào)節(jié)配置。從中醫(yī)上講,日光是溫?zé)岬?、明亮?屬陽,而多光譜靶向生物光子燈可模擬上午8:00～10:00太陽光色溫,實現(xiàn)色溫和光照度雙模式變頻,能振奮陽氣,調(diào)節(jié)桿細(xì)胞明暗適應(yīng)能力,調(diào)節(jié)虹膜光敏蛋白與瞳孔括約肌、開大肌協(xié)同能力,改善成像景深,增強形覺能力,起到減少近視發(fā)生的作用。

多光譜靶向生物光子燈可有效解決兒童青少年戶外活動減少,光照不足、脾腎陽氣不足導(dǎo)致近視形成的特定病因,安全性較高,易大規(guī)模推廣,但其近視防控的控制效果、起效和維持時間均缺乏大規(guī)模臨床證據(jù),仍需進(jìn)一步臨床研究。

3.1.2中藥養(yǎng)眼牛奶 中藥養(yǎng)眼牛奶是老師利用藥食同源理論,基于近視“脾腎不足,陽氣式微,肝失調(diào)達(dá),目筋不利”的病因病機開發(fā)的中藥功能食品,“養(yǎng)眼方” 為老師臨床經(jīng)驗的總結(jié),在生牛乳的基礎(chǔ)上,加上枸杞、山藥、牡丹籽油等組成,另外還含有維生素A、葉黃素等多種護(hù)眼元素,不僅滿足兒童青少年生長發(fā)育需求,還可通過健脾補腎,疏肝調(diào)經(jīng)以提高兒童青少年正氣、改善視疲勞及眼周眼底血液循環(huán),從而養(yǎng)護(hù)好眼睛,預(yù)防近視。已有基礎(chǔ)實驗表明該牛奶可以控制屈光度及眼軸增長,明顯延緩豚鼠近視化發(fā)育[16]。

其中枸杞子滋補肝腎、益精明目,早在李時珍《本草綱目》中就有關(guān)枸杞記載:“滋腎,潤肺,明目?！备尾匮?腎藏精,肝腎功能正常則精血充足,目得所養(yǎng)而能視。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來說,枸杞富含多種生物活性成分,具有抗氧化、保護(hù)視力、抗視疲勞、預(yù)防視網(wǎng)膜疾病的作用[17]。山藥健脾養(yǎng)胃、補腎澀精,尤以健脾為長,溫補而不燥,被譽為滋補圣品?！侗窘?jīng)》言:“主傷中,補虛,初寒熱邪氣,補中益氣力,長肌肉,久服耳目聰明?！逼⑽笧楹筇熘?氣血生化之源,脾升胃降,將飲食所化之水谷精微轉(zhuǎn)輸于肺,經(jīng)肺之百脈布散于全身,上養(yǎng)于頭目,目竅得養(yǎng)而不昏澀。牡丹籽油中α-亞麻酸可促進(jìn)大腦及視覺發(fā)育,具有抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)作用[18]。牛奶中極其豐富的乳鐵蛋白有免疫調(diào)節(jié)、預(yù)防氧化損傷和光損傷的功能[19]。

將養(yǎng)眼方加入僅次于人類母乳的營養(yǎng)成份最全、營養(yǎng)價值最高的牛乳食品,讓孩子在飲用牛奶的同時保護(hù)好視力,提升免疫力,調(diào)整臟腑功能,改善中醫(yī)體質(zhì),從而預(yù)防近視的發(fā)生。

3.2 近視的控制

3.2.1地巴唑滴眼液霧化 地巴唑滴眼液可一定程度松弛舒張平滑肌及睫狀前動、靜脈,改善睫狀肌血供,緩解睫狀肌痙攣,恢復(fù)正常調(diào)節(jié)功能,減緩兒童青少年近視進(jìn)展[20]。白瑩等[21]對30例近視兒童進(jìn)行地巴唑霧化治療,發(fā)現(xiàn)地巴唑具有顯著抑制屈光度和眼軸快速增長的作用,且無視物模糊、眼癢、畏光等不良反應(yīng)。有研究[22]發(fā)現(xiàn)地巴唑滴眼液下調(diào)HIF-1α表達(dá),對形覺剝奪性家兔近視有顯著抑制作用,可能通過作用于血管內(nèi)皮的毒蕈堿乙酰膽堿受體(mAChRs),釋放內(nèi)皮依賴性舒張因子(NO),引起鄰近平滑肌細(xì)胞舒張,睫狀體和脈絡(luò)膜的血管舒張能夠向鞏膜和視網(wǎng)膜提供更多的血液供應(yīng),改善鞏膜和視網(wǎng)膜缺氧,從而控制近視發(fā)展。

