張宜廷，程紅亮，汪慶慶，張世林，凌美娟

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽 合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230001

中風(fēng)后吞咽功能障礙（post —stroke dysphagia，PSD）是由于腦血管意外導(dǎo)致大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下纖維或腦干吞咽中樞局部損傷而出現(xiàn)以吞咽困難、言語(yǔ)障礙、飲水嗆咳為主要表現(xiàn)的疾病狀態(tài)[1]。近5 年流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，30%～70%的中風(fēng)患者伴有不同程度的吞咽困難[2]，35%重度PSD 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良和繼發(fā)性肺炎[3]。近年來(lái)，針刺治療PSD 取得了一定成效[4]，其中芒針透刺因具有取穴少，進(jìn)針深，得氣快，刺激強(qiáng)，直達(dá)病所的特點(diǎn)，可有效改善患者吞咽困難癥狀、減少肺炎發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量[5-6]，具有較高的臨床推廣意義。

程紅亮，主任醫(yī)師，教授，安徽省治未病學(xué)科帶頭人，安徽省名中醫(yī)，致力于針灸防治腦病醫(yī)、教、研工作近30 年，對(duì)PSD 的針灸治療有其獨(dú)到見(jiàn)解。學(xué)生不才，有幸從師學(xué)習(xí)，偶有心得，現(xiàn)將恩師芒針透刺治療本病臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1 辨識(shí)病機(jī)—陰陽(yáng)失調(diào)，腦府失用，咽喉經(jīng)筋受累

PSD 在中醫(yī)古籍中并無(wú)明確病名，其可隸屬于“喑痱”“噎膈”“喉痹”等范疇[7]。喑痱二字首見(jiàn)于《素問(wèn)·脈解篇》，其曰：“內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也，少陰不至者，厥也”，《奇效良方》將喑痱注解為： “喑痱之狀，舌喑不能語(yǔ)，足廢不能用”，意為舌體僵硬不能言語(yǔ)、下肢痿軟不堪行走。古人將“內(nèi)奪而厥”視為喑痱的主要發(fā)病原因，關(guān)于“厥逆”之病，《素問(wèn)·生氣通天論篇》載：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”；《素問(wèn)集注》補(bǔ)充道：“厥，逆也，氣逆則亂，故發(fā)為眩仆，卒不知人，此名為厥” ，可見(jiàn)厥逆喑痱之癥狀高度相似于中風(fēng)所致吞咽困難與肢體不利。恩師通過(guò)對(duì)古籍的潛心研讀，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為PSD 根于陰陽(yáng)失調(diào)，標(biāo)為風(fēng)、火、痰、瘀痹阻腦脈或血溢腦脈，以致腦府失用，神不御氣，動(dòng)覺(jué)之氣不能暢達(dá)百節(jié)，使得咽喉經(jīng)筋受累，終成咽下困難。其次，吞咽功能的正常運(yùn)行又賴于水谷濡養(yǎng)與咽喉經(jīng)脈暢通，若血?dú)獠缓?，?nèi)生痰瘀，礙于咽部，阻滯脾胃精微上呈，則進(jìn)一步促成本病[8]。

2 芒針特點(diǎn)-條直以長(zhǎng)，狀如麥芒

芒針起源于《靈樞·官針》所載九針之一的長(zhǎng)針[9]，因其針身似麥芒般細(xì)長(zhǎng)，故名。我國(guó)古代醫(yī)家已充分認(rèn)識(shí)到芒針的獨(dú)特魅力，正如《靈樞·九針十二原》載：“長(zhǎng)針者，鋒利身薄，可以取遠(yuǎn)痹”；《玉龍歌》曰：“偏正頭風(fēng)最難醫(yī)，沿皮向后透率谷，一針兩穴世間稀”；明代針灸醫(yī)家徐鳳言：“長(zhǎng)針療深珂”。芒針以“透刺法”為常用操作，又稱“透穴法”或“透針?lè)ā?，即芒針從某一穴位進(jìn)針以后，根據(jù)穴位解剖特點(diǎn)和治療上的需要，采使一根針同時(shí)作用于兩個(gè)或兩個(gè)以上的穴位，但不穿透對(duì)側(cè)表皮?？煞譃橹绷⑸钔阜?，如足三里透三陰交、陽(yáng)陵泉透陰陵泉；臥針淺透法，如地倉(cāng)透頰車、太陽(yáng)透顴髎。相較單穴毫針獨(dú)刺法，芒針透刺有效加強(qiáng)了經(jīng)絡(luò)之間穴與穴的聯(lián)系，擴(kuò)大了感應(yīng)面，能治療短針可以治療的疾病，又彌補(bǔ)短針之不足，具有針長(zhǎng)深刺、穴少而精、直達(dá)病所、作用迅速等特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。然而古籍中對(duì)于長(zhǎng)針療法的記載較少，恩師推測(cè)可能于古代長(zhǎng)針針身異常粗笨有關(guān)，得益于現(xiàn)代制針工藝的進(jìn)步，兼具高強(qiáng)度和韌性的不銹鋼芒針有3 ～15 寸等多種規(guī)格[10]，這使得芒針療法的治療范圍更加廣闊。

