付利華，高嘉蕾，楊帆，劉巖

1 天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 301600

2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 天津 300250

頭痛為臨床最常見的主訴癥狀之一，國際上將頭痛分為原發(fā)性頭痛、繼發(fā)性頭痛、痛性顱神經(jīng)病變和其他面痛及其他類型頭痛，具體又有偏頭痛、血管性、緊張性、三叉自主神經(jīng)性、頸源性、高血壓性頭痛以及青光眼引起的頭痛等，常表現(xiàn)為偏側(cè)頭痛，可伴有惡心嘔吐等癥狀[1]。中醫(yī)將頭痛歸屬為“頭痛”“首風(fēng)”“腦風(fēng)”“偏頭風(fēng)”等范疇，其中內(nèi)傷頭痛大多起病緩，病程長，常反復(fù)發(fā)作，時作時止，常因外感六淫、情志失調(diào)、飲食失節(jié)、勞逸過度等誘發(fā)[2]，與風(fēng)、火、痰、瘀、虛等致病因素相關(guān)。

于志強教授，國家級名老中醫(yī)，主任醫(yī)師，全國第四、五、六批老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師。于教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及教學(xué)工作40 余年，擅長應(yīng)用經(jīng)方加減治療內(nèi)科疾病，辨病辨證時強調(diào)抓住關(guān)鍵，善抓主癥及辨證要點，推崇“郁滯論”，認(rèn)為“郁滯”為百病之始，尤以“氣機之郁”為先，主張“內(nèi)傷雜病，從肝論治”，治療以開郁為先，內(nèi)傷頭痛亦不例外，且療效顯著[3-5]。有幸跟師，臨證學(xué)習(xí)，總結(jié)于教授治療內(nèi)傷頭痛的經(jīng)驗如下。

審因論治，追根溯源

頭痛在中醫(yī)學(xué)中早有論述，《素問·風(fēng)論篇》描述了因腠理不密，感受風(fēng)邪所致“首風(fēng)”和“腦風(fēng)”，“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)”、“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”?！鹅`樞·厥病》之“厥頭痛，面若腫起而煩心”乃十二經(jīng)氣逆亂所致。《傷寒論》分經(jīng)論述了太陽、陽明、少陽、厥陰病頭痛，并開創(chuàng)頭痛分經(jīng)用藥先例，如“太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之”?！秱浼鼻Ы鹨健吩?“卒頭痛如破……其病是胸膈中痰，厥氣上沖所致，名曰厥頭痛”，王燾將其總結(jié)為“痰厥頭痛”病名，區(qū)別于《靈樞》之“厥頭痛”?！稏|垣十書》將頭痛分為外感與內(nèi)傷頭痛，并根據(jù)癥狀表現(xiàn)和病因病機的不同，細(xì)分為傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛等；《蘭室秘藏·頭痛門》中補充了太陰頭痛與少陰頭痛的證治，認(rèn)為:“太陰少陰二經(jīng)， 雖不上頭， 然痰與氣逆壅于膈，頭上氣不得暢而為痛也”。明清時期，不少醫(yī)家提出“頭風(fēng)”一詞，《證治準(zhǔn)繩·頭痛》“醫(yī)書多分頭痛、頭風(fēng)為二門，然一病也。但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛……深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也”，“頭風(fēng)”為經(jīng)久難愈之癥?！夺t(yī)林改錯·頭痛》論述血府逐瘀湯治療瘀血頭痛時言：“頭痛有外感……有積熱……有氣虛……查患頭痛者，無表癥，無里癥，無氣虛、痰飲等癥，忽犯忽好，百方下放，用此方一劑而愈”。

