孫慧榮,柯志強,王藝燁,王 歡,王曲解

隨著我國逐步步入老齡化社會以及飲食、生活節(jié)奏規(guī)律的改變,急性心肌梗死的發(fā)病率呈逐年增高趨勢,在急性心肌梗死中,以前壁心肌梗死較為常見,對于急性心肌梗死的病人而言,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)目前普及程度在國內已較高,但PCI術后病人的預后卻不盡相同[1-2]。2006年Das等[3]提出了碎裂QRS(fragmented QRS wave,fQRS)波的概念。研究顯示,fQRS波是預測心血管疾病發(fā)病和死亡的一個新的重要預測因子,且部分研究顯示心肌梗死病人在發(fā)病期間心電圖出現(xiàn)fQRS波是長期死亡率的一個重要預測因素[4-5]。近些年來興起的疾病預測模型,特別是列線圖模型可以更好地檢驗相關影響因素是否可以較好地預測病人的臨床結局。本研究探討基于體表心電圖fQRS波構建的列線圖模型對急性前壁ST段抬高型心肌梗死PCI術后近期主要心腦血管不良事件(major cardiovascular and cerebrovascular adverse events,MACE)的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2017年8月—2020年7月于湖北科技學院附屬第一醫(yī)院急診行PCI術的急性前壁心肌梗死病人218例的臨床資料,其中,男123例,女95例,年齡(60.36±12.48)歲。所有病人均于門診、急診入院,均行急診PCI治療。隨訪12個月。根據(jù)入院時心電圖是否存在fQRS波分為fQRS波組(69例)和非fQRS波組(149例);根據(jù)病人PCI術后12個月內是否發(fā)生MACE事件分為MACE組(98例)和非MACE組(120例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理會審查通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準:≥18歲;符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[6]中急性前壁ST段抬高型心肌梗死的定義;臨床資料完整,且隨訪12個月內未出現(xiàn)隨訪丟失;病人和(或)其家屬或法定監(jiān)護人知情同意并簽署知情同意。排除標準:年齡<18歲;合并惡性腫瘤;合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病;預期生存期<12個月。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 一般資料的收集 收集病人年齡、體質指數(shù)(BMI)等一般資料。

1.3.2 心臟彩超指標 包括左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)及左心室收縮末期內徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD)。

1.3.3 實驗室指標 包括氨基末端腦利鈉肽前體(N-terminal pro-B type natriuretic peptide,NT-proBNP)、三酰甘油、血清總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)、磷酸肌酸同工酶(creatine phosphokinase,CK-MB)、酸激酶(creatine kinase,CK)、乳酸脫氫酶、天冬氨酸氨基轉移酶、血尿酸、胱抑素C、尿素氮、血肌酐、血鈣、血鈉、血鉀、血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)、糖化血紅蛋白-A1C型(glycosylated hemoglobin,type A1C,HbA1c)等。

1.3.4 fQRS波等判定 所有病人均于入院后6 h內完成12導聯(lián)心電圖檢查,其中對于fQRS波的判斷由兩位副高以上醫(yī)師完成,兩人判斷一致認定為判斷成功,若兩人判斷結果出現(xiàn)差異,則交由心電室主任進行再次判定,最后結合3人判斷結果判定是否為fQRS波。心電圖機的濾波范圍為0.15～100 Hz走紙速度為25 mm/s,電壓為10 mV。fQRS波的判定標準為:在心電圖上呈現(xiàn)多相或三相波,具有額外的R波、S波、R波出現(xiàn)切跡或頓挫;在冠狀動脈對應的2個以上連續(xù)導聯(lián)出現(xiàn)一個R波的不規(guī)則QRS波形,則判斷為fQRS波。

1.3.5 MACE判定 MACE主要為出現(xiàn)惡性心律失常、心源性休克、再發(fā)心肌梗死、腦卒中、死亡及泵衰竭(由心臟大面積梗死所致心臟泵功能衰竭,導致病人各個臟器血流灌注量不足,最終使得病人發(fā)生多器官功能衰竭)[7]。

2 結 果

2.1 fQRS波組與非fQRS波組MACE發(fā)生情況比較 fQRS波組MACE發(fā)生情況較非fQRS波組高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 fQRS波組與非fQRS波組發(fā)生MACE情況比較 單位:例(%)

2.2 MACE組與非MACE組一般資料比較 MACE組與非MACE組在是否存在fQRS波、年齡、是否合并糖尿病和高血壓方面比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 MACE組與非MACE組一般臨床資料比較

2.3 MACE組與非MACE組實驗室及心臟彩超指標比較(詳見表3)

表3 MACE組與非MACE組實驗室檢查以及心臟彩超指標比較

2.4 導致MACE發(fā)生的主要危險因素分析 通過LASSO分析對單因素分析中可能導致MACE發(fā)生的變量進行10折交叉驗證,以交叉驗證最小的λ值作為最優(yōu)解,以λ值作為最優(yōu)解時對應的非零回歸系數(shù)的變量作為自變量,以MACE作為因變量構建多因素Logistics回歸分析模型,最終篩選出血紅蛋白濃度、LVEF與MACE的發(fā)生呈負相關(P<0.05),NT-proBNP、fQRS波、白細胞計數(shù)、HbA1c與MACE的發(fā)生呈正相關(P<0.05)。詳見表4。

