寧靜，安成飛，譚濤

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300193

2 天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 301617

3 國(guó)家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室 天津 300193

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由外界因素引起脊髓結(jié)構(gòu)及功能受損，導(dǎo)致病變水平以下肢體感覺、運(yùn)動(dòng)或自主神經(jīng)功能障礙的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。全球每年SCI 的發(fā)病人數(shù)在25 萬～50 萬[2]，病死率和致殘率高。SCI 后大多數(shù)患者可能由于上部或下部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損害而并發(fā)神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB），臨床上表現(xiàn)為不同程度的儲(chǔ)尿、排尿功能障礙。由于長(zhǎng)時(shí)間的尿潴留、尿失禁，這類患者容易出現(xiàn)尿路感染和尿路結(jié)石等并發(fā)癥，嚴(yán)重情況下會(huì)誘發(fā)腎功能衰竭，甚至危及生命[3]。超過80%的SCI患者經(jīng)歷過某種程度的膀胱功能障礙，本病涉及患者隱私，給患者的心理上帶來痛苦。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，SCI 后腎衰竭導(dǎo)致的病死率已明顯降低，而NB 相關(guān)的功能障礙和由此帶來的生活質(zhì)量下降仍然是醫(yī)護(hù)人員的主要關(guān)切。近年來，一些臨床研究表明，中西醫(yī)外治療法在治療SCI 后NB 中凸顯優(yōu)勢(shì)，取得了較好的療效。現(xiàn)將近年SCI 后NB 的中西醫(yī)外治療法作一概述。

SCI 后NB 的特點(diǎn)

根據(jù)脊髓病變的位置，NB 可分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能障礙（S1 以上損傷）或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能障礙（S1- S4 損傷）。其病理機(jī)制是多方面的，取決于損傷位置和完整程度。在上神經(jīng)元功能障礙中，SCI 可引發(fā)骶上神經(jīng)源性逼尿肌過度活動(dòng)（neurogenic detrusor overactivity，NDO），這與膀胱持續(xù)收縮不良、尿道和膀胱不協(xié)調(diào)、C-纖維參與排尿反射、膀胱或外括約肌對(duì)無關(guān)刺激過度敏感等因素相關(guān)，從而導(dǎo)致逼尿肌壓力高、尿潴留和尿失禁。同時(shí)，脊髓病變還可能導(dǎo)致逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)（detrusor-sphincter dyssnergia，DSD），即逼尿肌收縮時(shí)，括約肌不自主收縮而導(dǎo)致膀胱出口梗阻。NDO 以及膀胱出口梗阻引起的膀胱內(nèi)壓持續(xù)性增高是腎損害和衰竭的主要因素。對(duì)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的患者，則可能導(dǎo)致膀胱逼尿肌副交感神經(jīng)分散，尿道外括約肌的軀體神經(jīng)和部分傳入通路也可能受到影響，使排尿反射和膀胱充實(shí)感消失[4]。上述情況的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)不同，都會(huì)不同程度地影響患者的生活質(zhì)量。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的主要目標(biāo)是恢復(fù)膀胱功能、減少泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，進(jìn)而保護(hù)腎功能，提高患者的生活質(zhì)量，保守治療是最常見的治療方案。清潔間歇導(dǎo)尿與抗膽堿能藥物聯(lián)合使用，是目前改善SCI 相關(guān)NB癥狀的首選方法[5-6]，然而，這種方法可能受到患者自理能力差、導(dǎo)尿靈活性差、抗膽堿能藥物不耐受或缺乏有效性、膀胱壓高、持續(xù)性尿失禁、頻繁尿路感染等因素的限制。對(duì)于藥物不耐受或保守治療失敗的患者，手術(shù)治療也是一種可采取的手段，但侵入性手術(shù)成本高，存在出血、感染和加速腎臟惡化等風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋找其他安全有效的補(bǔ)充和替代療法仍有其重要意義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)SCI 后NB 的外治

手術(shù)和藥物干預(yù)都被證明對(duì)SCI 后NB 有效。但侵入性手術(shù)會(huì)永久性地改變一個(gè)人的身體系統(tǒng)，并帶來許多手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期服用抗膽堿能藥物也會(huì)出現(xiàn)便秘、口干、頭痛、視力模糊等不良反應(yīng)。故許多學(xué)者在非侵入性外治法上開展了一系列研究，以物理因子療法為主，常用的有電刺激和磁刺激。由于SCI 的復(fù)雜性，需要根據(jù)病情特點(diǎn)選擇適用于患者的刺激部位和方法。

