何軼群 黃文輝 趙玲莉 李娟 張翔 雷海娟 史俊蓮

摘要：目的 了解青海省支氣管肺泡灌洗液和合格痰標(biāo)本來源細菌的耐藥性變遷，為青海省下呼吸道病原菌感染抗菌藥物合理應(yīng)用，以及抗菌藥物制定和評價提供數(shù)據(jù)支持。方法 用WHONET5.6軟件分析2015—2020年青海省來自支氣管肺泡灌洗液和合格痰標(biāo)本分離鑒定的細菌藥敏數(shù)據(jù)，并進行耐藥性分析。結(jié)果 2015—2020年從支氣管肺泡灌洗液和合格痰標(biāo)本中共分離出55288株細菌，分離排名前5的細菌分別是肺炎克雷伯菌（22.5%）、鮑曼不動桿菌（10.8%）、大腸埃希菌（9.7%）、金黃色葡萄球菌（8.7%）和陰溝腸桿菌（7.5%）。藥敏數(shù)據(jù)顯示，肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和大腸埃希菌對大部分監(jiān)測抗菌藥物的敏感性均有下降趨勢，肺炎克雷伯菌相對于大腸埃希菌和陰溝腸桿菌藥物敏感性較高，大部分敏感性在90%以上，3種細菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥性均略有上升；鮑曼不動桿菌對所有監(jiān)測抗菌藥物的耐藥性總體下降，但是耐藥率相對較高；銅綠假單胞菌除對左氧氟沙星的耐藥率上升外，對其他抗菌藥物的耐藥率基本保持不變或下降；6年中MRSA的檢出率分別是34.3%、37.0%、39.0%、36.7%、37.8%和41.4%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌。肺炎鏈球菌對青霉素的敏感性基本保持在95%左右。結(jié)論 青海省2015—2020年支氣管肺泡灌洗液和合格痰標(biāo)本分離的病原菌以革蘭陰性菌為主，大部分抗菌藥物耐藥率總體呈現(xiàn)下降趨勢，碳青霉烯耐藥的肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和大腸埃希菌略有上升，呼吁臨床醫(yī)師送檢高質(zhì)量的支氣管肺泡灌洗液和合格痰標(biāo)本，并根據(jù)細菌藥敏結(jié)果合理使用抗生素。

關(guān)鍵詞：支氣管肺泡灌洗液；合格痰；抗菌藥物；耐藥性；病原菌；肺部感染

中圖分類號：R978.1文獻標(biāo)志碼：A

Abstract Objective To investigate the changes of antimicrobial resistance of bacteria derived from bronchial lavage fluid and qualified sputum， and to provide data support for the rational application of antibacterial drugs for pathogenic infections of lower respiratory tract infections in Qinghai， as well as the formulation and evaluation of antibacterial drugs. Methods WHONET5.6 software was used to analyze the bacterial drug susceptibility data from the isolation and identification of alveolar lavage fluid and sputum specimens in Qinghai from 2015 to 2020， and drug resistance analysis was conducted. Results A total of 55288 strains of bacteria were isolated from bronchial lavage fluid and sputum from 2015 to 2020. The top five bacteria isolated were Klebsiella pneumoniae （22.5%）， Acinetobacter baumannii （10.8%）， and Escherichia coli （9.7%）， Staphylococcus aureus （8.7%）， and Enterobacter cloacae （7.5%）. Drug susceptibility data showed that Klebsiella pneumoniae， Enterobacter cloacae， and Escherichia coli had a downward trend in the sensitivity of most monitored antibacterial drugs. Drug resistance of Klebsiella pneumoniae was compared with Escherichia coli and Enterobacter cloacae. The drug sensitivity was high， most of which were above 90%. The resistance of the three bacteria to carbapenem antibiotics increased slightly; the resistance of Acinetobacter baumannii to all monitored antimicrobial drugs decreased overall， but the drug resistance rate was relatively high; the resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to levofloxacin increased， while the resistance rate to other antibacterial drugs basically remained unchanged or decreased; the detection rates of MRSA in 6 years were 34.3%， 37.0%， 39.0%， 36.7%， 37.8%， and 41.4%. Vancomycin， teicoplanin and linezolid-resistant Staphylococcus aureus were not found. The sensitivity of Streptococcus pneumoniae to penicillin was basically maintained at about 95%. Conclusion Gram-negative bacteria were mainly pathogenic and isolated from bronchial lavage fluid qualified sputum in Qinghai， 2015-2020. The resistance rates to most antimicrobial drugs generally decreased. Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae， Enterobacter cloacae， and Escherichia coli increased slightly. Clinicians are called on to send high-quality bronchial lavage fluid and sputum specimens， and use antibiotics based on the results of bacterial susceptibility.

