郭永勝，張震，呂姝菡，渠景連，黃書婷

1 貴州中醫(yī)藥大學(xué) 貴州 貴陽 550025

2 北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029

甘麥大棗湯出自張仲景《金匱要略》，為治療臟燥證的方劑。歷代醫(yī)家對甘麥大棗湯進(jìn)行不同角度的闡發(fā)，其中葉天士最賞識(shí)此方[1]。在古代醫(yī)家著述中，葉天士（以《葉天士醫(yī)學(xué)全書》[2]為主）留存有關(guān)甘麥大棗湯的醫(yī)案可謂最為豐富。葉天士不僅治療臟躁病證，而且推廣用其治療肝心失調(diào)、木土失和等病證，涉及范圍包括外感溫病、內(nèi)傷雜病、婦產(chǎn)科病等[3]。茲將全面整理并研究葉天士著述中有關(guān)甘麥大棗湯的論述，探析葉天士對甘麥大棗湯的認(rèn)識(shí)，揭示其臨證運(yùn)用規(guī)律，并以此管窺葉天士對于張仲景學(xué)說的繼承與發(fā)展，以期為深入認(rèn)識(shí)甘麥大棗湯的蘊(yùn)意，并臨證靈活運(yùn)用甘麥大棗湯提供借鑒。

古今醫(yī)家對甘麥大棗湯的認(rèn)識(shí)概述

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！睂τ谂K躁病證的認(rèn)識(shí)，古今說法不同，歷有分歧，如趙以德認(rèn)為“肝虛肺并”，尤怡認(rèn)為“子宮血虛”，魏荔彤認(rèn)為“血虛臟空”等。而根據(jù)“心主神明”的理論認(rèn)識(shí)，《醫(yī)宗金鑒》謂：“臟，心臟也，心靜則神藏，若為七情所傷，則心不得靜，而神躁擾不寧”，得到主流學(xué)界的認(rèn)可[4]，并指出此多由情志不舒或思慮太過，氣郁化火，耗傷陰液；心脾兩虛，生化無源，陰血不足，心失所養(yǎng)，心神不寧，故有情志不寧、無故悲傷欲哭、頻作欠伸等證[5]。

對于甘麥大棗湯的功用主治，主流觀點(diǎn)認(rèn)為甘麥大棗湯為甘緩柔潤之劑，具有補(bǔ)養(yǎng)心脾、寧心安神之能。方中小麥養(yǎng)心安神，甘草、大棗補(bǔ)中緩急，適用病機(jī)屬于氣郁陰損、虛熱躁擾的病癥，尤其是心失所養(yǎng)而精神失常之病，廣泛應(yīng)用于治療抑郁癥、精神分裂癥、神經(jīng)官能癥、圍絕經(jīng)期綜合征等情志相關(guān)疾病，梅尼埃病、小兒抽動(dòng)癥以及消化系統(tǒng)疾病、腫瘤等疾病[6-8]。

葉天士對甘麥大棗湯的病機(jī)解析

對于甘麥大棗湯中的運(yùn)用，葉天士著述中相關(guān)記載達(dá)70 余處。其中記錄甘麥大棗湯組成、主治或釋義3 處，包含甘麥大棗湯的醫(yī)案19 處（包括《未刻本葉氏醫(yī)案》補(bǔ)錄3 則[9]），包含小麥-甘草的醫(yī)案14 處、小麥-大棗的醫(yī)案9 處，先用小麥-大棗而后繼用小麥-甘草的醫(yī)案1 處，單用小麥的醫(yī)案30 處。由于小麥為甘麥大棗湯的主藥，有時(shí)常將小麥的運(yùn)用作為仿甘麥大棗湯法。故在研究時(shí)，將葉天士著述中以包含甘麥大棗湯及其加減（小麥-甘草、小麥-大棗）的醫(yī)案為主。

1 調(diào)補(bǔ)心脾，火土有權(quán)，則中宮有恃而病自安

《類證普濟(jì)本事方釋義》對甘麥大棗湯方進(jìn)行了詳細(xì)的闡釋，指出甘麥大棗湯中各藥物的氣味、歸經(jīng)與主治：甘草氣味甘平，入足太陰；小麥氣味甘微寒，入手少陰、太陽；大棗氣味甘平，入足太陰；其藥物功用為甘草、大棗“獨(dú)補(bǔ)脾”，小麥“獨(dú)入心”，以此可奏調(diào)補(bǔ)心脾的功能。