1 電刺激

電刺激療法利用不同參數(shù)的電刺激直接或間接作用于不同的神經(jīng)或組織器官，進(jìn)而調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，促使靶器官產(chǎn)生效應(yīng)來達(dá)到改善排尿、儲(chǔ)尿功能的目的[7]。骶神經(jīng)根電刺激、脊髓電刺激、脛神經(jīng)電刺激、陰部神經(jīng)電刺激以及膀胱內(nèi)電刺激等是目前臨床實(shí)踐中主要使用的電刺激療法。其中骶神經(jīng)根電刺激與脊髓電刺激需經(jīng)手術(shù)埋入電極，會(huì)對(duì)機(jī)體感覺反饋功能產(chǎn)生不可逆的影響，在治療后期存在刺激失效、神經(jīng)失用、逼尿肌無力、設(shè)備故障等風(fēng)險(xiǎn)[8]。脛神經(jīng)電刺激、陰部神經(jīng)電刺激以及膀胱內(nèi)電刺激作為非侵入性治療方法，操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少，越來越受到臨床重視。

1.1 脛神經(jīng)電刺激 脛神經(jīng)發(fā)出支配膀胱和盆底的神經(jīng)分支，起源于L4-S3 節(jié)段。刺激脛神經(jīng)可使該段的傳入神經(jīng)去極化并控制膀胱功能[9]。曹小玉等[10]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，脛神經(jīng)電刺激有效地誘導(dǎo)了TRPV1 通道蛋白在脊髓損傷大鼠膀胱中的表達(dá)，明顯促進(jìn)NB 癥狀的恢復(fù)。Chen[11]等采用經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激治療SCI 后NDO，經(jīng)治療4 周后患者無任何不良反應(yīng)發(fā)生，膀胱日記和尿失禁生活質(zhì)量問卷均顯示有益結(jié)果。申曉文等[12]將90 例SCI 后NDO 患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組予常規(guī)干預(yù)，電刺激組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，分別在患者雙下肢三陰交處粘貼表面電極持續(xù)刺激30min。結(jié)果提示，經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激可通過刺激外周軀體傳入神經(jīng)，作用于腦橋排尿中樞，改善患者下尿路功能。目前有許多前瞻性研究證實(shí)了脛神經(jīng)電刺激的積極作用，但治療NB 的相關(guān)臨床研究較少，今后仍需大量高質(zhì)量研究進(jìn)一步明確該療法的最佳治療模式、患者選擇及預(yù)后情況。

1.2 陰部神經(jīng)電刺激 陰部神經(jīng)支配生殖器官、尿道、直腸和盆底的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支，起源于S2-S4節(jié)段。當(dāng)膀胱容量減少時(shí)，對(duì)陰部神經(jīng)的電刺激會(huì)引起腹下神經(jīng)的神經(jīng)沖動(dòng)，抑制膀胱逼尿肌過度活動(dòng)而舒張；當(dāng)膀胱容量增高時(shí)，電刺激使骨盆神經(jīng)產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)從而使膀胱收縮。對(duì)于SCI 后NB 的治療，以盆底肌電刺激和陰莖背神經(jīng)電刺激為主[13]。

盆底肌電刺激法通過在患者陰道或肛門內(nèi)插入電極頭，借助低頻電流實(shí)現(xiàn)對(duì)盆底肌肉和盆底神經(jīng)的刺激，最終達(dá)到增強(qiáng)盆底肌力、改善尿動(dòng)力、恢復(fù)機(jī)體膀胱功能的目的[14]。竇坤等[15]的臨床試驗(yàn)表明，以盆底肌電刺激療法治療SCI 后NB 可以明顯改善患者尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)，減少殘余尿量，不同程度地恢復(fù)排尿功能。周慧青等[16]在探討盆底肌電刺激法聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練改善SCI 后NB 的研究中顯示，聯(lián)合組患者最大排尿量及最大尿流率上升的幅度以及殘余尿量下降幅度較對(duì)照組更顯著，膀胱功能恢復(fù)情況更好。陰莖背神經(jīng)接近皮膚，將電極置于此處，能抑制膀胱逼尿肌的過度興奮。索呂等[17]將刺激電極的陰極置于陰莖近端，陽極置于遠(yuǎn)端，進(jìn)行持續(xù)性電刺激，統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)刺激前后膀胱壓力降低40%，膀胱容量增加66%。表明陰莖背神經(jīng)電刺激能夠有效抑制膀胱逼尿肌過度興奮，降低膀胱壓力，增加膀胱容量。陰部神經(jīng)電刺激安全無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單，但目前絕大多數(shù)文獻(xiàn)均為臨床應(yīng)用研究，對(duì)于其機(jī)制解釋尚未完全清楚，使得該治療方法的推廣受到一定限制。

