宋田田，張紅

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽 合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230031

婦女外陰皮膚及陰道瘙癢，甚至癢痛難忍，坐臥難安，或伴帶下量增多，稱為“陰癢”，又稱“陰門瘙癢”“陰?”[1]。陰癢始見于《肘后備急方》，該書“治卒陰腫痛頹卵方”篇云：“陰癢汁出，嚼生大豆黃，涂之，亦療尿灰瘡”[2]。陰癢屬于婦科的疑難病癥，相當于西醫(yī)學(xué)的外陰炎、陰道炎以及一些特異性疾病引起的外陰、陰道瘙癢癥。目前西醫(yī)對該病的治療主要采用抗生素或者激素治療為主，復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)較高，患者依從性差[3]。梁文珍教授從事婦科臨床、教學(xué)及科研50 余載，是安徽省首屆全國名中醫(yī)，擅長治療婦科常見疾病及疑難雜癥，對治療頑固性陰癢匠心獨具，療效明顯?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

病因病機

1 肝腎陰虛

平素肝腎虧虛；或年老體弱，精血匱乏；或久病遷延，陰血虧損，導(dǎo)致肝腎陰虛?！端貑枴へ收撈吩唬骸扒瓣幷?，宗筋之所具”。足厥陰、足少陰之經(jīng)之筋，皆“結(jié)于陰器”。肝脈循行過陰器，腎司二陰，肝腎陰虛，精血虧虛，陰部肌膚失于濡養(yǎng)，陰虛生風(fēng)化燥，風(fēng)動則癢，陰戶為肝腎之分野，故發(fā)之為陰癢?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，梁文珍教授認為臟腑功能失調(diào)是本病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。

2 肝經(jīng)濕熱

《瘍醫(yī)大全· 卷二十四》曰：“婦人陰戶作癢，乃肝脾風(fēng)濕流注，亦有肝火郁結(jié)而成”。此外，林佩琴《類證治裁》曰：“陰中癢，多由肝經(jīng)濕熱，化生蟲，微則癢，甚則痛，或膿水淋瀝”[4]。情志傷肝，肝郁化熱，肝氣橫逆犯脾，脾虛濕盛，以致濕熱互結(jié)于下焦，任、帶脈受損，帶下過多，濕濁浸淫陰部而發(fā)癢痛。

3 濕蟲滋生

《女科經(jīng)綸·雜證門》曰：“婦人有陰癢生蟲之證也，厥陰屬風(fēng)木之臟，木朽則蠹生，因臟虛蟲動，作食于陰。其蟲作勢，微則癢，重者乃痛”。素體脾虛濕盛，蘊久化熱，流注下焦，任帶受損，濕熱蘊積生蟲，或外陰不潔，或久居陰濕之地，濕蟲滋生，蟲蝕陰部，均可導(dǎo)致陰部瘙癢。

梁文珍教授認為本病多虛、濕、熱夾雜，病機關(guān)鍵是肝腎陰虛、濕熱互結(jié)。治療在遵循女性生理特點基礎(chǔ)上調(diào)理肝脾腎功能，采取內(nèi)服與外治法相結(jié)合、整體與局部相結(jié)合進行辨證論治。

治療特色

陰癢的病因病機復(fù)雜多變，常累及多個臟腑，纏綿難愈。中醫(yī)多運用補腎、健脾、調(diào)肝，利濕止癢[5]。梁教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗與獨特的見解，并結(jié)合女性的生理特性，主張局部治療與整體調(diào)節(jié)相結(jié)合，內(nèi)外兼顧，相輔相成。