甘麥大棗湯治療“婦人臟躁，悲傷欲哭，狀如遇祟者”，其病機(jī)屬于“中土不振則木來乘之”。葉天士運(yùn)用五行生克制化規(guī)律，揭示甘麥大棗湯方的蘊(yùn)意：心屬火，脾屬木，甘麥大棗湯不僅通過甘草、大棗以益脾土，且可借助“火為土之母”的關(guān)系，通過小麥補(bǔ)心的方式，以助于增強(qiáng)脾土的功能。“脾土為萬物之母”，中焦為氣血生化之源，“火土有權(quán)”而“中宮有恃”，則臟躁病證得愈。由此可見，葉天士認(rèn)為甘麥大棗湯所主治的臟躁，涉及臟腑為脾、心與肝，主要責(zé)其脾土虛而肝木乘犯，故而通過甘麥大棗湯調(diào)補(bǔ)心脾，以使火土有權(quán)，則中宮有恃病自安。

2 肝苦急，急食甘以緩之，闡發(fā)鎮(zhèn)肝安胃之意

除了《類證普濟(jì)本事方釋義》中對甘麥大棗湯的方義闡釋，葉天士亦在《眉壽堂方案選存》醫(yī)案中闡發(fā)對甘麥大棗湯的創(chuàng)見：“議鎮(zhèn)肝安胃法，用麥甘大棗湯，麥以鎮(zhèn)逆，棗、甘益虛?！?指出甘麥大棗湯乃遵《素問·臟氣法時(shí)論篇》“肝苦急，急食甘以緩之”的經(jīng)旨，運(yùn)用小麥、甘草、大棗等俱為甘味的藥物，以緩肝急。由此可知，此時(shí)甘麥大棗湯針對病機(jī)涉及肝胃，揭示甘麥大棗湯的治法為“鎮(zhèn)肝安胃法”，肝木肆橫，胃土必傷，故治用“麥棗以和胃制肝”，具體用小麥以鎮(zhèn)逆，大棗、甘草以補(bǔ)虛。

3 根據(jù)甘麥大棗湯五味屬性，演化為甘緩治法

甘麥大棗湯組成藥物小麥、甘草、大棗，在五味上均屬甘味。葉天士不僅僅用以緩肝急，而且揭示其蘊(yùn)含有“甘緩”治法，從而進(jìn)一步拓展其運(yùn)用范圍。如陰傷陽乘所致崩漏，“甘緩主治”；失血?dú)饽妫j(luò)瘀氣痹，法宜宣通，但正氣已虛者，其治“當(dāng)以甘緩”，均以甘麥大棗湯為主方。其他更為多見的是臟液不充而虛風(fēng)鼓動(dòng)，或內(nèi)風(fēng)乘虛上擾，慮有痙厥變幻者，運(yùn)用甘麥大棗湯以甘緩息風(fēng)，其病機(jī)均與虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)有關(guān)，涉及臟腑主要為肝。

葉天士對甘麥大棗湯運(yùn)用規(guī)律闡釋

葉天士在仲景運(yùn)用甘麥大棗湯治療臟躁基礎(chǔ)上，拓展治療驚、郁、悲等其他情志疾病，且根據(jù)所揭示的方義，廣泛治療臨證各科病證：崩漏、淋帶、產(chǎn)后、調(diào)經(jīng)等婦產(chǎn)科疾患；肝風(fēng)、痙厥、頭痛、眩暈、木乘土、嘔吐、嘈證、腹痛、心悸、不寐、吐血、虛勞、汗證、脫證等內(nèi)傷雜??；傷寒誤治、溫病傷陰后期等外感熱病，以及咽喉等五官科疾病。這些治療病證超出了目前運(yùn)用范圍，足可為當(dāng)前臨證提供借鑒。

1 揭示甘緩主治，常佐養(yǎng)陰重鎮(zhèn)

