李震 王益全 宋淑悅 王喆

垂體腺瘤(pituitary adenomas,PA)是顱內(nèi)最常見(jiàn)的良性腫瘤之一,約占所有顱內(nèi)腫瘤的10%～20%[1]。根據(jù)大小分為微腺瘤(直徑<1 cm)、大腺瘤(直徑1～4 cm)和巨大腺瘤(直徑≥4 cm)[2],根據(jù)是否具有激素分泌分為無(wú)功能型垂體腺瘤(nonfunctional pituitary adenoma,NFPA)和功能型垂體腺瘤(functioning Pituitary adenoma,FPA)。在PA中有一部分腫瘤侵襲了周圍組織結(jié)構(gòu),例如海綿竇、蝶竇、篩竇和三腦室等,這種具有侵襲性生長(zhǎng)特點(diǎn)的這一類PA,稱為侵襲性垂體瘤(APT)[3]。從影像學(xué)上來(lái)評(píng)價(jià),APT其主要表現(xiàn)是對(duì)海綿竇的侵襲和包繞,Knosp分級(jí)中3級(jí)和4級(jí),可被定義為APT[4-8]。PA首選的治療方式是手術(shù)治療(PRL型除外,其首選為藥物治療)[9]。

一、殘余腫瘤進(jìn)行治療的必要性

殘余腫瘤會(huì)造成不良影響,其分為兩方面:一方面,由于殘余腫瘤的存在可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)。Reddy等[10]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后無(wú)腫瘤殘留、單純鞍內(nèi)殘留和鞍外殘留的復(fù)發(fā)率分別為6.9%、40.3%和45.8%,術(shù)后檢查后發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Brochier等[11]研究發(fā)現(xiàn),病人術(shù)后有腫瘤殘余,腫瘤復(fù)發(fā)率會(huì)非常高,大約為47%。殘余腫瘤還可能具有內(nèi)分泌功能,導(dǎo)致病人激素水平升高,對(duì)身體造成損害。無(wú)論是從控制腫瘤復(fù)發(fā),還是對(duì)病人內(nèi)分泌調(diào)節(jié)來(lái)看,都需要去積極地處理術(shù)后殘余腫瘤。

二、殘余腫瘤的治療方式

APT在第一次手術(shù)切除時(shí)達(dá)到完全切除的手術(shù)難度很大,而術(shù)后鞍區(qū)結(jié)構(gòu)被破壞,解剖結(jié)構(gòu)不如術(shù)前清晰,為了保護(hù)周圍的重要組織結(jié)構(gòu),我們很少會(huì)選擇通過(guò)二次手術(shù)的方式來(lái)切除殘余腫瘤。術(shù)后殘余腫瘤可選擇的常用治療方式有立體定向放射外科(SRS)、常規(guī)放射治療等[12]。

SRS特別是其中的伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科(GKRS),被認(rèn)為是一種安全、高效的治療手段。GKRS其放療原理為:利用射線的立體幾何聚焦原理,在 CT或 MR精確的立體定位下,把預(yù)先設(shè)置的大劑量γ射線聚集照射于靶點(diǎn)病灶上,一次性、致死性地摧毀靶區(qū)內(nèi)組織,經(jīng)過(guò)的正常腦組織幾乎不受到傷害。GKRS有定位準(zhǔn)確,非侵入性,安全性高和對(duì)周圍正常組織的照射劑量極少等優(yōu)點(diǎn),但是也可能產(chǎn)生相應(yīng)并發(fā)癥,如垂體功能低下、視神經(jīng)病變、顱神經(jīng)麻痹等等。

常規(guī)放射治療能有效控制腫瘤生長(zhǎng),但同時(shí)也會(huì)伴隨諸多的并發(fā)癥,其中包括垂體功能低下、視神經(jīng)病變、顱神經(jīng)麻痹、神經(jīng)認(rèn)知異常和放射性腦損傷等。此外,常規(guī)分割放射治療后垂體激素過(guò)度分泌的正常化速度非常緩慢,從這些來(lái)看,常規(guī)放射治療不是治療術(shù)后殘余PA的最佳選擇。