3 臨證取穴-辨經(jīng)辨證，選穴精少

臨證中，恩師擅用芒針治療PSD，強(qiáng)調(diào)“經(jīng)絡(luò)-腧穴-手法”三位一體，通過(guò)辨識(shí)異常經(jīng)絡(luò)，采用芒針彎刺天突、深刺全知、足三里透刺三陰交，重視手法量學(xué)，追求理想針感，臨床療效突出。

咽喉上連腦府，內(nèi)連臟腑，為水谷氣息通行之道，樞紐之所。凡巡行致頭部的經(jīng)脈，皆直接或間接與咽喉有聯(lián)系，如《素問(wèn)·骨空論篇》所載：“任脈者……至咽喉”，《靈樞·經(jīng)脈》言：“胃足陽(yáng)明之脈……循喉嚨；脾足太陰之脈……挾咽，連舌本，散舌下；腎足少陰之脈……循喉嚨，挾舌本；肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙……”，恩師提出“咽為宗脈之所聚”[11]，認(rèn)為咽喉是諸條經(jīng)脈循行交會(huì)之處。當(dāng)吞咽功能發(fā)生障礙時(shí)，諸經(jīng)之氣運(yùn)行受阻，又因經(jīng)絡(luò)“內(nèi)連臟腑，外絡(luò)肢節(jié)”，五臟氣血調(diào)和與否亦會(huì)影響吞咽功能恢復(fù)[12]，因此，通過(guò)針刺治療PSD，不宜單取一經(jīng)，獨(dú)謀個(gè)穴，而芒針療法的一大特點(diǎn)是循經(jīng)透刺，可一針多穴，多經(jīng)共調(diào)，恩師采用芒針彎刺天突、深刺全知、足三里透刺三陰交，充分結(jié)合了吞咽障礙的經(jīng)絡(luò)巡行特點(diǎn)和芒針取穴少而精的優(yōu)勢(shì)，又兼顧了整體與局部。

天突別名“玉戶”“天瞿”，在喉下四寸，缺盆之中，古人形容天突為肺氣連通天地的灶突[13]，其氣宜通宜順。天突又居任脈，任脈者，起于胞中，巡行至咽喉，亦為陰脈之海。此穴所在位于氣管上端，外通氣竅，內(nèi)應(yīng)肺系，有“宣肺平喘，利咽化痰”之效。《針灸資生經(jīng)》載“天突……治氣噎”；《圖翼》言“喑啞，刺天突”，可見(jiàn)該穴為治療咽下困難之要穴?！躲~人》載：“針入五分，留三呼，得氣則瀉……其下針直橫下，不得低手，即損五臟之氣，傷人”，因天突內(nèi)部分布有深層有頭臂干、左頸總動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和頭臂靜脈等重要血管，故具有一定的危險(xiǎn)性，而恩師沿胸骨柄后緣彎刺天突，可入七到八分，此相較常規(guī)針刺增加了刺激量，擴(kuò)大了感應(yīng)面，更能激發(fā)任脈氣血暢達(dá)上行，使咽喉功能得復(fù)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，天突穴下分布有大量的迷走神經(jīng)纖維支，通過(guò)刺激該穴，能協(xié)調(diào)吞咽肌群收縮，激發(fā)周圍神經(jīng)功能，促進(jìn)中樞神經(jīng)元生成新的突觸連接，加快吞咽反射弧重建[14]，進(jìn)而恢復(fù)正常吞咽。