Key words Bronchial lavage fluid; Qualified sputum; Antibacterial drugs; Drug resistance; Pathogenic bacteria; Pulmonary infection

青海地處中國西北內(nèi)陸平均海拔在3000 m以上屬于典型的高原地區(qū)，由于低壓、干燥、寒冷和高海拔等氣候特點，造成下呼吸道感染在臨床比較常見。有研究表明下呼吸道感染是造成當(dāng)?shù)貎和统扇怂劳龅闹匾蛑籟1-2]，同時由于高原地區(qū)經(jīng)濟和交通較為落后給患者造成巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，支氣管肺泡灌洗液和合格合格痰標(biāo)本在診斷下呼吸道感染時具有較高的價值。近年來下呼吸道感染病原菌由于耐藥性較高，給臨床治療增加了風(fēng)險和難度。在治療的過程中應(yīng)該對下呼吸道患者菌群分布進行確定并鑒定其耐藥性變化，這對臨床治療中抗生素的選擇具有積極作用[3-4]。為了解青海省支氣管肺泡灌洗液和合格痰標(biāo)本來源的細菌耐藥特點，本研究收集青海省2015—2020年細菌藥敏數(shù)據(jù)進行回顧性分析，為青海省下呼吸道感染的診斷治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

全部分析數(shù)據(jù)來源于青海省2015—2020年CARSS網(wǎng)成員單位，經(jīng)系統(tǒng)審核剔除重復(fù)數(shù)據(jù)后，各年度分別納入的醫(yī)院數(shù)是14、22、22、23、24和24家。

1.2 細菌鑒定及藥敏試驗

細菌鑒定采用自動化儀器進行，藥敏試驗采用自動化儀器或紙片擴散法進行，藥敏試驗結(jié)果判讀分別采用對應(yīng)年度的CLSI文件標(biāo)準(zhǔn)進行，藥敏結(jié)果只統(tǒng)計敏感（S）和耐藥（R）。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

所有分析數(shù)據(jù)采用WHONET5.6軟件進行分析處理。

2 結(jié)果

2.1 菌種構(gòu)成

2015—2020年從支氣管肺泡灌洗液和合格痰標(biāo)本中共分離出55288株細菌，分離排名前5的細菌分別是肺炎克雷伯菌（22.5%）、鮑曼不動桿菌（10.8%）、大腸埃希菌（9.7%）、金黃色葡萄球菌（8.7%）、陰溝腸桿菌（7.5%），具體見表1。

2.2 主要分離菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 革蘭陰性菌

（1）腸桿菌目細菌? ? 肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥情況見表2～4。6年間肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率輕微升高，對其它抗菌藥物的耐藥率總體呈現(xiàn)下降趨勢，肺炎克雷伯菌總體耐藥率要低于大腸埃希菌和陰溝腸桿菌，CRE的檢出率略有上升。

（2）非發(fā)酵細菌? ? 鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥情況見表5～6。鮑曼不動桿菌整體耐藥率相對較高，6年間鮑曼不動桿菌對大部分測試抗菌藥物的耐藥率總體呈現(xiàn)下降趨勢，其中鮑曼不動桿菌對頭孢吡肟的耐藥率逐年輕微上升，對碳青霉烯類藥物的耐藥率相對較低。6年間銅綠假單胞菌耐藥率總體呈現(xiàn)下降趨勢，其中亞胺培南的的耐藥率由2015年的18.4%下降到2020年的9.4%，美羅培南由37.4%下降到4.8%。

2.2.2 革蘭陽性菌

（1）金黃色葡萄球菌? ? 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥情況見表7。6年間金黃色葡萄球菌對大部分測試抗菌藥物的耐藥率總體呈現(xiàn)下降趨勢，中MRSA的檢出率分別是34.3%、37.0%、39.0%、36.7%、37.8%和41.4%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌。

（2）肺炎鏈球菌? ? 肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥情況見表8。肺炎鏈球菌對青霉素的敏感性基本保持在95%左右。三代頭孢的耐藥率為3.3%～9.0%，對左氧氟沙星的耐藥率相對較低，保持在1.2%～3.5%之間，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的肺炎鏈球菌。

