衣啟宏， 王鵬琴

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧 沈陽 110847

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧 沈陽 110032

構(gòu)音障礙是中風(fēng)病患者可出現(xiàn)的后遺癥和并發(fā)癥之一，因神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)的損害而表現(xiàn)為音量、音調(diào)、語速、清晰度等方面的異常。構(gòu)音障礙在中風(fēng)病患者中的發(fā)生率為30%左右， 其中15%的患者會長期存在，對患者的日常談話和活動帶來了嚴(yán)重的影響[1]。治療構(gòu)音障礙的主要目的在于幫助患者構(gòu)音器官發(fā)音能力的恢復(fù)、改善患者日常交流與生活中的不便之處。構(gòu)音障礙目前在治療上缺乏明顯有效的藥物，西醫(yī)治療該病的方法主要為構(gòu)音訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練[2]。而中醫(yī)對于該病的治療有針刺、推拿、針?biāo)幉⒂玫榷喾N方式[3-5]，具有無明顯不良反應(yīng)、方便快捷等優(yōu)點，其中針刺的應(yīng)用最廣且療效明顯，具有活血化瘀，通竅開音等功效?，F(xiàn)對中風(fēng)后構(gòu)音障礙的選穴規(guī)律與思路進(jìn)行總結(jié)和探討，以期為臨床治療提供參考。

中風(fēng)后構(gòu)音障礙在中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的認(rèn)識

中醫(yī)中無構(gòu)音障礙一詞，但根據(jù)其發(fā)音困難，言語不能等癥狀，可將其歸納于“喑痱”的病癥中?！班仇颉弊钤鐏碓从凇端貑枴っ}解》，其言：“所謂入中為喑者，陽盛已衰，故為喑也。內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也，少陰不至者，厥也”。喑，解釋為不能發(fā)音，失去聲響。而痱則可解釋為肢體無用。因此，“喑痱”可理解為以腎虛內(nèi)奪為病因，從而導(dǎo)致言語不利、肢體無用等癥狀的一種病證。腎主藏精，主納氣，腎虛則會導(dǎo)致精、氣皆虧，“喑痱”的病機(jī)則為腎氣不足和腎陰虧虛[6]。對于針灸的應(yīng)用在《針灸甲乙經(jīng)》就曾記載“暴喑氣硬， 刺扶突與舌本出血……暴喑不能言， 支溝主之”。根據(jù)表現(xiàn)癥狀差異的分別選用啞門、廉泉、支溝等不同穴位。但古籍中的喑痱與中風(fēng)后構(gòu)音障礙并不完全一致。中風(fēng)后構(gòu)音障礙所引起的言語不利、發(fā)音困難等表現(xiàn)，病位在舌腦，多責(zé)于肝、腎、心、脾等部位。該病是由于風(fēng)、火、痰、瘀等邪氣上擾神明或肝腎不足，氣血運行不通，陰陽失調(diào)，導(dǎo)致腦脈瘀堵、舌竅筋脈失養(yǎng)，從而表現(xiàn)出咽喉失用，發(fā)音不能的癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為構(gòu)音障礙是由于和發(fā)聲有關(guān)的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)的病變，導(dǎo)致肌張力變化、肌力降低，影響構(gòu)音器官運動，從而出現(xiàn)言語方面的改變。中風(fēng)又稱腦卒中，腦卒中發(fā)生后，可導(dǎo)致腦神經(jīng)損傷，從而使患者與構(gòu)音相關(guān)肌肉的功能受到影響，其呼吸、運動、神經(jīng)系統(tǒng)不能互相協(xié)同，對于構(gòu)音過程中氣流、音量、鼻腔內(nèi)共鳴的配合不能有效控制，最終引起構(gòu)音障礙，多數(shù)患者常伴有肢體活動不利、吞咽困難等癥狀。中風(fēng)后構(gòu)音障礙的常見分型為痙攣型，其次為弛緩型和失調(diào)型[7]。