三、殘余腫瘤行GKRS治療的有效性

Minniti等[13]在對(duì)分次立體定向放射治療(fractionated stereotactic radiotherapy,FSRT)大型無(wú)功能型APT研究中發(fā)現(xiàn),對(duì)68例殘留或復(fù)發(fā)的直徑>3 cm的無(wú)功能型APT病人行FSRT,其5年局部控制率為97%,10年局部控制率為91%,腫瘤控制良好。李興華等[14]研究發(fā)現(xiàn),FPA伽瑪?shù)吨委熀?激素緩解率為 70%,腫瘤控制率為 90．9%。尹伊湄等[15]研究發(fā)現(xiàn),52例術(shù)后殘余病人中,腫瘤控制率達(dá)94.2%,激素水平下降率為73.9%,垂體功能低下發(fā)生率為13.5%。

GKRS治療術(shù)后殘余腫瘤時(shí),大多時(shí)候腫瘤控制率能達(dá)到80%以上,有不錯(cuò)的腫瘤控制效果。對(duì)于病人內(nèi)分泌水平的調(diào)節(jié)也有不錯(cuò)的效果。

四、殘余腫瘤行GKRS治療的安全性

GKRS治療的優(yōu)點(diǎn)很多,但也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。垂體功能低下是與GKRS相關(guān)的最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。Xu等[16]對(duì)行SRS治療PA后病人出現(xiàn)垂體功能低下的研究進(jìn)行了分析發(fā)現(xiàn),199例FPA病人中得到內(nèi)分泌水平緩解的病人144例,在內(nèi)分泌方面的隨訪時(shí)間為6～150個(gè)月,出現(xiàn)新的垂體功能減退癥的概率約為30%。Albano等[17]研究發(fā)現(xiàn),31例高危病人中,出現(xiàn)新發(fā)的任一軸的垂體功能減退有12例(38.7%)。 顱神經(jīng)損傷是GKRS治療PA后可能產(chǎn)生的第二個(gè)常見(jiàn)的相關(guān)并發(fā)癥,其中視神經(jīng)損傷是最常見(jiàn)的顱神經(jīng)損傷,可能是因?yàn)橐暽窠?jīng)對(duì)輻射損傷敏感程度較高造成的[17],Sheehan 等[18]研究發(fā)現(xiàn),在入組病人中有29例(6.6%)PA病人出現(xiàn)了新發(fā)或惡化的視神經(jīng)功能障礙。

GRRS治療后發(fā)生垂體功能減退的概率不是很低,當(dāng)出現(xiàn)垂體功能減退時(shí),需要根據(jù)體內(nèi)激素水平,用藥物進(jìn)行控制,達(dá)到內(nèi)分泌水平的穩(wěn)定。GKRS治療后視神經(jīng)損傷出現(xiàn)時(shí),病人需服用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)的藥物,盡可能地去恢復(fù)視神經(jīng)功能。

五、GKRS目前面臨的問(wèn)題及展望

GKRS適應(yīng)證包括術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的PA病人;年齡大或伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病等不能耐受手術(shù)的病人;藥物治療無(wú)效、不能耐受藥物治療的副反應(yīng)或不愿行手術(shù)治療的病人。GKRS治療ART術(shù)后殘留腫瘤的明確適應(yīng)證包括殘留腫瘤體積越大,腫瘤侵襲度越高,越應(yīng)行早期的GKRS治療;殘余腫瘤有內(nèi)分泌功能時(shí)應(yīng)盡早通過(guò)GKRS進(jìn)行控制,使內(nèi)分泌功能改善或正常化;殘余腫瘤形狀與治療效果無(wú)過(guò)多的聯(lián)系。在APT不完全切除后,病人所面臨的重要問(wèn)題是術(shù)后何時(shí)進(jìn)行GKRS治療。Pomeraniec等[19]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后GKRS早期治療較延遲治療的腫瘤控制率更高,延遲GKRS治療會(huì)增加GKRS后腫瘤復(fù)發(fā)率且內(nèi)分泌水平更易受影響,3～6個(gè)月內(nèi)使用GKRS治療可能會(huì)使病人獲益更多。病人GKRS治療后的隨訪,在治療后腫瘤體積縮小一般在治療后6個(gè)月開(kāi)始。因此,病人在治療后6、12個(gè)月各復(fù)查1次,以后每年定期復(fù)查一次。隨訪形式包括病人門診復(fù)查、電話交流等,了解記錄病人臨床癥狀體征的改善,影像學(xué)檢查等。

綜上所述,GKRS在治療APT術(shù)后殘余腫瘤方面具有有效性好、安全性高等明顯優(yōu)勢(shì),是目前首選的治療手段。