3 討論

下呼吸道感染是臨床上比較常見的一種疾病，由于受到多種因素的影響，當(dāng)人體免疫力下降，從而受到病原菌的入侵，致使發(fā)生下呼吸道感染[5]。在臨床治療當(dāng)中只有及時準(zhǔn)確的獲得病原菌鑒定及藥敏情況，才能為抗菌藥物的合理使用提供支持。支氣管肺泡灌洗液和合格痰標(biāo)本是臨床診斷下呼吸道感染最常見的兩類標(biāo)本，特別是支氣管肺泡灌洗液在診斷下呼吸道感染中具有較高的價值[6-7]。青海省2015—2020年從支氣管肺泡灌洗液和合格痰標(biāo)本中分離的排名前5的病原菌依次是肺炎克雷伯菌（22.5%）、鮑曼不動桿菌（10.8%）、大腸埃希菌（9.7%）、金黃色葡萄球菌（8.7%）和陰溝腸桿菌（7.5%），其中革蘭陰性菌占據(jù)絕大多數(shù)，這與2005—2014年CHINET呼吸道分離菌耐藥性監(jiān)測報告結(jié)果相符[8]。

肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌是常見的引起下呼吸道感染的革蘭陰性菌[8]。本研究發(fā)現(xiàn)各抗菌藥物對肺炎克雷伯菌的敏感性較高且大部分敏感性在90%左右，這和全國細菌耐藥監(jiān)測和CHINET耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)略有不同[3，8]。本研究中肺炎克雷伯菌的整體耐藥率要低于大腸埃希菌和陰溝腸桿菌，其中大腸埃希菌對三代頭孢類抗菌藥物的敏感性基本保持不便或略有下降，從而使產(chǎn)Esbls的大腸埃希菌有所下降，這可能和青海省對抗菌藥物的管控越來越嚴(yán)有關(guān)，除此之外大腸埃希菌對喹諾酮類抗生素的耐藥率相對較高，基本保持在40%～50%左右，這提示在青海省對大腸埃希菌引起的下呼吸道感染應(yīng)謹(jǐn)慎使用喹諾酮類抗生素。李洪甫等[9]通過分析內(nèi)蒙古包頭市細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，包頭市分離的大腸埃希菌對喹諾酮類抗生素的耐藥率較高，這是否與青海和內(nèi)蒙地區(qū)均處于牧區(qū)，居民飲食以牛、羊肉和奶制品較多，動物體內(nèi)的大腸埃希菌多因飼料中添加喹諾酮類抗生素導(dǎo)致耐藥率升高。本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)青海省CRE檢出率遠低于全國其他地區(qū)[3，10-11]，但3種細菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率逐年有上升趨勢。近年來CRE引起的院內(nèi)和社區(qū)下呼吸道感染越來越多，其死亡率也越來越高。CRE引起的感染在臨床治療上不僅不好治愈而且死亡率較高[12]。全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，我國CRE檢出率逐年呈現(xiàn)上升趨勢，其引起的死亡率也在逐年增加。Guducuoglu等[13]對某大學(xué)醫(yī)院2個重癥ICU病房8例患者連續(xù)分離出9株耐碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌進行調(diào)查，其中5例患者在平均12d內(nèi)死于感染，死亡率高達到62.5%。CRE引起的感染因治療手段有限，只能采取對患者隔離和對環(huán)境消毒等措施[14-17]。青海省CRE檢出率雖不高，但呈現(xiàn)逐年上升趨勢，青藏高原地處我國西北，經(jīng)濟和醫(yī)療條件相對落后，一旦發(fā)生院內(nèi)CRE感染其后果相對比較嚴(yán)重。

金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌是引起下呼吸道最為常見的革蘭陽性菌。本研究中金黃色葡萄球菌對所有抗菌藥物的耐藥率總體呈現(xiàn)下降趨勢。6年中MRSA的檢出率分別是34.3%、37.0%、39.0%、36.7%、37.8%和41.4%，MRSA檢出率遠低于同期全國水平[3，8]。2020年MRSA的檢出率相比前5年較高，這提示在未來的耐藥監(jiān)測工作中要更加關(guān)注MRSA。本研究未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌，這和楊青等[8]的研究一致。肺炎鏈球菌對各抗菌藥物的耐藥率均低于全國水平[3，8]，其中對青霉素的敏感性基本保持在95%左右，這提示青海省在治療肺炎鏈球菌引起的下呼吸道感染時青霉素是首選藥物，Jinno等[18]也通過研究發(fā)現(xiàn)，高劑量的青霉素靜脈滴注對肺炎鏈球菌肺炎仍有效。肺炎鏈球菌2015—2019年檢出率逐漸上升，而2020年檢出480株，低于2019年696株，這是否和青海省鼓勵適齡兒童接種相關(guān)疫苗和近兩年住院患者減少有關(guān)，還要在后續(xù)工作中做進一步研究。

