姚璇 劉波 王黎 李昊 李平飛 黃力 陳從波 姚啟盛

前列腺癌是老年男性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。有研究表明,2020年我國前列腺癌病人的新發(fā)病例數(shù)和男性癌癥死亡病例數(shù)均處于前10位,其中前列腺癌新發(fā)病例約12萬;前列腺癌死亡病例數(shù)5萬[1-2]。前列腺偶發(fā)癌是指術(shù)前直腸指檢、PSA檢測、影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常,只有通過術(shù)后前列腺標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)的前列腺癌,通常在經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)或者膀胱癌根治性切除的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn),缺乏典型的臨床癥狀和體征,也缺乏特異性實驗室檢查,漏診率高。我們2018年1月～2021年12月確診前列腺偶發(fā)癌病人9例?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2021年12月我們收治前列腺偶發(fā)癌病人9例,其中在行81例膀胱癌根治性切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)前列腺偶發(fā)癌6例,其中,首次診斷為高級別浸潤性尿路上皮癌2例,膀胱浸潤性尿路上皮癌術(shù)后復(fù)發(fā)的病人3例,非浸潤性膀胱尿路上皮癌T1G3期病人1例。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)2例,其中,1例病人為前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮行膀胱頸部電切發(fā)現(xiàn)的前列腺偶發(fā)癌;年齡52～76歲,平均年齡(68.43±7.05)歲。9例病人中,2例病人有高血壓、冠心病病史,其他病人無特殊病史。尿路上皮癌的病人多以全程無痛性肉眼血尿入院,偶有膀胱刺激征;以排尿困難為主訴首診前列腺增生的病人無血尿,大部分病人無陽性體征。1例因前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的病人術(shù)前病檢結(jié)果為良性前列腺增生。所有病人完善血分析、尿分析、凝血功能、肝功能、腎功能和電解質(zhì)未見異常,尿液分析提示,白細(xì)胞 (0-+)/Hp,胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。泌尿系統(tǒng)CT平掃檢查,6例病人提示膀胱腫瘤;2例前列腺增生的病人行前列腺彩超檢查均提示前列腺增生,前列腺約27～60 g,平均前列腺大小(48.17±5.49)g;術(shù)前前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)0.68～3.25 ng/ml,平均(1.32±0.71)ng/ml。直腸指診均未觸及明顯腫塊。

二、方法

1.治療方案:9例病人均接受了手術(shù),膀胱尿路上皮癌病人6例,行腹腔鏡或者機器人輔助的腹腔鏡膀胱癌根治性切除術(shù),根據(jù)情況行輸尿管皮膚造口、回腸通道術(shù),其中2例病人為輸尿管皮膚造口,4例病人為回腸通道術(shù);前列腺增生的病人行經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù);膀胱頸攣縮的病人行經(jīng)尿道膀胱頸電切+曲安奈德膀胱頸注射。術(shù)后病檢由我院病理科行術(shù)后標(biāo)本病檢。術(shù)后定期復(fù)查。

2.術(shù)后觀察及隨訪:觀察所有病人術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,并隨訪腫瘤復(fù)發(fā)和生存期。并發(fā)癥采用 Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)評估。

結(jié)果

所有病人均恢復(fù)良好。本組Ⅰ級并發(fā)癥9例,主要是術(shù)后疼痛,膀胱刺激征等,給予鎮(zhèn)痛治療;Ⅱ級并發(fā)癥1例,為輸血治療;無Ⅲ級以上的并發(fā)癥。所有病人痊愈出院。

術(shù)后前列腺病檢多提示前列腺可見小灶腺泡腺癌,Gleason評分3+3=6分,共7例;Gleason評分3+4=7分,1例;Gleason評分4+3=7分,1例。術(shù)后隨訪,膀胱癌并前列腺癌病人隨訪13～56個月,平均(32.2±15.1)個月。因術(shù)前前列腺增生行手術(shù)發(fā)現(xiàn)的前列腺癌病人,按照目前診療指南,積極和病人溝通,建議前列腺癌根治術(shù)、根治性放療或者主動監(jiān)測。病人要求采取主動監(jiān)測治療。主動監(jiān)測期間,1例病人膀胱根治性切除+輸尿管皮膚造口的病人術(shù)后13個月出現(xiàn)膀胱癌肺轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)腫瘤科行進(jìn)一步治療,8個月后死亡,其余病人生存良好。