1.3 膀胱內(nèi)電刺激 電刺激直接刺激膀胱有助于恢復(fù)SCI 導(dǎo)致的膀胱收縮力、穩(wěn)定性以及感覺方面的異常。吳娟等[18]通過膀胱腔內(nèi)電刺激使SCI 后NB 患者膀胱感覺功能獲得不同程度的改善。在此基礎(chǔ)上，相關(guān)課題組[19]認(rèn)為低頻率膀胱內(nèi)電刺激聯(lián)合經(jīng)皮電刺激有利于膀胱感覺功能的改善，使患者重新獲得感知膀胱容量的能力，在膀胱安全容量期及時(shí)排空膀胱，保護(hù)上尿路，擺脫了定時(shí)排尿和限制飲水的禁錮，生活質(zhì)量顯著提高。然而，由于這項(xiàng)技術(shù)確切的作用機(jī)制尚未明了，對(duì)材料的要求較高，且受個(gè)體差異的限制，很難制定標(biāo)準(zhǔn)的治療參數(shù)。若要得到廣泛應(yīng)用需要更多的臨床報(bào)道。

2 磁刺激

磁刺激是近年來用于治療NB 的非侵入性新興技術(shù)，利用時(shí)變電流產(chǎn)生的時(shí)變脈沖磁場(chǎng)，直接刺激局部激活神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接，同時(shí)刺激相應(yīng)皮質(zhì)改善膀胱功能。有證據(jù)表明[20]，磁刺激具有與電刺激相同的潛在影響，且磁場(chǎng)穿透組織的阻抗更小，作用部位更深、不良反應(yīng)更少。臨床上以骶神經(jīng)根、盆底會(huì)陰部、脊髓胸腰段、大腦皮層作為治療SCI 后NB 的主要刺激部位。

宋志明等[21]在給予40 例SCI 后NDO 患者常規(guī)膀胱訓(xùn)練基礎(chǔ)上，治療組每日予頻率為15Hz 的骶神經(jīng)根重復(fù)磁刺激（repetitive magnetic stimulation，rMS），對(duì)照組予相同參數(shù)的rMS，但無刺激輸出，每周5 次，共治療8 周。經(jīng)治療，兩組患者的單次排尿量增加，排尿次數(shù)減少，膀胱容量增加，生活質(zhì)量狀況明顯改善，且治療組改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組。陸飛等[22]探討不同頻率高頻磁刺激治療SCI 后NB 的臨床療效，所有患者除常規(guī)治療外，對(duì)S3 神經(jīng)根進(jìn)行rMS 治療，低頻組采用5Hz，高頻組采用15 Hz。結(jié)果表明，15 Hz 頻率的磁刺激更有助于改善排尿功能，增加膀胱最大容量，改善尿流動(dòng)力學(xué)。Vadalà 等[23]對(duì)20 名尿失禁患者進(jìn)行回顧性研究，這些患者接受每周兩次的會(huì)陰區(qū)rMS 治療，3 周后患者排尿和夜尿次數(shù)明顯減少，最大尿道閉合壓、尿道功能長(zhǎng)度和壓力傳遞率等尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)均顯著增加，且效果持久。Niu等[24]對(duì)5 例SCI 后的DSD 患者每周進(jìn)行1 次頻率為1Hz 的經(jīng)皮脊髓rMS 治療，16 周后受試者均實(shí)現(xiàn)了自主排尿，間歇導(dǎo)尿次數(shù)顯著減少。鄧皓月等[25]對(duì)SCI后NB 患者進(jìn)行初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層（M1 區(qū)）的rMS，治療后患者的單次排尿量和最大尿流率增加，膀胱順應(yīng)性降低，表明磁刺激M1 區(qū)能有效改善不完全性SCI 患者的膀胱功能，為NB 的治療開辟了新途徑。

