梅穎

近期，門診迎來暑期就診高峰期，期間遇到諸多家長帶著問題前來咨詢，如“角膜塑形鏡（簡稱‘OK鏡）想要實(shí)現(xiàn)大一點(diǎn)的離焦量需要‘過矯嗎？”“‘過矯多少效果更好？”“‘過矯會(huì)產(chǎn)生不良影響嗎？”就此專業(yè)問題，筆者進(jìn)行如下科普分享。

1 “過矯”的定義

通俗來講，“過矯”指在配鏡過程中給出的度數(shù)比實(shí)際度數(shù)高，會(huì)讓視物的焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜后。如檢查結(jié)果為-2.00D，但給予驗(yàn)配-2.50D的眼鏡，即為“過矯”。與之相對的 “欠矯”則指人眼通過“欠矯”的鏡片視物，會(huì)讓視物的焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜前面。而“足矯”，即為配戴與實(shí)際度數(shù)相符合的眼鏡，讓視物的焦點(diǎn)自然落在視網(wǎng)膜的黃斑中心。目前在視光界關(guān)于這三類矯正方式的選擇并沒有統(tǒng)一的論調(diào)，針對不同人群的不同需要，三種矯正方法“各有千秋”。

2 “過矯”存在的問題和危害

傳統(tǒng)認(rèn)為“過矯”會(huì)造成人為遠(yuǎn)視，而視網(wǎng)膜上依舊是模糊像，這會(huì)使眼球壁擴(kuò)張，眼軸增長，造成近視度數(shù)增加，眼睛視物模糊，為了保持較好的視力，睫狀肌會(huì)長期處于緊張收縮狀態(tài)，使眼睛感到酸困，出現(xiàn)疲勞疼痛等癥狀，影響工作、學(xué)習(xí)和生活。

但對于外隱斜嚴(yán)重的患者，“過矯”則可以刺激調(diào)節(jié)，通過使眼睛變焦來矯正眼位，改善外隱斜癥狀。即便如此，“過矯”由于需要調(diào)動(dòng)更多調(diào)節(jié)，會(huì)導(dǎo)致眼睛疲勞，所以臨床上一般較少對外隱斜患者采用“過矯”方法，更多會(huì)通過集合訓(xùn)練的方法進(jìn)行改善，因此，“過矯”并不是常用的方法。

如果在配鏡中“欠矯”，將會(huì)導(dǎo)致視遠(yuǎn)時(shí)，成像的焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜前，放松狀態(tài)下，依然看不清遠(yuǎn)處物體，導(dǎo)致視疲勞。初次配鏡時(shí)，部分孩子如果無法適應(yīng)較高屈光度，可以稍微“欠矯”，幫助適應(yīng)，不過在適應(yīng)后，需及時(shí)配足度數(shù)，避免“欠矯”對近視產(chǎn)生負(fù)面影響。

總之，在判別該進(jìn)行“足矯”“欠矯”還是“過矯”時(shí)，最重要的衡量標(biāo)準(zhǔn)是孩子眼睛的實(shí)際需求，即孩子屈光發(fā)育的情況及近視控制的需要，所以，在為孩子配鏡時(shí)，建議一定要到正規(guī)機(jī)構(gòu)，通過驗(yàn)配經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生、視光師的檢查來確定，有助于實(shí)現(xiàn)良好的控制效果。

3 OK鏡是否要“過矯”？

角膜塑形術(shù)最早可以追溯到中國古代，古書曾記載古人睡眠時(shí)使用沙袋壓在眼睛上，從而矯正視力，雖然此方法無法考證，但說明“角膜塑形”的基本原理——“壓平角膜，改變角膜曲率，從而減少近視度數(shù)”在很早之前就已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)和運(yùn)用。

隨著現(xiàn)代技術(shù)的不斷發(fā)展，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的深入，OK鏡在“角膜塑形”基本原理基礎(chǔ)上不斷改良，作為一種可逆性非手術(shù)的物理矯形治療方法被有效采用，隨著研究的不斷深入，學(xué)者們逐漸發(fā)現(xiàn)OK鏡“過矯”能夠讓矯正近視的效果進(jìn)一步獲得提升。

如對于-2.00D的孩子，OK鏡的壓力一般會(huì)設(shè)置為-2.75D，但實(shí)際上它的最佳量應(yīng)是在-2.75D基礎(chǔ)上再增加-1.00D，即用-3.75D去壓-2.00D的近視，這樣處理，才會(huì)獲得較好的控制效果。原因在于，隨著時(shí)間推移，角膜塑形后，在白天會(huì)逐漸回彈，在這個(gè)過程中，遠(yuǎn)視度數(shù)會(huì)逐步減少，近視度數(shù)開始增加。而在矯正期間，孩子夜晚戴鏡，早晨摘鏡，殘余的+0.75D或+1.00D度數(shù)到了晚上可能就變成+0.25D或者平光狀態(tài)，這個(gè)“過矯量”正好用來維持一整天的視力清晰，這其實(shí)就是OK鏡的設(shè)置原理。