內(nèi)傷雜病，從肝論治

于教授受“肝為五臟之賊”及“氣血沖和，百病不生；一經(jīng)怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”啟發(fā)，提出病之所生，認(rèn)為內(nèi)傷雜病多與“郁滯”有關(guān)，內(nèi)傷頭痛亦是如此[3-4]。結(jié)合歷代醫(yī)家的見解及多年臨床經(jīng)驗，于教授強調(diào)頭痛病因病機雖復(fù)雜多樣，正如《證治準(zhǔn)繩》所言“自外入者，風(fēng)寒暑濕之邪；自內(nèi)發(fā)者，氣血痰郁之異”，不外乎外感、內(nèi)傷，與肝脾腎相關(guān)，但與肝的關(guān)系最為密切。于教授臨證時謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)和陰陽，以平為期”的宗旨，主張“內(nèi)傷雜病，以開郁為先務(wù)”，無論偏正頭痛皆從肝論治，以開郁為先，郁滯一開，則氣血通暢，諸病自愈[5]。

1 肝郁氣滯，疏肝理氣

肝主輸泄，喜條達而惡抑郁，肝氣主升，調(diào)暢全身氣機，使升降出入運動協(xié)調(diào)平衡。若因憂思抑郁，情志不遂，而致肝氣升發(fā)、輸泄失調(diào)，失于條達，氣機逆亂，上沖巔頂。常表現(xiàn)為一側(cè)頭目脹痛為主，尤左側(cè)多見，常伴有兩脅脹痛，善太息，或食后腹脹，得噯氣、失氣則舒，舌質(zhì)暗淡，脈弦。于教授常以柴胡疏肝散加減，酌加延胡索、川楝子、川芎、郁金、枳殼、桔梗等疏肝理氣止痛之品。實驗研究發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散能減少硝酸甘油偏頭痛大鼠NF-κB、C-fos 的表達，提高PAG 5-HT 的表達，減輕神經(jīng)源性炎癥，從而達到防治偏頭痛的作用[6]。

2 風(fēng)火上擾，清熱平肝

肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，其性剛勁，易化風(fēng)化火，風(fēng)氣通于肝，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。若情志惱怒，氣郁日久化火，木盛火熾，風(fēng)自內(nèi)而生，風(fēng)火相煽，肝氣亢逆，上擾清空，“氣上不下，頭痛巔疾”。常表現(xiàn)為頭痛且脹，頭暈?zāi)垦＃臒┮着?，口干口苦，或手足麻木，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。于教授言，此證常見于高血壓病患者，治以天麻鉤藤飲加減，臨證可配伍夏枯草、蔓荊子、白蒺藜等清熱平肝之品[7-8]。天麻乃肝經(jīng)氣分之藥，善化痰濁，風(fēng)痰頭痛天麻必用[9]，研究表明天麻鉤藤飲具有較好活血、鎮(zhèn)痛及提高痛閾的作用[10]。

3 營血虧虛，養(yǎng)血柔肝

脾胃為氣血生化之源，肝主藏血，腦竅需依賴于肝腎精血與脾胃化生的精微物質(zhì)的滋養(yǎng)。素體脾胃虛弱，思慮、勞倦過度，病后、產(chǎn)后正氣虛損，肝血不足，氣血生化乏源，營血虧虛，不能上榮于頭目，故常表現(xiàn)為頭部隱痛，面色少華，心悸，或伴眩暈，舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈弦細(xì)。以補血常用方四物湯加減，于教授常言，“肝為起病之源，胃為傳病之所”，當(dāng)歸辛溫，白芍酸寒，二者相配伍，養(yǎng)血柔肝止痛，使其補而不滯，行而不耗[11]，辨證配伍阿膠、枸杞子、川芎、白術(shù)、茯苓等益氣養(yǎng)血健脾之品。

4 寒凝肝脈，暖肝通脈

“肝足厥陰之脈……連目系，上出額，與督脈會于巔”。久居寒濕，寒凝肝脈，血脈痹阻，濁陰上逆，而出現(xiàn)巔頂頭痛，遇寒加重，傷及胃陽，出現(xiàn)吐涎沫，手足欠溫，舌暗淡苔薄白，脈沉遲或弦緊?！案蓢I，吐涎沫，頭痛，吳茱萸湯主之”。治以吳茱萸湯加減，可配伍桂枝、細(xì)辛等暖肝散寒、溫經(jīng)通絡(luò)之品?，F(xiàn)代研究表明吳茱萸湯可通過調(diào)節(jié)熱敏通道、影響神經(jīng)遞質(zhì)以及降低血漿降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、P 物質(zhì)（SP）的含量，從而達到一定程度地鎮(zhèn)痛作用[12]。