磁刺激療法不僅可以直接激活局部的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接，還可以刺激相關(guān)的大腦皮層，改善排尿和儲(chǔ)尿功能，治療前需要結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)檢查明確NB 類型，選擇合適的刺激參數(shù)[26]。磁刺激無創(chuàng)、無痛、安全有效，用于治療SCI 后NB 有廣泛的研究和應(yīng)用前景，需要更多大樣本量、系統(tǒng)化、多中心的臨床研究來明確它的作用機(jī)制以及治療標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化。

中醫(yī)對(duì)SCI 后NB 的外治

隨著中醫(yī)藥在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，針灸、推拿、中藥外用等中醫(yī)外治療法因其療效確切，優(yōu)勢(shì)突出，近年來被用于SCI 后NB 的治療，與長(zhǎng)期使用藥物相比，外治法減少了藥物的不良反應(yīng)和對(duì)胃腸道的刺激，避免了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及留置尿管引起的尿路感染等不良反應(yīng)，具有顯著的療效和優(yōu)勢(shì)。

1 針灸療法

1979 年，世界衛(wèi)生組織表明，針灸可用于治療SCI后NB[27]。在中醫(yī)理論中，NB 屬于“癃閉”范疇，SCI可致經(jīng)脈瘀滯，氣滯血瘀，膀胱氣化失調(diào)，表現(xiàn)為小便自溢或癃閉。臨床上需要根據(jù)NB 患者的不同類型、不同臨床癥狀以及不同的中醫(yī)辨證分型選擇合適的方法進(jìn)行針對(duì)性治療。

1.1 常規(guī)針刺法 相關(guān)基礎(chǔ)研究證明，針刺可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)，進(jìn)而加快血液循環(huán)，減輕水腫，改善膀胱功能[28]，而針刺的雙相調(diào)節(jié)作用以及其他代謝機(jī)制對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響亦可作為針刺改善SCI 后膀胱功能的佐證?！夺樉拇蟪伞酚涊d：“次髎主小便赤淋”，“中髎、下髎主小便不利”，朱辰辰等[29]以芒針深刺八髎穴，可使刺激直達(dá)骶神經(jīng)干，直接調(diào)節(jié)產(chǎn)生神經(jīng)反射作用，加強(qiáng)膀胱平滑肌收縮能力，松弛盆底和膀胱括約肌，減少膀胱殘余尿量，提升最大尿流量。喬碩等[30]研究發(fā)現(xiàn)針刺雙側(cè)三陰交、陰陵泉、中極、歸來、膀胱俞、三焦俞、次髎穴可明顯緩解SCI 后NB 的臨床癥狀，改善尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，比常規(guī)康復(fù)療法更具優(yōu)勢(shì)。李紅霞等[31]的臨床試驗(yàn)表明，使用俞募配穴法在相應(yīng)的脊髓損傷節(jié)段附近行針刺干預(yù)，在減少膀胱殘余尿量、提高日常生活自理能力等臨床療效方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。畢傳昊等[32]在常規(guī)膀胱訓(xùn)練基礎(chǔ)上配合矩陣針法治療SCI后NB，取穴秩邊、陰陵泉、三陰交、合谷，連續(xù)治療28d后，總有效率84.78%，優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組。張燦等[33]在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，以芒針針刺水道和秩邊穴治療尿潴留，患者的膀胱容量、最大尿流速、膀胱壓力的改善均優(yōu)于使用毫針治療，且安全性更高。針刺治療SCI后NB 的穴位及方法選擇各不相同，治療方案的標(biāo)準(zhǔn)化、縮短療程和提高療效仍是未來的主要課題，在時(shí)機(jī)選擇方面也沒能形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。QIN 等[34]發(fā)現(xiàn)在拔尿管前1 周對(duì)SCI 后NB 患者行針刺干預(yù)，比拔管后再行針刺治療更有利于患者平衡性膀胱的建立。程瑞動(dòng)等[35]認(rèn)為拔尿管1 周后介入針刺，對(duì)患者的盆底肌肌力及排尿功能的改善更為明顯。