行膀胱癌根治行切除的病人,按膀胱癌術(shù)后隨訪。定期復(fù)查胸、腹部CT檢查,針對前列腺偶發(fā)癌,查前列腺MRI、PSA。PSA在0.008～0.09 ng/ml,平均PSA (0.049±0.029)ng/ml,未達(dá)到前列腺癌生化復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn),查前列腺MRI,每年至少1次,未見原前列腺局部影像學(xué)異常。未行前列腺根治性切除的病人,病人隨訪時行直腸指診,評估局部原前列腺局部情況,并查前列腺MRI和PSA。2例行經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)的病人,術(shù)后每3個月復(fù)查直腸指診,局部無明顯結(jié)節(jié),查PSA,前列腺MRI,PSA術(shù)后動態(tài)復(fù)查PSA未超過術(shù)前最高值,前列腺MRI未見明顯結(jié)節(jié),告知病人相關(guān)風(fēng)險,仍按照病人要求行主動監(jiān)測。1例病人PSA持續(xù)升高(分別為術(shù)前2.87 ng/ml,術(shù)后3個月復(fù)查3.61 ng/ml,術(shù)后6個月復(fù)查5.22 ng/ml,未繼續(xù)復(fù)查?？紤]原來僅僅行經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)和經(jīng)尿道膀胱頸部電切術(shù),且膀胱頸部電切后Gleason評分為4+3=7分,行機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)。

討論

前列腺偶發(fā)癌一般是因前列腺增生、膀胱癌術(shù)后標(biāo)本病理檢測及尸檢中發(fā)現(xiàn),大多數(shù)前列腺偶發(fā)癌病人一生中也不會出現(xiàn)任何臨床癥狀。良性前列腺增生病人行手術(shù)切除前列腺后,病理檢查報告前列腺偶發(fā)癌發(fā)生率約26.1%[3],在膀胱癌切除術(shù)術(shù)后標(biāo)本中檢測到的前列腺偶發(fā)癌的頻率變化很大,在4%～60%之間,通常報告在20%左右[4-5]。前列腺偶發(fā)癌的實際患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過現(xiàn)有統(tǒng)計的患病率,Bell進(jìn)行文獻(xiàn)綜述估測60～70歲和70～80歲男性病人發(fā)病率為33%和46%[6]。本組病人中,膀胱癌根治性切除的病人術(shù)后前列腺偶發(fā)癌檢出率約7.4%(6/81),和文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)相似、偏低,可能和本中心膀胱尿路上皮癌病人行膀胱根治性切除的病例數(shù)仍較有限有關(guān),而針對前列腺增生行手術(shù)發(fā)現(xiàn)的前列腺偶發(fā)癌尚未進(jìn)行統(tǒng)計。

影響前列腺偶發(fā)癌患病率的主要因素包括飲食習(xí)慣、藥物甚至病檢切片厚度等。如飲用更多綠茶或綠茶提取物的男性患前列腺偶發(fā)癌更低[7];前列腺偶發(fā)癌的發(fā)病率與總膳食纖維攝入量、不溶性纖維攝入量等成反比,這些是許多亞洲國家主要的飲食結(jié)構(gòu),可能是亞洲發(fā)病率低的又一因素[8]。服用β受體阻滯劑,能顯著降低前列腺偶發(fā)癌[9]。有研究表明,根治性膀胱切除術(shù)標(biāo)本中前列腺偶發(fā)癌檢出率14%到60%之間,不同檢出率可能是由于抽樣人群之間的差異以及病理評估方法的不同[10]。

影像學(xué)檢查對前列腺偶發(fā)癌有一定的作用,比如前列腺MRI掃描可發(fā)現(xiàn)8%的前列腺偶發(fā)癌[11]。但前列腺偶發(fā)癌的確診依賴于術(shù)后病檢,由于檢測方法不同和操作人員經(jīng)驗差異,在不同程度上影響了前列腺偶發(fā)癌臨床診斷的敏感性和特異性[12]。本研究中,前列腺偶發(fā)癌為術(shù)后病檢診斷確診。