此外，配戴OK鏡控制近視效果如何，取決于“離焦量”是否足夠?！半x焦量”越大，越能減緩近視度數(shù)增長的速度，對近視的控制效果也會(huì)更好。

2018年曾發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，在對應(yīng)近視度數(shù)的情況下，OK鏡度數(shù)越高，離焦量越大，眼軸的增長速度越慢，所以離焦量增加后，近視控制效果越好。

圖1

4 OK鏡“過矯”量的設(shè)置

近視度數(shù)和離焦量緊密相關(guān)，如對于-3.00D的孩子，戴OK鏡后，大概會(huì)產(chǎn)生6.00D的離焦量。可以通過對比戴鏡前和戴鏡后的角膜地形圖來觀察孩子離焦量的變化。在一段時(shí)間的塑形后，也可通過對比兩張角膜塑形地形圖，得到一個(gè)差異地形圖，其中曲線中間壓平，兩邊變凸，區(qū)域之間的差值是多少D，就說明產(chǎn)生了多少離焦量。

圖2

如圖2所示，孩子在配戴OK鏡后，角膜中央壓平（壓下去）2.40D，中央壓平后周邊拉高了5.00D，所以2.40D是負(fù)，5.00D是正，+5.00D和-2.40D之間的差別為7.40D，即7.4個(gè)離焦量。這就是塑形鏡產(chǎn)生的離焦效果，離焦環(huán)紅色一圈越明顯，說明離焦量越大。

那么OK鏡“過矯”多少比較合適？此前，香港理工大學(xué)開展了一項(xiàng)為期兩年的隨機(jī)對照臨床研究。兒童作為主要研究對象被分為兩組，一組是按原有方法控制，另一組則按再多壓100度的方法控制，結(jié)果顯示多壓的這組效果更好。

圖3

在6～11歲-0.50D～-4.00D兒童的雙盲隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)，雙眼戴OK鏡，一只眼“過矯”，另一只眼不“過矯”，數(shù)據(jù)非常具有可信度，明顯可以看出“過矯”的優(yōu)勢，不影響眼睛健康和驗(yàn)配的成功率，并且可以在一個(gè)月內(nèi)達(dá)到屈光矯正的目的。

圖4

因此，目前就OK鏡的驗(yàn)配來說，大家會(huì)偏向角膜塑形“過矯”。但不同的品牌，設(shè)計(jì)差異非常大，這就要求視光師在驗(yàn)配時(shí)需要結(jié)合孩子眼睛的實(shí)際情況，根據(jù)各品牌設(shè)計(jì)給出不同處方。在實(shí)際操作中，設(shè)置OK鏡過矯量，除了需考慮以上提到的因素外，還需結(jié)合孩子的調(diào)節(jié)能力，因?yàn)檎{(diào)節(jié)力意味著白天可以代償?shù)摹斑^矯”遠(yuǎn)視狀態(tài)如何，如果調(diào)節(jié)力不好，則會(huì)影響視物質(zhì)量。此外，還需結(jié)合孩子的眼位情況綜合考慮，不同的隱斜量會(huì)影響孩子的調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)會(huì)引起集合變化，集合又會(huì)影響調(diào)節(jié)變化。也就決定了在驗(yàn)配OK鏡前和這個(gè)過程中，一定要做視功能檢查，檢查越仔細(xì)，OK鏡配適越好。

同時(shí)，部分孩子在聯(lián)合使用低濃度阿托品過程中，調(diào)節(jié)力也會(huì)受到影響，這些因素都會(huì)綜合影響過矯量的設(shè)置。因此，如何決定孩子適用多大的離焦量，并沒有準(zhǔn)確或清晰的標(biāo)準(zhǔn)，而是需要結(jié)合孩子實(shí)際的眼睛情況，并通過醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)能力，進(jìn)行參數(shù)調(diào)整和設(shè)定來完成。可以明確的是：在不影響孩子視覺質(zhì)量的前提下，離焦量越大，對近視控制及干預(yù)的效果越好。也要注意過大的離焦量可能會(huì)影響孩子的視覺質(zhì)量，引起眩光等問題，甚至加重近視。所以，在離焦量的選擇上，應(yīng)當(dāng)綜合依據(jù)孩子的角膜特點(diǎn)與近視控制效果兩方面做出判斷，而不是一味地追求最大的離焦量。

OK鏡的“過矯”是一個(gè)復(fù)雜問題。關(guān)于“過矯”，OK鏡與框架鏡并不相同，不建議用相同的思路去理解和處理。OK鏡是因?yàn)樾纬闪酥苓呎噪x焦，從而形成近視性的離焦，度數(shù)越高，產(chǎn)生的離焦量就越大；對于離焦框架鏡來說，度數(shù)升高后，產(chǎn)生的離焦量是工業(yè)生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化值，是固定的，無法隨著度數(shù)的增加而增加。因此，對于高度數(shù)近視眼來說，由于產(chǎn)生的離焦量相對變小，所以離焦鏡的效果可能會(huì)相對較弱。