1 調(diào)和肝腎，滋陰止癢

本法用于肝腎失和，精血兩虧，血燥生風(fēng)所致的陰癢。《外科啟玄》曰：“凡瘡瘍，皆有五臟不合，六腑壅滯，則令脈不通而生焉?！绷航淌谥鲝垺爸瓮獗乇局T內(nèi)”，多運用調(diào)和肝腎，滋陰止癢之法治療肝腎陰虛型陰癢。選用知柏地黃丸化裁，知柏地黃丸在臨床上常用于治療陰癢，可抑制炎性因子，緩解患者外陰瘙癢癥狀，改善患者生活質(zhì)量[6]。臨床上常用枸杞子、熟地、山藥、山茱萸、五味子、黃精等滋補肝腎之陰，其中山茱萸、熟地、山藥成三陰共補，共奏補腎治本之功；當歸、牡丹皮、丹參涼血行滯以瀉郁火；酸棗仁、夜交藤養(yǎng)肝寧心，安神除煩；黃柏清下焦之濕熱，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)黃柏具有抗炎殺菌及免疫抑制等藥理作用[7]；白蒺藜疏肝解郁，祛風(fēng)止癢；輔以薏苡仁、茯苓等健脾利濕。全方體現(xiàn)虛者補之，實者瀉之治則。并結(jié)合溫養(yǎng)潤膚、解毒止癢外治法進行整體與局部結(jié)合施治。外治中藥常用肉桂、補骨脂、花椒、艾葉等溫經(jīng)行血理滯；蛇床子、五倍子、百部、黃柏燥濕止癢，研究發(fā)現(xiàn)蛇床子具有抗炎、抗病毒的功效，尤其對治療頑固性外陰瘙癢具有較好療效[8]；白鮮皮有抗菌消炎、殺蟲等多種藥理活性[9]，其中抗炎活性較強[10]。冰片外敷散郁火、消腫止痛，可促進患處恢復(fù)[11]。

2 瀉肝清熱，利濕止癢

本法用于肝經(jīng)濕熱下注，任帶損傷所致的陰癢。梁教授針對此證多主張瀉肝清熱，利濕止癢。選用龍膽瀉肝湯化裁，龍膽瀉肝湯是《醫(yī)宗金鑒》中善瀉肝膽經(jīng)濕熱的經(jīng)典方劑，善治肝經(jīng)濕熱下注而致的陰癢[12-13]，收效良好。臨床上常用龍膽草、梔子、黃芩清瀉肝膽實火，清理肝經(jīng)濕熱，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)龍膽草、梔子、黃芩均具有抗炎的作用[14-16]；瞿麥、澤瀉、木通、車前子滲濕泄熱，使?jié)駳鈴男”闳?；多用柴胡配伍生地、當歸以引藥歸經(jīng)，以適肝體陰用陽，助疏肝膽之氣；輔以苦參、白鮮皮清熱燥濕止癢，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，苦參具有抗炎鎮(zhèn)痛及免疫調(diào)節(jié)的作用[17]；酸棗仁、夜交藤養(yǎng)肝寧心，安神除煩。全方瀉中寓補，降中寓升，以適肝性。并與清肝利濕止癢外治法相結(jié)合，外治中藥多用茵陳、龍膽草、苦楝根皮瀉肝膽實火；苦參、地膚子、蛇床子、白鮮皮祛濕止癢。

3 清熱利濕，殺蟲止癢

本法多用于濕蟲滋生所致的陰癢?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰:“婦女陰癢，多由濕熱所化”?！端貑枴ぬ庩柮髡摗贰皞跐裾?，下先受之”。針對此證梁教授多主張清熱利濕以泄其濁，殺蟲燥濕以止癢。選用萆薢滲濕湯化裁，臨床上常用萆薢、澤瀉、黃柏、滑石清熱利濕，現(xiàn)代藥理研究表明，萆薢具有免疫調(diào)節(jié)和抗病原微生物效果[18]；薏苡仁、茯苓健脾利濕；牡丹皮、丹參清熱涼血，清膀胱濕熱，輔助萆薢、澤瀉使下焦?jié)駸釓男”闳?；酸棗仁、夜交藤安神除煩；輔以蛇床子、百部、地膚子殺蟲止癢，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，地膚子具有抗炎、抑制瘙癢等作用，多用于治療瘙癢、濕疹等多種皮膚慢性疾病[19]。全方諸藥合用共奏導(dǎo)濕下行，利濕清熱之功。并結(jié)合清熱利濕、解毒殺蟲外治法，達到內(nèi)外兼顧。外治中藥常用紫草、丹參、白頭翁清熱涼血，錢雪等[20]研究發(fā)現(xiàn)紫草具有抗炎抑菌及免疫調(diào)節(jié)的作用；黃柏、黃芩、黃連清熱燥濕；蛇床子、百部、苦參、大黃殺蟲止癢，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，大黃具有抗炎抑菌的作用，與蛇床子、苦參同用可增強殺蟲止癢效果[21]。