針刺治療中風(fēng)后構(gòu)音障礙的選穴規(guī)律分析

1 病位選穴

病位選穴是針刺治療的基礎(chǔ)，所謂“腧穴所在，主治所及”，其主要依據(jù)于近部取穴原則。中風(fēng)后構(gòu)音障礙的主要癥狀表現(xiàn)為言語的變化，如音量、音調(diào)、清晰度的異常，根據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)證實，發(fā)音所需要的構(gòu)音器官包括唇、舌、軟腭、懸雍垂、咽腔等，需涉及多處肌肉和神經(jīng)的協(xié)調(diào)配合，均位于舌頸部附近。故根據(jù)該病的病位，在針刺的治療過程中應(yīng)首選舌部、頸部以及頭部原發(fā)灶附近相關(guān)的穴位進(jìn)行局部刺激。其中頭項部穴位可選擇風(fēng)池、風(fēng)府、啞門；舌頸部可選用穴位為廉泉、人迎、金津、玉液及咽后壁[8]。研究表明針刺風(fēng)池等頭項部穴位可增加血流量和運行速度，改善患處的缺氧狀態(tài)，從而幫助受損中樞神經(jīng)的恢復(fù)，另外針刺舌頸部腧穴可有效的幫助咽喉部神經(jīng)支配的恢復(fù)，促進(jìn)構(gòu)音器官神經(jīng)與肌肉的修復(fù)與構(gòu)建，從而完成各種不同的構(gòu)音活動[9]。

2 經(jīng)絡(luò)循行為依據(jù)的選穴思路

頭、舌、頸部均與十二經(jīng)脈有著聯(lián)系，所謂“經(jīng)脈所過，主治所及?！薄安‰S經(jīng)所在，穴隨經(jīng)而取。”選擇循行所過病位的經(jīng)絡(luò)上對應(yīng)的腧穴，是針刺臨近取穴與遠(yuǎn)端取穴的重要原則。足三陽經(jīng)始于頭部，從頭走至足，貫穿于全身上下，是循行最長，分支最多的經(jīng)絡(luò)。其上腧穴廣泛，所主區(qū)域遼闊，對于頭部病癥有著良好的療效。膽經(jīng)起于瞳子髎，上行至頭部，隨后分以三支游行于頭部側(cè)面。膀胱經(jīng)起于晴明，向上至額部，分支于頭部兩側(cè)向上交匯于顛頂。胃經(jīng)起于迎香，循鼻上行，旁支入目內(nèi)眥，與膀胱經(jīng)交匯。足三陰經(jīng)循行于咽喉，均從足走至胸腹，具有聯(lián)絡(luò)臟腑，利咽開音的作用。肝經(jīng)循喉嚨之后，上入喉頭。腎經(jīng)入肺中，循喉嚨，挾舌本。脾經(jīng)直達(dá)喉嚨及舌根，連舌本，散舌下。發(fā)音依賴于構(gòu)音器官的運動，而由于不同的病變導(dǎo)致的肌張力異常、肌力降低影響了構(gòu)音器官不能正常工作，才會形成異常的發(fā)音。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺足三陰經(jīng)具有提高肌力，改善肌張力異常和痙攣狀態(tài)的作用[10]。而足三陽經(jīng)于頭部的主要取穴位置涵蓋腦內(nèi)額前區(qū)、海馬、杏仁核等區(qū)域，涉及人類語言的有關(guān)功能，研究表明針刺足三陽經(jīng)穴位可幫助腦內(nèi)受損區(qū)域恢復(fù)，改善患者臨床癥狀[11]。

3 經(jīng)驗穴的選取

現(xiàn)代文獻(xiàn)總結(jié)治療該病使用經(jīng)驗取穴的總頻次達(dá)到50 次，頻率達(dá)到15%，其中以舌三針的使用頻率最高，其次包括發(fā)音、吞咽、聚泉、供血等穴位[12]。舌三針包括上廉泉以及其左右各旁開1 寸的兩個穴位。舌三針位于頸部，處于咽喉要道，針刺此三穴屬于齊刺法，三針共同作用可增加刺激局部穴位的療效，可使針感擴(kuò)大化，與針刺單一穴位做對比具有更為顯著的效果[13]。王嵐萱等[14]運用舌三針治療構(gòu)音障礙，結(jié)果為反射、呼吸、言語等評分指標(biāo)均有顯著提高。聚泉穴居于舌面中央，為任督之交匯，針刺此穴可調(diào)節(jié)氣機(jī)，起到祛瘀化痰的作用，且舌體正中分屬脾胃，為氣血化生之源，針刺此處可使氣血充盈，氣血充足則可濡養(yǎng)舌體筋脈，改善舌體活動。李進(jìn)陽等[15]通過聚泉穴配合舌面分區(qū)點刺治療構(gòu)音障礙，與常規(guī)針刺相比較，總有效率達(dá)到86%，結(jié)果表示針刺聚泉穴對于構(gòu)音障礙的治療有著較高的優(yōu)勢。