5 肝腎虧虛，顧護肝腎

因房勞過度，或先天稟賦不足，腎精久虧，無以生髓，髓海不足，腦竅失榮，或腎陽虛衰，腎氣不足，清陽之氣不展，濁陰不降，或肝火郁久，耗氣傷陰，水不涵木，虛陽上擾。常表現(xiàn)為頭部空痛，時發(fā)時止，或伴腰膝酸軟，或兩目干澀，耳鳴耳聾，舌質(zhì)暗或舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。治以六味地黃丸加減，常配伍女貞子、旱蓮草等滋補肝腎之品。張海等[13]發(fā)現(xiàn)六味地黃丸加味治療頑固性肝腎陰虛型頭痛療效顯著。

6 風(fēng)痰上蒙，健脾化痰

于教授強調(diào)脾為生痰之源，“肝亦為生痰之源”，肝郁日久或暴怒傷肝，化熱化火，肝木亢盛，肝風(fēng)內(nèi)生，橫逆中州，脾失健運，痰濁內(nèi)生，隨氣升降，無處不到，阻遏清陽。常表現(xiàn)為頭部悶痛，昏朦沉重，惡心嘔吐，痰多而黏，舌苔厚膩，或舌邊有齒痕，脈弦滑或滑數(shù)。于教授臨證常用半夏白術(shù)天麻湯加減，常酌加陳皮、茯苓、竹茹、石菖蒲、地龍等益氣健脾、息風(fēng)化痰之品，使臟腑氣機升降協(xié)調(diào)?，F(xiàn)代藥理研究表明天麻及其有效成分可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)節(jié)血管舒縮功能、抗炎等，從而緩解頭痛的癥狀[14]。

7 久病入絡(luò)，活血通絡(luò)

跌撲閃挫，頭部外傷，或久病入絡(luò)，氣血運行不暢，脈絡(luò)不通，不通則痛，或腦竅失養(yǎng)，不榮則痛。常表現(xiàn)為頭部刺痛，痛有定處，入夜尤甚，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點，脈弦澀。于教授常以通竅活血湯加減，常用川芎、桃仁、紅花、麝香、三七粉、蜈蚣、地龍、土鱉蟲等以活血通絡(luò)。研究表明通竅活血湯具有抗炎、抗氧化應(yīng)激、改善血管痙攣、促進腦微循環(huán)等，對腦外傷所致的頭痛、神經(jīng)功能損傷等有一定的療效[15]。

辨病臨證，抓住關(guān)鍵

1 善抓主癥，辨證要點

于志強教授認(rèn)為，在診治疾病，辨病最為關(guān)鍵，而辨病的關(guān)鍵在于抓住主癥，次辨病機要點，辨證用藥，于教授多次強調(diào)“有是證用是藥”，“專病專方”，頭痛在辨證時還需注意其疼痛的性質(zhì)及部位等。正如頭痛可表現(xiàn)為脹痛、劇痛、刺痛、悶痛、隱痛、空痛等多種性質(zhì)，肝郁頭痛常脹痛，伴太息；肝火頭痛常劇痛，伴口苦易怒、白睛紅赤；痰濕頭痛常悶痛，頭目昏蒙重濁；久病入絡(luò)，常表現(xiàn)為刺痛，故需詳問頭痛性質(zhì)及伴隨癥狀。詳問頭痛的部位，對遣方用藥、選擇合適的引經(jīng)藥同樣重要，使藥達病所，提高療效。如太陽頭痛之痛在頭后，下連于項，選羌活、藁本、蔓荊子等加減；陽明頭痛之痛在前額及眉棱骨，或連及項背，選葛根、白芷；少陽頭痛之痛在頭之兩側(cè)，并連及于耳，加用柴胡、黃芩；厥陰頭痛之痛在巔頂，或連目系，選用吳茱萸；少陰頭痛之痛連駭骨，選用細(xì)辛。正如《丹溪心法》所言：“頭痛須用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥，太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸”。