脾主運(yùn)化，胃主受納，脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)運(yùn)行之樞紐，采用足三里透刺三陰交，旨在維系表里兩經(jīng)交合，協(xié)調(diào)脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)，以助化中焦之氣，匡扶一身正氣。足三里與胃淵源頗深，為胃經(jīng)合穴，六腑下合穴，陽(yáng)明乃多氣多血之經(jīng)，五臟六腑之海，該穴經(jīng)氣充盛而功效卓著，有陽(yáng)明經(jīng)氣如百川匯入大海之勢(shì)，而本病恰屬氣亂血逆，以致痰濁污穢滌蕩于上，阻礙水谷精微正常輸注咽喉，進(jìn)一步加劇了吞咽功能異常。針足三里可增強(qiáng)胃腐熟之力，蓬勃?dú)庋?，濡養(yǎng)咽喉筋肉；又能強(qiáng)勁陽(yáng)明脈氣，以通行咽之脈絡(luò)，鏟除其糟粕，此蘊(yùn)含有“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之妙。三陰交屬脾、肝、腎三經(jīng)交會(huì)穴，刺之可健脾、疏肝、益腎并舉，此三經(jīng)又直接巡行所過(guò)咽喉，該穴亦符合“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的腧穴主治規(guī)律。

全知穴為芒針創(chuàng)用穴，出自《芒針療法》[15]，乃芒針治療體系所獨(dú)有，穴名喻有“針感全身皆知，周身皆有反饋” 之意[16]。該穴位于天窗穴斜上2 寸，或完骨穴直下約4 橫指，胸鎖乳突肌后緣處，獨(dú)有左側(cè)一穴?？梢灾委熍c神經(jīng)病變相關(guān)的諸多疾病如腦卒中肢體偏癱、多發(fā)性神經(jīng)炎、頸神經(jīng)痛。恩師用此穴治療PSD，以針感放散對(duì)側(cè)半身乃至全身或放致咽部為最佳，但因其下分布有頸部動(dòng)脈與頸部神經(jīng)，不可大幅提插捻轉(zhuǎn)，強(qiáng)求感應(yīng)，以免傷及局部組織。

4 施術(shù)要點(diǎn)-疏彈趨動(dòng)，技巧術(shù)行

恩師指出，芒針的治療特點(diǎn)可以用“疏彈趨動(dòng)，技巧術(shù)行”概括[17]，“疏彈趨動(dòng)”四字指芒針療法能疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)，若結(jié)合恰當(dāng)之彈動(dòng)手法，則能起到調(diào)整機(jī)體氣血運(yùn)行，促進(jìn)紊亂的臟腑功能恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡的作用?！凹记尚g(shù)行”要求醫(yī)者施術(shù)前必須練就嫻熟的技法，同時(shí)夯實(shí)理論基礎(chǔ)，在熟練掌握腧穴定位的同時(shí)將穴位內(nèi)部的解剖知識(shí)熟諳于心，下針前應(yīng)平息靜氣，意念集中，切忌忪懈怠惰，輕率粗暴。因芒針針身長(zhǎng)且柔軟，故而針刺手法須異常輕巧，通過(guò)雙手配合，以刺手捻轉(zhuǎn)針柄，押手扶持針身，一捻一推，借助鋼絲的彈性，力貫一致，穩(wěn)力下壓，將針?lè)€(wěn)穩(wěn)刺入穴位。除此之外，恩師常謂運(yùn)用芒針也須辨明虛實(shí)，如《靈樞·九針十二原》所言:“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則瀉之，宛陳則除之，邪盛則虛之”，臨證時(shí)須根據(jù)機(jī)體具體情況施行補(bǔ)瀉，不可千篇一律，觸“虛虛實(shí)實(shí)”之戒，引起“補(bǔ)瀉反，則病益篤”之不良后果。