舌三針位于甲狀軟骨和舌骨之間，與舌的運動聯(lián)系密切，其下分布有舌骨肌神經(jīng)，針刺此處能刺激神經(jīng)突觸，幫助受損腦部言語區(qū)域康復(fù)，改善構(gòu)音障礙癥狀。發(fā)音、供血、吞咽均位于咽喉部，周圍包括環(huán)甲肌、咽下縮肌、咽中縮肌，受喉上神經(jīng)支配。針刺此處三穴可恢復(fù)咽部肌肉的運動功能，重建神經(jīng)反射弧，增高咽部神經(jīng)興奮性，從而達(dá)到治療構(gòu)音障礙的目的[16]。

4 特定穴配穴

特定穴是各個經(jīng)脈中具有特殊意義、特殊命名、特殊治療作用的一類腧穴，其臨床應(yīng)用范圍廣泛，療效優(yōu)異。特定穴配穴對于臨床病癥的治療體現(xiàn)了針刺的局部近治作用和經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)治作用，是針刺取穴的重要方法。中醫(yī)古籍中對于失音、不語、喑痱等病的針刺治療常選擇采用特定穴，而特定穴中以五腧穴的運用最廣[17]。五腧穴居于四肢，是井、滎、腧、經(jīng)、合五類腧穴的總稱，所謂所出為井， 所溜為滎， 所注為腧，所行為經(jīng)，所入為合。五腧穴具有聯(lián)絡(luò)臟腑、連通經(jīng)氣的作用，可治療病位較深，病勢復(fù)雜的疾患。其中病變于音者取之經(jīng)，針刺經(jīng)穴可以協(xié)調(diào)聲音的形成，調(diào)節(jié)發(fā)音的異常?！栋侔Y賦》就曾記載，針刺小腸經(jīng)和心包經(jīng)經(jīng)穴可治療口噤及失音。同時滎腧位于經(jīng)穴之前，合穴位于經(jīng)穴之后，具有調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)病和臟腑病的作用，可載經(jīng)氣上行于舌腦， 從而治療不同失音的疾患[18]。其余的原穴、下合穴、絡(luò)穴等特定穴對于構(gòu)音障礙也有著一定的效果。王偉華等[19]選取脾經(jīng)原穴太白和胃經(jīng)絡(luò)穴豐隆、胃經(jīng)原穴沖陽和脾經(jīng)絡(luò)穴公孫治療該病，各自進(jìn)行療效評價，其結(jié)果為原絡(luò)配穴法對于中風(fēng)后言語障礙有著明確療效。王光彬等[20]研究發(fā)現(xiàn)針刺足陽明胃經(jīng)的合穴足三里和原穴沖陽，可激活顳上回、緣上回等腦區(qū)的功能，從而調(diào)節(jié)言語功能和肌張力。