2 辨證論治，酌加風(fēng)藥

于教授常言“高巔之上，惟風(fēng)可到”“傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)為百病之長，六淫之首，一年四季無時不有，外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)皆可上擾，常兼它邪循經(jīng)上攻，頭痛發(fā)作。張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》把常用藥物歸納為五類，其中一類為“風(fēng)升生”，其味薄氣輕辛散，似肝之風(fēng)木屬性的藥物，能上行頭目，祛風(fēng)止痛，如《蘭室秘藏·頭痛論》云：“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之者……高巔之上，唯風(fēng)可到，故味之薄者，陰之陽，乃自地升天者也”[16]。于教授臨證遣方用藥時，常在辨證基論治基礎(chǔ)上，酌加風(fēng)藥，使氣血相合，攻邪與扶正相兼，常用防風(fēng)、薄荷、蔓荊子、白蒺藜、僵蠶等風(fēng)藥，其中防風(fēng)為風(fēng)藥之長，辛溫發(fā)散，氣味俱升，《本經(jīng)逢原》言：“防風(fēng)治一身盡痛……風(fēng)藥中潤劑也”，常與羌活、藁本等藥同用治療頭痛，同時注意不可拘泥于風(fēng)藥，本體虛正氣不足者，應(yīng)用風(fēng)藥，可使機體愈虛其虛，使風(fēng)入于腦，加重頭痛。

3 頭痛要藥，須用川芎

丹溪言“頭痛必用川芎”，于教授也強調(diào)頭痛患者，必用川芎，尤偏頭痛者，用量可達15～20g。川芎辛溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，具有活血行氣，祛風(fēng)止痛的功效，為治療頭痛之要藥。張元素稱川芎“上行頭目，下行血海，能散肝經(jīng)之風(fēng)，治少陽厥陰經(jīng)頭痛，及血虛頭痛之圣藥也”，川芎為“血中氣藥”，能上行頭目，直達巔頂，且最善走竄，具有通達血氣功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂:“主中風(fēng)入腦頭痛、寒痹，筋脈緩急，金瘡，婦人血閉無子?！笔且源ㄜ褐委燁^痛，無論風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛、血瘀，皆可隨證配伍應(yīng)用?！侗静莘暝费裕骸案翁摬蛔悖L(fēng)從內(nèi)生者，天麻、川芎以補之”，現(xiàn)代藥理研究表明川芎具有較好的鎮(zhèn)痛、改善腦供血的作用，在臨床中常配伍天麻、白芷等治療偏頭痛[17-18]，在治療頭痛的應(yīng)用中具有重要作用。

4 頭痛日久，善用蟲藥

頭痛日久，邪必入絡(luò)，故于教授治療頑固性頭痛，無論偏正，皆在辨證論治的基礎(chǔ)上，酌加僵蠶、蟬蛻、全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍、土鱉蟲等活血通絡(luò)之品，此蟲類藥屬血肉有情之品，性善走竄，功善搜風(fēng)通絡(luò)止痛。《本草從新》描述全蝎為“治諸風(fēng)掉?！赎庯L(fēng)木之病”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之”；僵蠶可祛外風(fēng)，息內(nèi)風(fēng)，化痰通絡(luò)，治療肝經(jīng)風(fēng)熱上攻之頭痛，《本草綱目》載：“散風(fēng)痰結(jié)核，瘰疬，頭風(fēng)”；《傷寒瘟疫條辨》云“蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽”[19-20]。于教授言，配伍蟲類藥既能升發(fā)清陽之氣，又能活血通絡(luò)，使氣血暢通，通則不痛。但應(yīng)用蟲類藥時，同樣需注意不可過量，過用有耗氣傷正之弊，中病即止。