地巴唑滴眼液以霧化方式進(jìn)行治療,一方面超聲噴霧微粒不僅滲透力強,利于眼部角膜和黏膜的吸收,而且能降低藥物用量,減少損耗同時將治療時間縮短到10分鐘之內(nèi);另一方面,加熱霧化具有溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣和血、活血化瘀功效,可活躍眼部細(xì)胞,加速眼部微循環(huán)和新陳代謝,其溫?zé)嵝?yīng)還可養(yǎng)護(hù)陽氣,增強體質(zhì)。地巴唑霧化相比滴眼液點眼其吸收效率更好、作用范圍更廣、刺激性更小,體感舒適,安全性好,患兒接受度高。地巴唑滴眼液霧化利用溫度、濕度、藥物的協(xié)同作用,有效改變眼周血液循環(huán)與組織結(jié)構(gòu),保障眼部供氧與供養(yǎng),加速眼部肌群的恢復(fù)。老師團(tuán)隊研發(fā)的霧化熏蒸治療儀集合霧化、熏蒸、穴位統(tǒng)合三大功能,通過與穴位按摩及藥物結(jié)合而對視疲勞、假性近視調(diào)節(jié)、低中度近視進(jìn)展高效干預(yù)。

3.2.2耳穴壓丸 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“耳者,宗脈之所聚也”,十二經(jīng)脈為耳與臟腑聯(lián)系的紐帶,耳廓是全身組織器官的全息縮影,有豐富的神經(jīng)、血管和淋巴管,不僅為疾病的反應(yīng)點,尚可通過這些反應(yīng)點來防治疾病。耳穴壓丸是指采用王不留行籽或者萊菔子等硬度適中而光滑的藥物種子或者磁珠貼壓于耳廓上的穴位或反應(yīng)點,通過按壓或持續(xù)刺激來疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)整臟腑氣血功能,促進(jìn)機體陰陽平衡,防治疾病、改善臨床癥狀的中醫(yī)外治法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實[11, 23],耳穴壓丸刺激相應(yīng)陽性反應(yīng)點,激活迷走神經(jīng)耳廓分支通路直接作用于腦高級中樞,提高副交感神經(jīng)興奮性,放松痙攣疲勞的睫狀肌和眼外肌,增強調(diào)節(jié)功能,并能擴張血管、增加眼部血流量,使眼底脈絡(luò)膜血供充足,進(jìn)而保證鞏膜供氧和營養(yǎng),增加視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜厚度,從而防控近視,可用于兒童青少年遠(yuǎn)視儲備不足、近視前期、低度近視,能提高早期低度近視患兒裸眼視力,對眼軸增長、等效球鏡度的改善不明顯,但可減緩其進(jìn)程。

老師運用耳穴壓丸治療近視常以眼、目1、目2為主穴,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)暢眼周局部氣血運行,再根據(jù)兒童青少年近視“脾腎不足,陽氣式微,肝失調(diào)達(dá),目筋不利,神光失越”病機選取肝、脾、腎穴調(diào)整臟腑功能,健脾益腎,疏肝調(diào)筋,心、神門穴補益心陽、養(yǎng)心安神,交感穴舒張血管,放松睫狀肌,調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)。諸穴合用,使目竅得養(yǎng),神光得以發(fā)越。耳穴壓丸具有操作簡便、經(jīng)濟(jì)安全、療效持久、不良反應(yīng)少見、依從性佳的優(yōu)勢,適宜長期規(guī)律性使用。