前列腺偶發(fā)癌的處理,目前尚無診療指南,Melchior等[13]對比了前列腺偶發(fā)癌病人,接受手術(shù)和非手術(shù)對比發(fā)現(xiàn),相當(dāng)多的病人在他們的前列腺癌根治術(shù)的標(biāo)本中要么沒有殘留的癌癥,要么沒有具有顯著特征的腫瘤。而根據(jù)前列腺偶發(fā)癌定義,前列腺癌處于T1期[14],最高T1c,按照中國臨床腫瘤學(xué)會前列腺癌診療指南2022版,屬于極低?；蛘叩臀＞窒扌郧傲邢侔?可選擇主動監(jiān)測、前列腺癌根治和外放射治療。如果為膀胱癌根治術(shù)后標(biāo)本發(fā)現(xiàn)前列腺癌,最高TNM分期屬于T1c,由于行膀胱癌根治術(shù)中前列腺切除與根治性前列腺切除術(shù)用相同的手術(shù)方式,手術(shù)處理完畢,規(guī)范隨訪。

本研究中,針對合并前列腺偶發(fā)癌的膀胱尿路上皮癌病人術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),病人的PSA在術(shù)后升高并不明顯,對總體生存率影響也有限,術(shù)后影響生存期的主要因素還是膀胱尿路上皮癌,和文獻(xiàn)報道一致[4]。需要注意的是,與因肌層浸潤性膀胱癌而行根治性膀胱切除術(shù)的病人預(yù)后主要由膀胱癌決定不同,在非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)行根治性膀胱切除術(shù)的高危病人中,前列腺偶發(fā)癌是一個重要的問題。此外,對于NMIBC的手術(shù)方式,膀胱切除術(shù)中前列腺切除應(yīng)與根治性前列腺切除術(shù)用相同的手術(shù)方式,以減少前列腺癌的陽性切緣。

對于因術(shù)前前列腺增生行手術(shù)或者前列腺電切術(shù)術(shù)后膀胱頸攣縮行膀胱頸部手術(shù)發(fā)現(xiàn)的前列腺偶發(fā)癌,則按指南推薦,結(jié)合病人意愿,由于前列腺癌本身進(jìn)展較慢,偶發(fā)癌進(jìn)展更慢,部分病人愿意主動監(jiān)測,我們也給予支持,但是要求定期復(fù)診,監(jiān)測PSA和前列腺MRI。

前列腺癌根治術(shù)后PSA以0.1 ng/ml作為閾值,高于閾值提示不良預(yù)后,對于膀胱癌術(shù)后病檢提示前列腺偶發(fā)癌,術(shù)后PSA>0.1 ng/ml的病人,術(shù)后加用雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy,ADT)或者建議病人于腫瘤科就診,行放療。對于僅僅行前列腺電切或者剜除的病人,要求主動監(jiān)測者,每3個月檢查1次PSA、直腸指診,根據(jù)情況查前列腺MRI,每年至少查1次前列腺MRI。如果病人有PSA進(jìn)展或直腸指診改變或MRI改變,則建議積極治療,包括手術(shù)或者外放射治療。

睪酮管理貫穿前列腺癌診斷、治療及預(yù)后評估,對于不同疾病階段的病人均具有重要臨床意義,在重要的疾病階段起始點(確診、復(fù)發(fā)、新發(fā)、轉(zhuǎn)移等)和治療切換點(治愈性治療、ADT 方法改變、化療等其他治療起始等)需檢測睪酮作為基線值,為后續(xù)診療提供參考。因此病人開始內(nèi)分泌治療后,需要檢測血清睪酮的水平。

前列腺偶發(fā)癌的預(yù)后和前列腺偶發(fā)癌本身關(guān)系有限,針對前列腺偶發(fā)癌的病人采取了主動監(jiān)測的處理,包括檢測PSA變化情況,根據(jù)PSA變化,動態(tài)復(fù)查前列腺MRI,必要時手術(shù)干預(yù)。本組病人中,有1例病人為前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)的前列腺偶發(fā)癌,術(shù)后行主動監(jiān)測。隨訪過程中,發(fā)現(xiàn)病人PSA逐漸升高,動態(tài)復(fù)查前列腺MRI,最后病人行前列腺癌根治術(shù)。