1.2 特殊針刺法 臨床上用于治療SCI 后NB 的特殊針刺法包括電針法、溫針法、穴位埋線法等。電針法通過復(fù)雜的機(jī)制誘導(dǎo)多層次調(diào)節(jié)，修復(fù)受損脊髓和膀胱組織細(xì)胞，促進(jìn)膀胱生理功能的重建[36]。吳明莉等[37]在常規(guī)膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)上選取SCI 患者受損脊髓節(jié)段的上下督脈穴以及上下兩對(duì)夾脊穴進(jìn)行電針治療，再聯(lián)合盆底肌電子生物反饋法，在臨床治療中取得了滿意的療效。朱嘉民等[38]采用電針深刺八髎穴的方法，使針感向會(huì)陰部放射，強(qiáng)烈刺激骶神經(jīng)干。結(jié)果表明，經(jīng)該療法治療后患者排尿功能情況、尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及生活質(zhì)量評(píng)分均明顯改善，總有效率優(yōu)于常規(guī)治療組。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，電針治療SCI 后NB的波形選擇以疏密波最為常見，電流強(qiáng)度可根據(jù)患者的耐受程度進(jìn)行調(diào)整，設(shè)定時(shí)間為30min，1 次/d，5d為1 個(gè)療程，連續(xù)4 個(gè)療程為宜[39]。郝世杰等[40]采用溫針俞募配穴治療SCI 后痙攣型NB 患者。其認(rèn)為中極和關(guān)元穴是膀胱經(jīng)氣匯聚于腹部的部位，針刺此處可激發(fā)膀胱經(jīng)氣、調(diào)節(jié)膀胱功能與水液代謝，再與腎俞、膀胱俞“俞募配穴”，可有效調(diào)節(jié)臟腑陰陽，增強(qiáng)腎與膀胱的氣化作用。選取這4 個(gè)穴位行溫針治療，使針刺與艾灸的優(yōu)點(diǎn)充分結(jié)合，使氣血通暢、經(jīng)絡(luò)調(diào)達(dá)，從而改善膀胱功能。結(jié)果顯示溫針組患者經(jīng)治療后膀胱功能各項(xiàng)指標(biāo)及生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于其余對(duì)照組，具有更顯著的療效。逄靜等[41]在常規(guī)膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，取SCI 后NB 患者雙側(cè)腎俞、雙側(cè)膀胱俞、中極、關(guān)元穴進(jìn)行俞募配穴穴位埋線法治療。研究結(jié)果表明俞募配穴穴位埋線法可以有效改善患者排尿期最大膀胱容量、殘余尿量水平，提高單次排尿量和排尿次數(shù)，減少尿路感染的發(fā)生，提高了臨床療效，值得進(jìn)一步研究推廣。

1.3 灸法 灸法具有溫通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，補(bǔ)益肝腎之功效，可促進(jìn)膀胱氣化功能，在SCI 后NB 的治療中具有獨(dú)特療效。灸法可補(bǔ)其他療法之不足，常常單獨(dú)或聯(lián)合其他療法使用。周霞等[42]在傳統(tǒng)任脈灸、臍灸的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新了更適合膀胱障礙患者的“川字灸法”，在任脈及腎經(jīng)取穴，使艾灸與中藥外用相結(jié)合，可有效改善SCI 后NB 患者的膀胱功能，降低殘余尿量，增加自主排尿量，預(yù)防尿路感染發(fā)生?！半S年壯”是指根據(jù)年齡確定艾灸的壯數(shù)。冷軍等[43]在觀察“隨年壯任脈灸”治療骶上型SCI 后NB 療效的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，“隨年壯任脈灸”在恢復(fù)膀胱功能，改善排尿癥狀等方面優(yōu)于常規(guī)的任脈灸，尤其對(duì)于排尿無力的患者促排尿效果更加明顯。相關(guān)課題組在后續(xù)臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間任脈灸可以更有效改善患者排尿功能，減少尿失禁[44]。張海濤等[45]認(rèn)為儲(chǔ)尿、排尿是膀胱的主要功能，雷火灸通過灸法與中藥外用相結(jié)合的方式，可以使腎氣上升刺激膀胱收縮排尿，故在電針刺激患者八髎穴的基礎(chǔ)上采用雷火灸對(duì)其腰陽關(guān)、命門、氣海、關(guān)元、中極穴進(jìn)行溫和灸，結(jié)果顯示此療法可更好地改善患者排尿功能，提高臨床療效。熱敏灸是一種強(qiáng)調(diào)取穴，用艾熱手段刺激熱敏化腧穴的新型針灸技術(shù)[46]。江月霞等[47]在氣海、關(guān)元、次髎穴處采用熱敏灸的手段治療SCI 后尿潴留患者，有效預(yù)防了尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了治療時(shí)間，且該療法無創(chuàng)、無不良反應(yīng)，易被患者接受，適合在臨床中推廣。孫偉娟等[48]將經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物、灸法等因素一起融入到治療當(dāng)中，通過益元灸法結(jié)合間歇導(dǎo)尿治療SCI 后NB，試驗(yàn)表明該療法使膀胱殘余尿量明顯減少、改善膀胱的順應(yīng)性，是一種安全有效的治療方案。而對(duì)于間歇導(dǎo)尿術(shù)禁忌癥患者，該課題組表明，益元灸結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練也能明顯改善NB 患者的膀胱功能，預(yù)防及治療泌尿系感染[49]。