4 注重生理，調(diào)理善后

梁教授認為陰癢的治療要與女性生理特性相結(jié)合，因婦女一生經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)，數(shù)傷于血，易處于“陽常有余，陰常不足”的狀態(tài)，且中醫(yī)整體觀認為人體臟腑氣血是一個有機整體，所以治療時要注重調(diào)和臟腑功能，陰陽氣血和則身安。陰癢的發(fā)病與肝脾腎密切相關(guān)，肝脈環(huán)繞陰器，腎開竅與二陰，肝腎同居下焦，肝腎同源；《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“諸濕腫滿皆屬于脾”，脾主運化水濕，脾虛濕蘊，則化熱生蟲，侵襲外陰，出現(xiàn)陰門瘙癢，故治療時多從肝脾腎論治。梁教授主張司外揣內(nèi)，外用藥物止癢的同時兼顧整體的和調(diào)進行辨證論治，虛者補之，實者瀉之?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“有諸行于內(nèi)，必行諸外”，因此內(nèi)服方多為調(diào)理肝脾腎功能之劑，內(nèi)和則外安。同時臨床癥狀消失后，多繼續(xù)用藥以鞏固療效，調(diào)理善后，預(yù)防復(fù)發(fā)。

病案舉隅

姜某，女，47 歲，職員，已婚，2022 年6 月4 日初診。主訴：外陰瘙癢、進行性加重8 年?，F(xiàn)病史：既往月經(jīng)基本規(guī)則，周期5 ～7/27 ～30d，患者13 歲初潮，近半年月經(jīng)周期逐漸延后，經(jīng)期及月經(jīng)量色如常，末次月經(jīng)（LMP）2022 年5 月6 日—5 月10 日。生育史：1-0-3-1（剖宮產(chǎn)1 胎后人工流產(chǎn)3 次，現(xiàn)工具避孕）?；颊咂綍r外陰瘙癢，尤以月經(jīng)前后及經(jīng)間期明顯加重，帶下量、色無異常。多次就診于西醫(yī)院予以膏藥涂抹未見好轉(zhuǎn)?？滔掳Y:陰部瘙癢難忍，干澀灼痛，夜間加重；五心煩熱，腰膝酸軟，口干欲飲；食欲不佳，大便干結(jié)，3 ～4d 一行，小便正常;舌紅，苔薄白，脈弦細。今日來我院婦科門診就診，婦檢（見著化纖高腰緊身內(nèi)褲）外陰婚式，外陰部皮膚黏膜干燥、粗糙，散在點狀破潰；陰道暢；宮頸中度糜爛，顆粒型；宮體后位，正常大小，質(zhì)中，活動欠佳；附件區(qū)雙側(cè)增厚，質(zhì)軟，無壓痛。

中醫(yī)診斷：陰癢（腎虛肝郁證）；西醫(yī)診斷：慢性外陰炎。治則：內(nèi)外合治。內(nèi)治：滋腎柔肝，行滯通絡(luò)。處方：養(yǎng)精通絡(luò)湯化裁（枸杞10g，熟地10g，山藥10g，山茱萸10g，當歸10g，五味子10g，酸棗仁10g，丹參10g，白蒺藜10g，赤芍10g，夜交藤10g）15 劑，1 劑/d，水煎服。外治：溫養(yǎng)止痛，解毒止癢。處方：止癢湯化裁（蛇床子30g，當歸30g，肉桂30g，補骨脂30g，丹參30g，花椒30g，五倍子30g，百部30g，苦楝根皮30g，冰片2g）10 劑，1 劑/d 兩煎，各取汁水500mL 溫?zé)嶙?，每?0min，早晚各1 次；維生素AD 滴劑，每晚睡前涂抹外陰，經(jīng)期停用外用藥物。囑著全棉內(nèi)褲，飲食清淡，調(diào)暢情志。

2022 年6 月21 日二診。藥后平和，夜寐能安，LMP2022 年6 月7 日—6 月12 日。月經(jīng)干凈后外陰癢痛加劇，續(xù)以中藥內(nèi)服外用后稍有減輕，現(xiàn)月經(jīng)第14d，癢痛似有加重。舌脈同前，原方繼用，內(nèi)服方20劑，外用方15 劑。

2022 年7 月12 日三診。遵醫(yī)囑用藥后諸癥明顯減輕，心緒寧靜，夜間癢痛明顯緩解。LMP2022 年7月5 日—7 月10 日，現(xiàn)月經(jīng)干凈2d 后，外陰瘙癢未見加重。婦檢：外陰婚式，皮膚黏膜色澤正常，輕度干燥，原散在破潰處基本愈合。舌脈同前。內(nèi)服方在首診方基礎(chǔ)上去酸棗仁、夜交藤，加炙黃芪15g、牡丹皮12g，20 劑；外用首診方15 劑。