表4 MACE發(fā)生的多因素Logistics分析結果

2.5 列線圖預測模型的構建 采用R語言中的“RMS程序包”構建預測MACE發(fā)生風險的列線圖模型。詳見圖1。

圖1 預測MACE發(fā)生的列線圖模型

2.6 列線圖模型的ROC曲線 ROC曲線顯示,列線圖預測MACE發(fā)生風險的ROC曲線下面積(AUC)為0.85,95%CI(0.73,0.91)。詳見圖2。

圖2 列線圖模型的ROC曲線

2.7 Bootstrap方法驗證列線圖曲線 采用Bootstrap方法重復抽樣1 000次驗證列線圖,發(fā)現(xiàn)校準曲線的平均絕對誤差為0.019,說明校準曲線與理想曲線貼合良好。詳見圖3。

圖3 Bootstrap方法驗證列線圖的曲線

2.8 MACE的臨床決策曲線 臨床決策曲線顯示,當MACE的發(fā)生閾值為0.08～0.88時該模型圖的適用性佳。詳見圖4。

圖4 臨床決策曲線

3 討 論

急性心肌梗死的病理基礎為冠狀動脈粥樣硬化,冠狀動脈中破裂的斑塊堵塞血管導致急性心肌缺血[8-9]。在實際臨床工作中,心電圖是常規(guī)的檢查方法,無創(chuàng)且方便、經(jīng)濟。fQRS波在心電圖上的表現(xiàn)主要為相鄰≥2個的導聯(lián)出現(xiàn)3相或多相波形,與之對應的S波和R波存在切跡或頓挫[10-15]。目前,出現(xiàn)fQRS波的具體機制尚未明確,但有研究認為fQRS波的產生可能是由于心肌纖維化和瘢痕誘發(fā)了非同源性除極,從而導致QRS波異常形成fQRS波[16]。因此,有研究認為fQRS波的出現(xiàn)是心肌梗死惡化在心電圖上的體現(xiàn),可以通過檢測急性心肌梗死病人心電圖是否出現(xiàn)fQRS波來判斷病人的預后[17]。冠狀動脈血管閉塞中以前壁心肌梗死的病人臨床癥狀較重,且進展較快,臨床不良事件發(fā)生率較高,死亡率也較高[18-19],即使進行PCI術,部分病人也會發(fā)生MACE,影響病人的生活質量,加重病人家庭經(jīng)濟負擔。近年來,疾病預測模型開始被逐步應用于臨床來判斷病人預后[20],若能構建出預測急性前壁ST段抬高型心肌梗死PCI術后發(fā)生MACE的列線圖模型,有利于病人的臨床治療,并可針對高風險人群進行針對性的干預,從而改善病人的預后。

本研究結果顯示,fQRS波組MACE發(fā)生情況較非fQRS波組高(P<0.05)。單因素分析結果顯示,MACE組與非MACE組LVEDD、LVEF、LVESD及NT-proBNP、HDL-C、三酰甘油、cTnI等比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。LASSO分析結合多因素Logistics回歸分析顯示,血紅蛋白濃度、LVEF與MACE的發(fā)生呈負相關(P<0.05),NT-proBNP、fQRS波、白細胞計數(shù)、HbA1c與MACE的發(fā)生呈正相關(P<0.05)。研究顯示,出現(xiàn)fQRS波的病人PCI術后出現(xiàn)惡性心律失常的風險更高,MACE發(fā)生可能性增高[21];血紅蛋白濃度越低,心肌、腦細胞供氧越差,也更容易發(fā)生MACE[22];LVEF偏低提示病人心肌整體功能較差[23];三酰甘油升高可加速心腦血管動脈粥樣硬化過程,也更容易導致MACE的發(fā)生[24];在急性心肌梗死早期,白細胞大量增多會黏附于受損細胞的表面,造成內皮細胞損傷和微血流障礙,而在后期大量的白細胞聚集會導致過量炎性介質的產生,對血管內皮細胞和血腦屏障造成損傷[25-26]。

ROC曲線顯示,列線圖預測MACE發(fā)生風險的AUC為0.85,95%CI(0.73,0.91);采用Bootstrap方法重復抽樣1 000次驗證列線圖,發(fā)現(xiàn)校準曲線的平均絕對誤差為0.019,說明校準曲線與理想曲線貼合良好;且臨床決策曲線顯示,當MACE的發(fā)生閾值為0.08～0.88時該模型圖的適用性佳。

綜上所述,基于體表心電圖的fQRS波列線圖模型,能較好地預測急性前壁ST段抬高型心肌梗死行PCI術治療病人近期發(fā)生MACE的風險,具有較好的臨床適用性。