評(píng)論者:黃勝輝(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科,福建福州,350001;E-mail:shepherd 819@163.com);潘宏鋒(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科,福建福州,350001;E-mail:hf.pan@foxmail.com)
目的:經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection,ISR)是治療極低位直腸癌的一種復(fù)雜的腫瘤手術(shù)。然而,ISR 的定義、解剖描述、手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)入路尚未標(biāo)準(zhǔn)化。這項(xiàng)研究的目的是在該領(lǐng)域?qū)<疫_(dá)成國(guó)際共識(shí)的基礎(chǔ)上,使ISR的定義標(biāo)準(zhǔn)化。這一標(biāo)準(zhǔn)化將使今后的文獻(xiàn)比較研究具有實(shí)際意義。
方法:采用改良Delphi 法進(jìn)行3 輪問(wèn)卷調(diào)查。這項(xiàng)研究共招募了來(lái)自11個(gè)國(guó)家的29名國(guó)際專家。這項(xiàng)研究考察了6個(gè)領(lǐng)域的共計(jì)37 項(xiàng)觀點(diǎn):解剖學(xué)的定義,經(jīng)括約肌間分離、ISR和超低位前切除術(shù)(ultra-low anterior resection,uLAR)的定義,ISR 的適應(yīng)證,手術(shù)技術(shù),標(biāo)本描述和功能學(xué)結(jié)果評(píng)估方案。
結(jié)果:共進(jìn)行了3輪問(wèn)卷調(diào)查(應(yīng)答率分別為100%、89.6%、89.6%)。在36 項(xiàng)觀點(diǎn)上達(dá)成一致(同意率≥80%),視為達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)化。
結(jié)論:這項(xiàng)研究提供了基于國(guó)際專家共識(shí)的ISR 定義和關(guān)于該手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容。這是第一項(xiàng)從外科角度將深部盆腔/肛管解剖的術(shù)語(yǔ)及其定義進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的研究,明確定義了經(jīng)括約肌間分離、ISR 和uLAR 以將手術(shù)描述精確化。ISR 的手術(shù)適應(yīng)證取決于直腸腫瘤在肛提肌以下的最大徑向浸潤(rùn)深度(T分期)。這項(xiàng)研究在外科學(xué)的新定義——T3isp上達(dá)成共識(shí),即侵犯括約肌間平面的T3期低位直腸腫瘤。此外,這項(xiàng)研究制定了uLAR/ISR/腹會(huì)陰切除術(shù)的實(shí)用手術(shù)適應(yīng)證分析流程圖,定義了標(biāo)準(zhǔn)化的ISR手術(shù)技術(shù)和功能學(xué)結(jié)果評(píng)估方案。
【評(píng)論】2023 年6月,由池畔教授和張忠濤教授牽頭并由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組組織53名國(guó)內(nèi)專家制定的《低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)中國(guó)專家共識(shí)(2023 版)》(以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)共識(shí)”)正式發(fā)布[1]。同年9月,來(lái)自11個(gè)國(guó)家的29名國(guó)際專家組成的國(guó)際經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection,ISR)標(biāo)準(zhǔn)化和優(yōu)化小組發(fā)表了ISR國(guó)際專家共識(shí)(以下簡(jiǎn)稱“國(guó)際共識(shí)”)。這兩部共識(shí)均自2022 年開(kāi)始著手進(jìn)行Delphi 調(diào)查研究,關(guān)注ISR的解剖描述、定義、適應(yīng)證、手術(shù)技術(shù)、標(biāo)本描述和功能學(xué)結(jié)果。評(píng)論者重點(diǎn)圍繞國(guó)際共識(shí)關(guān)于ISR相關(guān)內(nèi)容的更新進(jìn)行簡(jiǎn)要討論。