病案舉隅

正因恩師精湛的針刺技法，臨證每獲患者稱贊。今舉驗(yàn)案1 則，供學(xué)者討論。

患者，男，70 歲，2022 年4 月9 日初診于我院。主訴:吞咽困難，飲水嗆咳3 月余?，F(xiàn)病史：患者1 月2 日傍晚外出與朋友飲酒，當(dāng)日約23 點(diǎn)出現(xiàn)頭暈，漸覺(jué)右側(cè)肢體無(wú)力，但未予足夠重視。次日5 點(diǎn)行走不能，言語(yǔ)不清，飲水嗆咳，但意識(shí)仍清醒。急至中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院查顱腦MRI，結(jié)果示：左側(cè)基底節(jié)腦梗死，予對(duì)癥治療后仍遺留有吞咽困難?？滔拢猴嬎畣芸?，言語(yǔ)欠清，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，大便粘滯，納差，夜寐欠佳。查體：鼻飼飲食，舌強(qiáng)硬，喉功能減弱，軟腭運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱，咽反射減弱，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力正常，右側(cè)下肢Babinski 征 （+），舌暗胖大，邊有齒印，苔白膩，脈細(xì)澀。吞咽功能量表評(píng)估：洼田飲水試驗(yàn)5 級(jí)；標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）評(píng)分36分；吞咽肌群表面肌電圖檢查：飲用5 m L 水， 舌骨下肌群振幅0.050 m V，吞咽總時(shí)4.02 s。西醫(yī)診斷:腦梗死（恢復(fù)期）。中醫(yī)診斷:中風(fēng) 中經(jīng)絡(luò) （氣虛血瘀證）。予吞咽康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)行芒針治療，具體操作為：取天突，患者仰臥于病床，頭后傾，采用6～7 寸芒針，押手食、拇指用無(wú)菌干棉球輕夾針身下1/3 處，刺手食、拇、中指持針柄部，雙手協(xié)調(diào)，直刺3 ～ 4 寸時(shí)變向?yàn)橄?，沿胸骨柄?nèi)側(cè)緣緩緩下行3 寸，得氣后再施行高頻小幅度捻轉(zhuǎn)瀉法，使良好的感應(yīng)隨著針體的運(yùn)動(dòng)趨趨放矢至咽后漸捻出針；刺足三里，取10 寸芒針從足三里斜向進(jìn)針，朝三陰交方向透刺6 ～ 8 寸，得氣后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，以患者感覺(jué)下肢酸、麻、重、脹為宜，留針30min；針全知穴，自左側(cè)進(jìn)針后針尖直刺或略斜向頸椎棘突方向，相當(dāng)于第2、3 頸椎之側(cè)間隙，深度1.5 ～2.5 寸，得氣后施以快速小頻捻轉(zhuǎn)瀉法，不留針。以上穴位針刺1 次/d，連續(xù)治療6d 后休息1 d。治療2 周后，患者吞咽困難較前大幅改善，鼻胃管可拔出。繼續(xù)治療3 周后，予吞咽功能2 次評(píng)估：洼田飲水試驗(yàn)2 級(jí)；SSA 評(píng)分17 分；吞咽肌群表面肌電圖復(fù)查：舌骨下肌群振幅0.029 m V，吞咽總時(shí)2.13 s。出院2 個(gè)月后隨訪該患者，訴吞咽功能恢復(fù)良好，可正常進(jìn)食。

按：此案患者年事已高，脾胃功能漸衰，經(jīng)脈巡行不暢，加之中風(fēng)所致吞咽困難，給患者生理和心理造成雙重打擊，使本就不充的臟腑氣血更為雪上加霜。當(dāng)務(wù)之急是助其恢復(fù)正常吞咽，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，針刺形式采用芒針透刺，穴取天突、足三里、三陰交、全知，四穴相配，共奏“利咽通竅，化痰通絡(luò)，健脾益胃”之功。

結(jié) 語(yǔ)

PSD 作為腦卒中較為棘手的并發(fā)癥，具有危害性大、發(fā)病率高、治療難度大的特點(diǎn)[18]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)PSD 常用的方法有康復(fù)訓(xùn)練、低頻電刺激、球囊擴(kuò)張術(shù)、表面肌電生物反饋訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等[19-20]，雖具有一定療效，但仍不令人滿意，且因吞咽困難的緣故，中藥湯劑的應(yīng)用亦受限制。針灸是我國(guó)國(guó)粹，《黃帝內(nèi)經(jīng)》形容針灸起效如同“風(fēng)之吹云”般神速，諸多醫(yī)家采用針灸治療PSD，取得了令人滿意的療效[21]。恩師采用芒針透刺治療PSD，具有以下特點(diǎn)：①精簡(jiǎn)用穴，避免多穴進(jìn)針，減少患者針刺痛苦；②手法精湛，其中天突采用芒針彎刺法破除了傳統(tǒng)理論認(rèn)為天突穴不可深刺的理念，使該穴通任利咽的功效得以充分發(fā)揮；③療效確切，臨床隨機(jī)對(duì)照研究證明芒針療法優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練，可以為針灸治療PSD 提供一種高效而可靠的手段。