綜上所述，2015—2020年青海省支氣管肺泡灌洗液和合格痰標(biāo)本來源分離病原菌的分布特征和對受試抗菌藥物的藥敏結(jié)果顯示，青海省支氣管肺泡灌洗液和合格痰標(biāo)本來源分離菌以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌等革蘭陰性菌為主，耐藥率總體呈現(xiàn)下降趨勢，且各測試抗菌藥物的耐藥率相比全國耐藥率較低。青海省CRE雖然各年份占比不高但仍有上升趨勢應(yīng)值得警示，呼吁臨床醫(yī)師送檢合格的支氣管肺泡灌洗液和合格痰標(biāo)本，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，從而防止更為廣泛的耐藥菌產(chǎn)生。

參 考 文 獻

GBD 2016 Causes of Death Collaborators. Global， regional， and national age-sex specific mortality for 264 causes of death， 1980-2016： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016[J]. Lancet， 2017，390： 1151-1210.

GBD 2015 LRI Collaborators. Estimates of the global， regional， and national morbidity， mortality， and aetiologies of lower respiratory tract infections in 195 countries： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015[J]. Lancet Infect Dis， 2017， 17： 1133-1161.

全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng). 全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014—2019年細菌耐藥性檢測報告[J]. 中國感染控制雜志， 2021， 20（1）： 15-31.

顧國忠， 侯衍修， 才立萍， 等. 某院住院患者下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2018， 28（14）： 2094-2096.

胡萍， 劉穎， 戴麗. 北京積水潭醫(yī)院2013—2016年下呼吸道感染病原菌分布及耐藥分析[J]. 國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志， 2018， 45（3）： 160-165.

Guzek A， Rybicki Z， Korzeniewski K， et al. Etiological factors causing lower respiratory tract infections isolated from hospitalized patients[J]. Adv Exp Med Biol， 2015， 835： 37-44.

肖永紅， 王進， 林潔， 等. Mohnarin2008年度報告： 肺與肺泡灌洗液分離菌耐藥性分析[J]. 中國抗生素雜志， 2010， 35（8）： 614-619.

楊青， 俞云松， 朱燕， 等. 2005—2014年CHINET呼吸道分離菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志， 2016， 16（5）： 541-550.

李洪甫， 胡同平， 張利霞， 等. 2019年內(nèi)蒙古包頭市細菌耐藥監(jiān)測[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2021， 48（4）： 745-750.

全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng).全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014—2019年耐碳青霉類肺炎克雷伯菌流行病學(xué)變遷[J]. 中國感染控制雜志， 2021， 20（2）： 175-179.

胡付品， 郭燕， 朱德妹， 等. 2019年CHINET三級醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志， 2020， 20（3）： 233-243.

Karampatakis T， Tsergouli K， Iosifidis E， et al. Forecasting models of infections due to carbapenem-re-sistant Gram-negative bacteria in an intensive care unit in an endemic area[J]. J Glob Antimicrob Resist， 2020， 26（4）： 485-491.

Guducuoglu H， Gursoy N C， Yakupogullari Y， et al. Hospital outbreak of a colistin-resistant， NDM-1 and OXA-48 producing Klebsiella pneumoniae： High mortality from Pandrug resistance[J]. Microbial Drug Resistance， 2018， 24（7）： 966-972.

Min Y L， Fui E T， Kek H C， et al. Molecular characterization of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae in Malaysia hospital[J]. Pathogenss， 2021， 10（3）： 279.

Hsu LY， Apisarnthanarak A， Khan E， et al. Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii and Enterobacteriaceae in South and Southeast Asia[J]. Clin Microbiol Rev， 2017， 30（1）： 1-22.

Zhang Y， Wang Q， Yin Y， et al. Epidemiology of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae infections： Report from the China CRE Network[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2018， 62（2）： e01882-17.

Wang Q， Zhang Y， Yao X， et al. Risk factors and clinical outcomes for carbap-enem-resistant Enterobacteriaceae nosocomial infections[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis， 2016， 35（10）： 1679-1689.

Jinno S， Jacobs M R. Pneumonia due to drug-resistant Streptococcus pneumoniae[J]. Curr Infect Dis Rep， 2012， 14（3）： 292-299.

基金項目：中國感染病原菌規(guī)范化分層監(jiān)測體系建立與藥物敏感性和耐藥性現(xiàn)狀調(diào)查（No. 2019FY101200）

作者簡介：何軼群，男，生于1986年，碩士，主管技師，研究方向為病原微生物檢驗，E-mail： heyiqunsky@126.com