2022 年8 月10 日四診。遵醫(yī)囑用藥后諸癥未加重，夜寐尚可。LMP2022 年8 月3 日—8 月8 日，現(xiàn)月經(jīng)干凈2d，外陰瘙癢未見明顯加重。予上方內(nèi)服方10 劑繼續(xù)鞏固治療；外用首診方10 劑。

2022 年8 月25 日五診。自覺會陰部除月經(jīng)前后數(shù)日及夜間有瘙癢外，余時基本無明顯不適，夜寐尚可。婦檢：外陰黏膜色澤正常，皮膚潤澤，未見明顯破潰處。舌淡紅，苔薄白，脈弦。予上方內(nèi)服藥10 劑繼續(xù)鞏固治療；外用首診方15 劑。囑暢情志，保持外陰清潔干燥。

2022 年9 月18 日六診。 諸癥較前減輕。LMP2022 年9 月2 日—9 月7 日，現(xiàn)月經(jīng)干凈11d，自覺會陰部在月經(jīng)前后數(shù)日及夜間時瘙癢減輕，余時基本無明顯不適。予上方內(nèi)服藥10 劑繼續(xù)服用；外用首診方10 劑。

2022 年10 月13 日七診。諸癥減輕大半。自覺陰部除月經(jīng)前后數(shù)日時覺瘙癢外，余時基本無明顯不適感?，F(xiàn)夜寐佳，心情舒暢。婦檢：外因皮膚黏膜色澤正常，輕度充血，未見明顯破潰。舌淡紅，苔薄白，脈數(shù)。停用內(nèi)服劑，囑其繼續(xù)首診外治中藥，需要時可間斷使用。暢情志，保持外陰清潔干燥。如上治療半年后痊愈。

按：該患者外陰瘙癢、漸行加重8 年，辨病為陰癢。結(jié)合患者臨床癥狀以及舌脈，四診合參，辨證為腎虛肝郁。患者初診陰部瘙癢難忍，干澀灼痛，夜間加重；五心煩熱，腰膝軟軟，口干欲飲；食欲不佳，大便干結(jié)，故內(nèi)服方選養(yǎng)精通絡(luò)湯化裁，方中枸杞、熟地、山藥滋腎柔肝，潤燥通便；山萸肉味酸、微溫，強陰益精，安五臟，五味子微溫，味酸咸，滋腎陰、退虛熱，兩藥配伍，滋腎益陰，清熱利竅；白蒺藜疏肝解郁，祛風(fēng)止癢；當歸、赤芍、丹參涼血行滯，化瘀止痛；酸棗仁、夜交藤養(yǎng)肝寧心，安神除煩。外用方選用止癢湯化裁，方中肉桂、補骨脂、花椒、艾葉溫經(jīng)活血，行血理滯；當歸、丹參養(yǎng)血行血，潤燥止癢；蛇床子、五倍子、百部、黃柏、苦楝根皮燥濕解毒止癢。外治法輔以維生素AD 滴劑用于外陰處加強潤膚。二診外陰癢痛未見明顯好轉(zhuǎn)，故原方繼用及鞏固療效。三診諸癥狀明顯減輕，故隨證去酸棗仁、夜交藤，加黃芪補益中氣，流營止癢；牡丹皮通行郁滯，暢隧止癢。七診后患者諸癥減輕大半，予以鞏固治療半年后痊愈?；颊吣昙s5 旬，處于臟腑功能失調(diào)，病理產(chǎn)物蓄積階段，常致虛實夾雜之證，梁教授指出臨證必須抓住疾病的本質(zhì)，標本兼治，同時要結(jié)合女性特有的生理特點進行選方用藥，調(diào)和臟腑。

小 結(jié)

陰癢屬于婦科常見的頑固性疾病，虛實夾雜，纏綿難愈，嚴重影響女性身心健康和正常生活。梁教授認為本病病機關(guān)鍵是肝腎陰虛、濕熱互結(jié)，治療上主張從肝、脾、腎論治，遣方用藥注重遵循女性生理特點，主張內(nèi)、外治法與女性生理特點相結(jié)合，兼顧局部與整體的調(diào)節(jié)防護。本病先起于內(nèi)而恙及于外，固本之治必先求于內(nèi)。臟腑和調(diào)，則內(nèi)無源頭以生濕，外無濕熱以發(fā)癢，加之內(nèi)服中藥安臟腑，外用中藥以止癢，內(nèi)調(diào)外護，則濕濁無內(nèi)濟外助之力，最終臟腑安，癢止病祛。