劉光帥 李忠民 裴論清 舒振波

Petersen疝是胃大部切除術(shù)或全部切除術(shù)后,小腸疝入上提的腸袢與橫結(jié)腸之間的間隙所致,屬于胃術(shù)后的較為罕見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。該病起病較急,病情進(jìn)展較快,又缺乏典型的臨床癥狀和特異性的影像學(xué)征象,若不及時(shí)診治,極易出現(xiàn)腸缺血、腸壞死和腸穿孔,嚴(yán)重者可致膿毒血癥而死亡。我們對(duì)9例胃切除術(shù)后Petersen疝的病人臨床特征進(jìn)行分析。

臨床資料

1.一般資料:回顧性分析自2018年12月～2021年12月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科收治的9例胃切除術(shù)后Petersen疝病人的臨床資料。9例病人均為男性,發(fā)病年齡43～75歲,中位年齡66歲,其中有6例病人初次手術(shù)前明確診斷為胃癌,行胃癌根治術(shù),吻合方式有2例行Roux-en-Y吻合,4例行畢-Ⅱ式吻合。3例初次術(shù)前診斷為胃穿孔,行胃大部切除術(shù)、畢-Ⅱ式吻合術(shù)。所有病人初次手術(shù)均為開(kāi)腹,初次手術(shù)是否已關(guān)閉Petersen間隙未知。

2.臨床表現(xiàn):發(fā)生Petersen疝的時(shí)間距原手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短不一,最短者3個(gè)月,最長(zhǎng)可達(dá)30年,中位時(shí)間為3年。發(fā)病時(shí)間1～7天,中位時(shí)間2天,9例均以突發(fā)上腹部疼痛為首要表現(xiàn),其中,5例伴有不同程度的惡心、嘔吐,伴有排氣、排便減少者2例。

3.輔助檢查:6例病人術(shù)前白細(xì)胞>10.0×109/L,3例病人術(shù)前白細(xì)胞正常,病人有不同程度的中性粒細(xì)胞百分比升高,84.0%～94.9%不等,2例并發(fā)血淀粉酶升高,分別為3 167 u/L和415 u/L,考慮吻合口輸入段梗阻所致的急性胰腺炎。術(shù)前腹部CT檢查,所有病人均提示小腸梗阻,其中吻合口壁增厚、近端小腸梗阻征象4例,小腸扭轉(zhuǎn)征象2例,1例腸系膜表現(xiàn)為典型的“旋渦征”(圖1)。1例疝頸處的嵌頓腸管受壓變細(xì)呈“鳥(niǎo)嘴征”(圖2),未見(jiàn)特殊征象僅有小腸梗阻者3例,病人術(shù)前均未明確診斷為Petersen疝。

圖1 CT平掃提示旋渦征

圖2 CT平掃提示鳥(niǎo)嘴征

4.治療措施:入院后均行急診手術(shù)治療,術(shù)中見(jiàn)輸出段小腸疝入Petersen間隙者8例,其中小腸發(fā)生扭轉(zhuǎn)并疝入Petersen間隙者5例,未發(fā)生扭轉(zhuǎn)疝入Petersen間隙者3例,輸入段小腸發(fā)生扭轉(zhuǎn)并疝入Petersen間隙者1例。所有病人均行腹內(nèi)疝還納術(shù),Petersen間隙關(guān)閉術(shù),5例術(shù)中判斷腸管出現(xiàn)血運(yùn)障礙,其中4例因小腸壞死行腸切除、腸吻合術(shù),1例將疝入小腸復(fù)位后,溫生理鹽水浸泡約30分鐘后,小腸顏色較前緩解,可見(jiàn)腸蠕動(dòng),未行腸切除治療。

5結(jié)果:術(shù)后1例出現(xiàn)胸腹腔積液,其余病人術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。所有病人恢復(fù)良好,均痊愈出院。

討論

Petersen疝屬于一種比較少見(jiàn)的腹內(nèi)疝,該腹內(nèi)疝發(fā)生于胃切除術(shù)后上提的小腸系膜與橫結(jié)腸之間的系膜間隙,此間隙因此稱為Petersen間隙。因胃穿孔或胃惡性腫瘤行遠(yuǎn)端胃或者全胃切除術(shù)的病人,常為Roux-en-Y吻合或畢-Ⅱ式吻合,畢-Ι式吻合由于術(shù)后并發(fā)癥較多,而Roux-en-Y吻合和畢-Ⅱ式吻合能夠大大減少術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生,現(xiàn)已基本取代傳統(tǒng)的畢-Ι式吻合[1]。近年來(lái),隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療胃穿孔、胃癌和腹腔鏡減重手術(shù)治療肥胖的迅速發(fā)展,Petersen疝的發(fā)生率也在逐步增多。