葉氏遵從《素問·臟氣法時(shí)論篇》中“肝苦急，當(dāng)食甘以緩之”的經(jīng)旨，凝練為“《內(nèi)經(jīng)》甘緩一法”，即“甘緩”治法。肝之陰血不足，則不能制約肝陽，以致肝陽易亢，甚或陽化內(nèi)風(fēng)，此即為“肝苦急”，其治用甘麥大棗湯以緩其急。若陰血不足者，配伍甘寒之生地、麥冬、北沙參、天冬等，或伍咸寒之阿膠，以滋陰養(yǎng)液而濡養(yǎng)肝體，則肝木得以調(diào)達(dá)；又或佐山萸肉、白芍味酸柔肝，補(bǔ)肝體以泄肝陽；若陽氣不潛或化風(fēng)擾動(dòng)太過，則再佐以龍骨、牡蠣等介類重鎮(zhèn)潛陽之屬，則成“緩急重鎮(zhèn)法”。如崩漏之后而陰傷陽乘，致使?fàn)I陰傷臟燥熱，治用“甘緩主治”之甘麥大棗湯以緩肝急，選用生地、麥冬、天冬滋營養(yǎng)液以熄風(fēng)，山茱萸、白芍養(yǎng)陰以泄肝氣，甚者加阿膠以救其液涸，或加茯神安其神、人參扶其正。

2 益虛和胃制肝，鎮(zhèn)逆和陽熄風(fēng)

葉天士認(rèn)為小麥不僅體現(xiàn)味甘緩急，還具有“鎮(zhèn)逆”作用；小麥、大棗相伍具有“和胃制肝”、“鎮(zhèn)胃制肝”的功效，從而常用甘麥大棗湯治療肝陽乘胃之候、木犯土位之征，稱甘麥大棗湯反映了“鎮(zhèn)肝安胃法”。而木乘土的病機(jī)有兩種：“土虛木乘”與“木亢乘土”。

2.1 土虛木乘，重在安胃 針對以脾胃土虛為主而肝木乘犯者，具體又因中虛程度以及陰陽偏頗差異而不同。①中焦脾胃虛弱不甚者，直接用甘麥大棗湯原方。如血不營養(yǎng)經(jīng)脈，則內(nèi)風(fēng)挾陽上升而眩暈，當(dāng)以“鎮(zhèn)肝安胃法”，徑用甘麥大棗湯。②脾胃之氣虛弱明顯者，配伍人參、半夏、茯苓以益脾補(bǔ)胃，若氣逆甚者加牡蠣、代赭石等重鎮(zhèn)降逆之品。如咳而嘔逆，脈虛弦者，為土虛木旺證候，治“宜益肝胃”，“鎮(zhèn)其陽以理虛”。③若以胃之氣陰虧虛為主者，佐用人參、北沙參、麥冬以補(bǔ)陽明氣陰，此種配伍即為“熄風(fēng)和陽法”。如吐血數(shù)發(fā)，陽明脈絡(luò)已虛，厥陰風(fēng)陽上熾，治用甘麥大棗湯以補(bǔ)胃制肝，選用北沙參、麥冬、石斛養(yǎng)陰，氣虛者選用人參、黃芪益氣，風(fēng)動(dòng)甚者加牡蠣。

2.2 木亢乘土，主在制肝 肝為剛臟，非柔不和；胃為陽明之土，亦非陰柔不肯協(xié)和。若以陰液虧虛，無以涵木，致使肝陽亢逆，甚或化風(fēng)，以致克犯脾胃者，當(dāng)配伍阿膠、生地、麻仁、麥冬等藥以滋陰補(bǔ)液，葉氏謂此即“水生涵木之法”，蘊(yùn)含“陽和風(fēng)熄之理”。如咳嗽繼以失血，陰液無以上承，厥陽燔燎不已，治當(dāng)“鎮(zhèn)胃制肝”，乃和陽熄風(fēng)之義。藥用主以小麥、大棗“和胃制肝”，配伍咸寒濃厚滋膩之阿膠以“熄肝風(fēng)、養(yǎng)腎水”，選用生地、麥冬、生白芍、北沙參、天冬等藥以滋陰養(yǎng)津。若肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)過亢，則再配伍生牡蠣、石決明等重鎮(zhèn)潛陽之品。如冬藏不固，春木萌動(dòng)，水弱木失滋榮，陽氣變化內(nèi)風(fēng)，木犯土位，議用“鎮(zhèn)陽熄風(fēng)法”，在前法基礎(chǔ)上加用平肝重鎮(zhèn)藥。