病案舉隅

孟某，女，51 歲，2022 年12 月17 日初診，主訴“陣發(fā)性頭痛1 月余”，患者間斷頭痛1 月余，頭痛以左后側(cè)為甚，自覺悶痛，自服“鎮(zhèn)腦寧膠囊1.2g，3 次/d”，未見明顯緩解，于外院查頭顱CT 未見異常，心臟彩超示：主動脈輕度硬化、二尖瓣中度反流。現(xiàn)癥見：頭部悶痛，以左后側(cè)為甚，頸項強痛，偶有頭暈，偶有乏力，無惡心嘔吐，無肢體麻木，納可，寐安，二便可，舌暗紅，苔薄黃，稍膩，脈弦滑。心率：68 次/分，血壓：120/70mmHg。西醫(yī)診斷：偏頭痛，中醫(yī)診斷：頭痛，辨證為肝風(fēng)夾痰、上蒙清竅，治以平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)止痛，方用半夏白術(shù)天麻湯加減，處方：天麻10g，清半夏10g，茯苓10g，陳皮10g，白術(shù)10g，炙甘草10g，枳殼10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，黃芩10g，蔓荊子15g，藁本10g，白芷10g，葛根30g，地龍10g。7 劑，水煎服，2 劑/d，早晚溫服。

2022 年12 月23 日二診。頭痛較前減輕，發(fā)作次數(shù)減少，頸項部僵硬緩解，余證皆見減輕，繼服7 劑。守法遵方，加減服用1 月。2 個月后隨訪未訴頭痛，諸癥愈。

按：本案患者因平素嗜食肥甘，情志不遂，肝氣不舒，脾失健運，痰濕內(nèi)生，引動肝風(fēng)，內(nèi)生之痰隨之上蒙清竅而致頭悶痛、頭暈?！峨s病源犀燭》言：“頸項強痛，肝、腎、膀胱也”，肝之俞在頸項，患者長期伏案工作，久坐傷氣，脾氣虛無以運化水濕，聚濕成痰，如《內(nèi)經(jīng)》曰：“諸頸項強皆屬于濕”，痰濕阻礙氣血運行，不通則痛，故而頸項強痛。舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦滑，皆為肝風(fēng)夾痰之象。方選半夏白術(shù)天麻湯平肝健脾、息風(fēng)化痰，正如李東垣所言“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”，配以枳殼，理氣行滯；當(dāng)歸、川芎相配伍長于理氣活血、祛風(fēng)止痛[21]；黃芩苦寒，善清上焦火、燥濕化痰；蔓荊子、藁本、白芷為治頭痛要藥，祛風(fēng)止痛，且白芷與川芎相配伍，善治頭脹痛；葛根解肌通經(jīng)活絡(luò)；配伍蟲類藥地龍，性善走竄，活血通絡(luò)。全方行氣活血與祛風(fēng)化痰并舉，疏肝與健脾并用，使氣血相合。用藥以風(fēng)藥為主，祛風(fēng)止痛，佐以蟲類藥以增活血通絡(luò)止痛之效。

結(jié) 語

于志強教授認(rèn)為內(nèi)傷頭痛的發(fā)病與肝最為密切，可分為肝郁氣滯、風(fēng)火上擾、營血虧虛、寒凝肝脈、肝腎虧虛、風(fēng)痰上蒙、久病入絡(luò)七種證型，肝郁、肝風(fēng)內(nèi)生、肝陽上亢、肝陰血不足等皆可導(dǎo)致頭痛。治療頭痛時，可根據(jù)證型及患者具體情況的不同，“有是證用是藥”，“專病專方”，從肝論治，以開郁為先，并酌情加減用藥，如肝風(fēng)內(nèi)生者以平肝息風(fēng)為主，并酌加蔓荊子、藁本等風(fēng)藥，久病入絡(luò)者酌加地龍等蟲類藥，少陽頭痛予柴胡、黃芩等，使郁滯開，氣血宣通，陰陽調(diào)和，諸病自愈。