在解剖描述方面,兩部共識(shí)均建議將裂孔韌帶與肛尾韌帶區(qū)別定義。中國(guó)共識(shí)指出ISR 的理想平面位于直腸縱肌外側(cè)面與肛門外括約肌內(nèi)側(cè)面之間。國(guó)際共識(shí)亦定義其為經(jīng)括約肌間平面(intersphincteric plane,ISP),并強(qiáng)調(diào)將腫瘤累及ISP 者歸為T3分期,這與2019 年日本大腸癌分類指南的T 分期定義相似——腫瘤累及直腸縱肌者定義為T3期[2]。國(guó)際共識(shí)強(qiáng)調(diào)這應(yīng)與未累及ISP(向肛提肌平面以上浸潤(rùn)至直腸系膜)的T3期直腸癌明確區(qū)分開(kāi)來(lái),應(yīng)添加后綴“isp”,即T3isp。
在ISR的定義方面,國(guó)際共識(shí)認(rèn)定ISR分為經(jīng)腹和經(jīng)肛這兩個(gè)步驟,需經(jīng)括約肌間進(jìn)行部分/次全/完全切除肛門內(nèi)括約肌,手工縫合完成結(jié)腸肛管吻合術(shù)。中國(guó)共識(shí)的相應(yīng)定義則為部分、次全或完全切除肛門內(nèi)括約肌,進(jìn)行結(jié)腸肛管吻合,吻合口在肛提肌裂孔水平以下,可以采用手工或器械完成吻合[1,3]。
在手術(shù)適應(yīng)證方面,兩部共識(shí)均認(rèn)為肛提肌平面以上的T3或yT3期腫瘤可考慮進(jìn)行ISR,位于肛提肌平面以下的T3期腫瘤(T3isp)、T4b期腫瘤經(jīng)ISP向肛提肌平面以下浸潤(rùn)、累及肛門外括約肌和其他器官組織者不應(yīng)進(jìn)行ISR。
在操作技術(shù)方面,國(guó)際共識(shí)報(bào)告73.1%的專家認(rèn)為機(jī)器人輔助ISR有優(yōu)勢(shì),手術(shù)成功率高。此外,93.1%的專家建議首選經(jīng)肛門取出標(biāo)本。在直腸標(biāo)本殘端/腫瘤較大或肛門較小/狹窄的情況下,可以考慮經(jīng)腹部取出標(biāo)本。消化道重建方式取決于腫瘤位置高低、ISR分型和術(shù)者偏好。評(píng)論者中心的研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸成形可使ISR術(shù)后2年的重度低位前切除綜合征發(fā)生率下降約一半[4]。84.6%的國(guó)際專家指出結(jié)腸肛管吻合術(shù)應(yīng)穿過(guò)肛門外括約肌至少縫合四針,以實(shí)現(xiàn)更好的排糞控制,并降低發(fā)生脫垂并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
在標(biāo)本描述方面,國(guó)際共識(shí)強(qiáng)調(diào)ISR 應(yīng)常規(guī)爭(zhēng)取達(dá)到10 mm的遠(yuǎn)切緣。50%的國(guó)際專家認(rèn)為如果遠(yuǎn)切緣小于5 mm,應(yīng)考慮進(jìn)行進(jìn)一步治療。2022年日本大腸癌治療規(guī)約中關(guān)于ISR 的建議是,對(duì)于T2期和T3期腫瘤需達(dá)到至少2 cm 的遠(yuǎn)切緣,T1期腫瘤的遠(yuǎn)切緣則至少為1 cm[5]。關(guān)于環(huán)周切緣(circumferential margin,CRM),Kim 等[6]提出完整括約肌間縱肌切除術(shù)(total intersphincteric longitudinal muscle excision,TILME),即將直腸縱肌和其間的纖維脂肪組織整塊切除,避免直腸縱肌缺損>5 mm 或CRM≤1 mm,以降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。然而,國(guó)際共識(shí)報(bào)告88.5%的專家認(rèn)為將TILME 原則視為標(biāo)準(zhǔn)方案之前,應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的研究調(diào)查。
在功能學(xué)結(jié)果方面,國(guó)際共識(shí)強(qiáng)調(diào)ISR 患者術(shù)前和術(shù)后除常規(guī)進(jìn)行肛門直腸功能評(píng)分外,還應(yīng)常規(guī)進(jìn)行排尿功能和性功能評(píng)分。評(píng)論者認(rèn)為,對(duì)于低位直腸癌患者而言,治療的成功不僅是追求更少的并發(fā)癥而達(dá)到腫瘤學(xué)意義上的治愈,還要注重達(dá)成遠(yuǎn)期功能學(xué)康復(fù)和改善生活質(zhì)量[7]。
總的來(lái)說(shuō),低位直腸癌ISR 的手術(shù)細(xì)則正日趨完善,而隨著全程新輔助治療的應(yīng)用進(jìn)展,部分患者得以豁免ISR,保直腸策略可能具有廣闊的前景[8]。