2 推拿手法治療

推拿手法具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血行氣、調(diào)節(jié)臟腑功能的作用，治療SCI 后NB 時(shí)常與其他療法相配合使用。劉跟莉等[50]運(yùn)用鍉針點(diǎn)穴按摩治療SCI 后尿潴留病人，結(jié)果表明，在常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上于關(guān)元、水道穴處施以鍉針點(diǎn)穴按摩治療能夠顯著改善病人膀胱功能積分，減少殘余尿量，預(yù)防尿路感染。王興梅等[51]在SCI 后NB 患者行導(dǎo)尿術(shù)后囑其仰臥位，順時(shí)針按摩小腹6min，在中極、氣海、足五里穴處進(jìn)行持續(xù)點(diǎn)按2min，雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)按摩放松3 ～5min，再結(jié)合電針治療。統(tǒng)計(jì)分析顯示，該療法安全有效，且能縮短療程，在臨床中得到患者認(rèn)可。

3 中藥外用

中藥外用可以減少藥物帶來的不良反應(yīng)，局部熱敷具有溫經(jīng)通絡(luò)的作用，有助于調(diào)節(jié)膀胱功能。因藥物外用的吸收不如內(nèi)服，以及生物利用率高等局限，臨床中多與其他療法合用。李璐瑤等[52]通過中藥敷臍聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練治療老年SCI 后NB，結(jié)果表明該方案可改善患者的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、排尿功能和日常生活活動(dòng)能力，效果優(yōu)于單一的早期膀胱康復(fù)訓(xùn)練。阮傳亮等[53]根據(jù)蘇稼夫教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過中藥穴位外敷結(jié)合督脈隔姜鋪灸，多途徑切入治療SCI 后NB，提高了膀胱順應(yīng)性，有效改善膀胱功能。

小 結(jié)

臨床上SCI 后NB 患者日益增多，不僅降低了患者自身的生活質(zhì)量，同時(shí)也增加了社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。中西醫(yī)外治法療效確切、安全無創(chuàng)、不良反應(yīng)少，可彌補(bǔ)其他療法之不足。它比常規(guī)治療更具優(yōu)勢(shì)，減少了口服藥物帶來的不良反應(yīng)以及留置尿管引發(fā)的泌尿系感染等不良反應(yīng)，還避免了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床療效。上述方法可以有效改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，增強(qiáng)療效，縮短治療時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

雖然通過外治法治療SCI 后NB 有確切療效，但在臨床應(yīng)用上仍有一定的局限性，①國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)外治法的研究大多局限于觀察臨床療效，其背后的作用機(jī)制尚未完全清楚，缺乏可靠的數(shù)據(jù)來證明其有效性；②很少有臨床試驗(yàn)應(yīng)用單純外治法治療本病，大多是在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行，缺乏單一外治法的療效觀察；③由于不同類型NB 療法的選擇和應(yīng)用沒有客觀權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)，臨床診療仍然存在一定的隨意性和盲目性，對(duì)臨床效果的評(píng)估產(chǎn)生了不利影響；④目前的臨床試驗(yàn)缺乏科學(xué)的設(shè)計(jì)思路、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和客觀的觀察指標(biāo)。因此，未來的臨床實(shí)踐需要進(jìn)一步研究外治法的作用機(jī)制，通過大樣本、大數(shù)據(jù)和循證醫(yī)學(xué)，加強(qiáng)外治法治療SCI 后NB 的臨床說服力。還要結(jié)合患者的病情特點(diǎn)和需求，明確治療目標(biāo)，規(guī)范化、系統(tǒng)化診治，制定科學(xué)合理、綠色安全、操作性強(qiáng)的診療方案，更好地發(fā)揮外治療法的特色優(yōu)勢(shì)，并將其推廣與應(yīng)用。