Petersen疝的病因尚無(wú)明確定論,主要的潛在危險(xiǎn)因素包括性別、術(shù)后體重減輕、手術(shù)方式、消化道重建方式、是否關(guān)閉系膜間隙等。有研究表明,胃切除術(shù)后發(fā)生Petersen疝的病人,90%發(fā)生于男性[2],本研究的9例均為男性,這可能與男女之前的體脂分布差異有關(guān)。男性體脂主要分布于腹腔,女性則主要集中于體表[3],胃切除術(shù)后病人伴有不同程度的體重下降[4],腸系膜脂肪含量減少,Petersen間隙相對(duì)增大,男性則更加顯著,使得Petersen疝的發(fā)生幾率增加[5]。腔鏡手術(shù)對(duì)組織損傷小,術(shù)后腸粘連程度較輕,小腸活動(dòng)度較開(kāi)腹大,這使得腔鏡術(shù)后腹內(nèi)疝的發(fā)生率較開(kāi)腹手術(shù)高[6]。畢-Ι式吻合因術(shù)后反流問(wèn)題逐步被Roux-en-Y吻合所取代,但這也增加了三個(gè)人為的系膜間隙,從而增加了胃切除術(shù)后腹內(nèi)疝的發(fā)生率[4]。有研究證實(shí),與未關(guān)閉系膜間隙相比,關(guān)閉系膜間隙能夠顯著降低因小腸內(nèi)疝所導(dǎo)致的腸梗阻而再次手術(shù)的發(fā)生率[7-8]。分析該病發(fā)生的危險(xiǎn)因素,可以總結(jié)出以下幾點(diǎn)預(yù)防措施:(1)規(guī)范術(shù)中操作,明確胃的切除范圍和輸入袢、輸出袢的長(zhǎng)度,Roux-en-Y吻合時(shí)更適宜采用結(jié)腸前吻合[9];(2)術(shù)中應(yīng)常規(guī)關(guān)閉Petersen間隙,可使用3-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合該間隙[10];(3)術(shù)后應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,防止因營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的體重下降。

Petersen疝病人的臨床表現(xiàn)不典型,以腹痛為主,與曹鍵等[11]報(bào)道的癥狀一致。本研究9例病人中多數(shù)出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐等腸梗阻癥狀,應(yīng)警惕是否合并有腸梗阻的發(fā)生。CT是術(shù)前協(xié)助診斷Petersen疝的主要方法,但缺乏特異性征象,當(dāng)術(shù)前CT提示有小腸梗阻同時(shí)伴有旋渦征、鳥(niǎo)嘴征等征象時(shí),結(jié)合病人的胃切除病史,應(yīng)警惕是否有該病的發(fā)生,這有助于與其他類型的急腹癥相鑒別[12]。本研究中有2例術(shù)前CT分別發(fā)現(xiàn)了典型的漩渦征和鳥(niǎo)嘴征,為手術(shù)探查和診斷該病提供了有力的證據(jù)。若術(shù)前明確診斷相對(duì)困難、高度懷疑腹內(nèi)疝的病人,可以考慮行腹腔鏡探查術(shù)[13]。若術(shù)中Petersen疝復(fù)位后腸管未發(fā)生缺血壞死,可行系膜缺損關(guān)閉術(shù),若腸管已壞死,則要行腸切除腸吻合術(shù)。

胃切除術(shù)后Petersen疝是一種較為少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。病人的發(fā)病時(shí)間距原手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短不一,常見(jiàn)于男性,主要為腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐的腸梗阻表現(xiàn)。術(shù)前應(yīng)完善CT檢查,CT常表現(xiàn)為旋渦征、鳥(niǎo)嘴征等,但缺乏特異性,病人常伴有不同程度的白細(xì)胞升高,應(yīng)完善術(shù)前血淀粉酶檢查,警惕輸入段小腸梗阻所致的急性胰腺炎的發(fā)生。對(duì)該病的認(rèn)知和及時(shí)的手術(shù)干預(yù),是治療成功與否的關(guān)鍵,若術(shù)前高度懷疑此病,應(yīng)及早行手術(shù)治療。