4 驗案舉隅

患者,男,14歲,2021年8月19日初診。因“學(xué)校體檢發(fā)現(xiàn)右眼近視”就診?；颊咦栽V課業(yè)負(fù)擔(dān)大,閱讀時間長,戶外活動不足,眼睛易酸脹,經(jīng)適當(dāng)休息可緩解。于四川省成都市某眼科醫(yī)院診斷為右眼近視。經(jīng)測定,裸眼視力:右眼0.04,左眼1.2,非接觸眼壓:右17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左19 mmHg;主觀驗光:右-3.75/-0.50×15=1.2,左-1.25×175=1.0 +;眼軸:右眼25.09 mm,左眼23.33 mm,角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù):右3039/mm2,左2813/mm2,角膜曲率:右39.80/40.47 D,左41.93/42.88 D,余檢查未見明顯異常。行右眼佩戴OK鏡半年,并對患兒及家屬健康用眼進(jìn)行宣教。

2022年2月9日二診:患者自覺眼睛酸脹疲勞不適等癥狀較前明顯改善,角膜熒光染色輕微著染(+),裸眼視力:OU 1.5;眼軸:右25.09 mm,左眼23.55 mm,予以地巴唑霧化熏蒸治療治療半年,每日一次,每次10～15分鐘。并予以耳穴貼壓,選取眼、目1、目2、肝、脾、腎穴, 每天按壓3～5次,每次一個穴位按壓20下左右,以有酸、脹、痛、發(fā)熱感為宜,3月為一療程,共2個療程。

2022年8月7日三診:患者訴視物清晰,余無明顯不適。角膜熒光染色無著染,裸眼視力:OU 1.5眼軸:右25.07 mm,左眼23.60 mm,繼續(xù)予以地巴唑霧化和耳穴貼壓治療3月。

2022年11月13日四診:患者情況良好,余無明顯不適。角膜熒光染色無著染,裸眼視力:右1.2+,左1.0+;眼軸:右25.07 mm,左眼23.61 mm。

按語:本案患者地巴唑霧化和耳穴貼壓前,半年內(nèi)右眼眼軸長度不變,左眼增長0.22 mm;地巴唑霧化和耳穴壓丸療法后,半年內(nèi)右眼眼軸長度減少0.02 mm,左眼增長0.05 mm,約為霧化和壓丸治療前增長速度的1/4,再次3個月后復(fù)查,右眼眼軸長度不變,左眼眼軸增長0.01 mm。說明地巴唑滴眼液和耳穴貼壓可能通過放松眼周肌肉,緩解睫狀肌痙攣,健脾調(diào)肝補腎,整體調(diào)整臟腑功能,增加眼部血流量,減緩眼軸增長速度而綜合防控近視進(jìn)展。

5 小結(jié)

對于兒童青少年近視的治療,段教授力求簡單便捷,讓近視防控貼近生活,著力改善近視大國乃至全球范圍普遍近視率越來越高的大環(huán)境趨勢,使人人可行動起來做自己的光明使者。圍繞兒童青少年近視“脾腎不足,陽氣式微,肝失調(diào)達(dá),目筋不利,神光失越”的病機,針對近視的“預(yù)防”,段教授主張運用多光譜靶向生物光子燈及中藥養(yǎng)眼牛奶,從源頭上改善光環(huán)境、調(diào)整臟腑功能,扶助機體一身之陽氣,并補充營養(yǎng),增強體質(zhì),整體預(yù)防近視的發(fā)生;在近視的“控制”方面則選擇地巴唑滴眼液霧化及耳穴貼壓,通過增加睫狀肌和眼底血供,促進(jìn)眼部血液循環(huán),解除眼肌痙攣,緩解視疲勞,控制近視的發(fā)展。目前雖已有研究證明多光譜靶向生物光子燈和中藥養(yǎng)眼牛奶的安全性及有效性,但仍需進(jìn)一步大量研究以探索其作用機制,并對安全性和有效性進(jìn)行全面詳細(xì)的評估。中西醫(yī)防控近視各具特色,在今后發(fā)展中,仍需充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢,取中西醫(yī)之所長,將中西醫(yī)結(jié)合起來,標(biāo)本兼治,內(nèi)外兼顧,共同防控近視的發(fā)生發(fā)展。