3 心脾氣營損耗，補(bǔ)脾益心鎮(zhèn)怯

《素問·靈蘭秘典論篇》謂：“心者，君主之官，神明出焉?！毙闹鞑厣?，有賴于心血的充養(yǎng)。若營血不足，心神失養(yǎng)，易致心悸不寧、怵惕不安、寤多寐少等。小麥作為甘麥大棗湯的主藥，入手少陰心經(jīng)，味甘可補(bǔ)，性微寒除熱，功可養(yǎng)心除煩，常被葉天士用以治療心營血不足而致心神失養(yǎng)的病證。脾為氣血生化之源，甘草、大棗為補(bǔ)脾良品，故葉天士常以甘麥大棗湯為基礎(chǔ)方，治療心脾氣營損耗證，并常配伍柏子仁、酸棗仁、生白芍等以養(yǎng)營安神，用茯神以補(bǔ)心安神，或加蓮子以補(bǔ)中養(yǎng)心安神。如營血暗耗而心悸食減，或營虛氣怯甚而心悸不耐煩者，治當(dāng)“調(diào)養(yǎng)溉灌營陰”，用藥以甘麥大棗湯為加減，而小麥為首選主藥。

若兼有陽浮神怯，或易驚恐畏懼者，治當(dāng)“鎮(zhèn)怯理虛”，選藥常以甘麥大棗湯方為基礎(chǔ)，配伍酸棗仁質(zhì)潤養(yǎng)心安神，龍骨“收斂浮越之氣”以重鎮(zhèn)安神，并常加人參扶正理虛以“安精神、定魂魄、止驚悸”。而若兼有熱擾心神者，則稍佐以清心之品。如老年情志不適，郁則少火變壯火，致使心脾營損，木火劫爍精華者，在先用清肝解郁后，接服“養(yǎng)心脾之營，少佐苦降法”，藥用小麥養(yǎng)心除煩、人參益氣養(yǎng)脾、茯神養(yǎng)心安神、白芍益陰養(yǎng)營，并佐黃連、丹皮苦降清心肝壯火。

4 正傷陰虛陽冒，益陰潛陽收斂

《素問·生氣通天論篇》謂：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕?！标帪殛栔枮殛幹?，兩者協(xié)調(diào)平衡，共同維持機(jī)體的正常功能。陰精與陽氣互根互用又相互制約，若陰精不足，無以制陽，則致使陰陽分離而不相維系。

4.1 陰傷失攝陽不下潛，潛陽益陰 葉天士指出陰傷體虛，則陽氣不潛，上逆于上，治當(dāng)“潛陽益陰”。其輕者用甘麥大棗湯以鎮(zhèn)逆補(bǔ)虛，配伍生地、知母以滋陰清熱；重者加用龍骨重鎮(zhèn)潛陽、茯神養(yǎng)心安神，并佐山萸肉以斂液固陰。如產(chǎn)后不久即長途驅(qū)馳以勞形神，加以母喪而悲哀哭泣，致使肉瞤易驚恐少寐，乃陰不攝陽，即用此法。

4.2 養(yǎng)正顧其根本，甘緩收斂鎮(zhèn)攝 陰弱失守，身中陽動(dòng)，治當(dāng)養(yǎng)正顧其根本，以冀邪解，仿古人“上下變病當(dāng)治其中”，葉天士稱“此安胃第一要旨”。藥用甘麥大棗湯以和中緩急鎮(zhèn)逆，配伍人參補(bǔ)氣扶正，選用味酸之白芍、木瓜、烏梅、五味子等斂陰攝液或泄肝益陰和陽，或加重鎮(zhèn)之龍骨、禹余糧以“收斂浮越之氣”。若以陰傷為主而陰陽失戀者，則在甘麥大棗湯基礎(chǔ)上，配伍阿膠補(bǔ)液以留陽，選用北沙參、天冬、生地以養(yǎng)陰，佐以白芍味酸斂陰和陽，并用龍骨重鎮(zhèn)斂正，元?dú)馓擆H者則加人參大補(bǔ)元?dú)狻?/p>

結(jié) 語

葉天士尊崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》，自稱：“藥雖平衍無奇，實(shí)參軒岐底蘊(yùn)”[10]。《金匱要略》甘麥大棗湯方，雖藥僅三味，看似平淡無奇，卻是對《素問·臟氣法時(shí)論篇》“肝苦急，急食甘以緩之”治法的體現(xiàn)，葉天士揭示其所蘊(yùn)含的“甘緩”大法。在治療其他病證時(shí)，則注重肝胃關(guān)系的失調(diào)、心脾俱虛、心腎不交等。在病機(jī)上，不僅從調(diào)補(bǔ)心脾以使火土有權(quán)的角度，闡釋臟躁的病機(jī)，為治療其他情志病證提供補(bǔ)脾益心鎮(zhèn)怯的思路；其指出甘麥大棗湯具有鎮(zhèn)肝安胃、和陽熄風(fēng)的作用，亦為廣泛治療肝胃失和的諸多病證提供借鑒。