針刺治療中風(fēng)后構(gòu)音障礙思路探討

1 發(fā)揮針刺任督二脈上腧穴治療中風(fēng)后構(gòu)音障礙的優(yōu)勢

相關(guān)研究統(tǒng)計任脈、督脈為治療中風(fēng)后構(gòu)音障礙的常用經(jīng)絡(luò)[21]，任督二脈屬于奇經(jīng)八脈，可以起到調(diào)暢氣血津液的作用，氣血通暢則可濡養(yǎng)腦絡(luò)和舌竅筋脈，使舌體發(fā)揮正常的構(gòu)音功能、腦部發(fā)揮正常統(tǒng)領(lǐng)生命活動的作用。且任督二脈為病與肝腎虧虛密切相關(guān)，葉天士于《臨癥指南醫(yī)案》中曾記載:“醫(yī)當(dāng)分經(jīng)別絡(luò)， 肝腎下病， 必留連及奇經(jīng)八脈”；《素問靈樞合注》記載“任督二脈并出于腎?！比味蕉}對于肝腎、氣血的調(diào)節(jié)與中風(fēng)后構(gòu)音障礙的病機(jī)息息相關(guān)。該病的病位在舌腦，歷來素有“病變在腦， 首取督脈”的理論[22]，根據(jù)循行來看，督脈沿脊上行，循行入腦后上巔，總領(lǐng)諸脈，貫穿五臟六腑，為腦經(jīng)之脈，其上的百會、啞門、風(fēng)府等穴是治療腦部相關(guān)疾病時的常用穴位。督脈為陽脈之海，總督一身陽氣，督脈為病則不能振奮陽氣，腦失所養(yǎng)，更易出現(xiàn)中風(fēng)等腦部相關(guān)疾病。任脈循行于胸腹正中，至咽喉，循面，入目，咽喉位于任脈所過之處。任脈為陰脈之海，總領(lǐng)全身陰氣和精血，任脈為病，則會使氣機(jī)不暢，血行不通，從而不能濡養(yǎng)舌竅腦絡(luò)，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。中脘、下脘、關(guān)元、氣海位于腹部，為任脈上的腧穴，同時也是腹針治療該病的常用取穴，四穴組合可調(diào)節(jié)臟腑失衡，調(diào)補(bǔ)先后天經(jīng)絡(luò)[23]。且腹部存在大量經(jīng)絡(luò)，針刺四穴可溝通全身，輸布?xì)庋?。同時任脈上膻中為氣會，貫心脈、司呼吸，針刺此處可增強(qiáng)呼吸運動。平穩(wěn)有力的呼吸是發(fā)出聲音的基本，中風(fēng)后構(gòu)音障礙的患者常伴有呼吸運動的異常，通利氣機(jī)，增強(qiáng)呼吸運動，形成正常的呼吸方式，更有利于構(gòu)音障礙的恢復(fù)[24]。

中風(fēng)后構(gòu)音障礙的治療以改善腦部病變和構(gòu)音器官功能為主要方法，針刺督脈穴位可增加腦部局部血流量、抑制自由基的生成、保護(hù)損傷的神經(jīng)元、減少神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而恢復(fù)和保護(hù)受損腦神經(jīng)，改善腦部病變[25]。而針刺任脈穴位即可刺激腦神經(jīng)干細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)分泌，改善腦部病變[26]，又可刺激頸部肌肉與神經(jīng)、調(diào)節(jié)聲帶結(jié)構(gòu)發(fā)音、提高咽喉部肌群肌力，改善構(gòu)音功能[27]。

2 發(fā)揮經(jīng)絡(luò)辨證在中風(fēng)后構(gòu)音障礙治療中的優(yōu)勢

中風(fēng)后構(gòu)音障礙與經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)密切相關(guān)，通過對不同類型構(gòu)音障礙言語特點的不同，分析辨別受邪經(jīng)絡(luò)，希望可以對臨床治療該病提供幫助和參考。中風(fēng)后構(gòu)音障礙的病位在舌腦，中醫(yī)病機(jī)為本虛標(biāo)實。本虛責(zé)于肝、腎、心、脾，臟腑虧損，氣血不足；標(biāo)實責(zé)于風(fēng)、火、痰、瘀侵?jǐn)_神明。痙攣型構(gòu)音障礙多與肝經(jīng)、脾經(jīng)以及筋脈失養(yǎng)有關(guān)；弛緩型構(gòu)音障礙多與陽明經(jīng)以及氣血虧虛有關(guān)；運動失調(diào)型構(gòu)音障礙多與腎經(jīng)，督脈以及髓海失養(yǎng)有關(guān)。

痙攣型構(gòu)音障礙的特點為構(gòu)音肌群肌張力異常增高、肌力減弱，表現(xiàn)為言語緩慢、費力，發(fā)音時舌體、唇部的運動較差，常伴有吞咽困難、飲水嗆咳、強(qiáng)哭強(qiáng)笑等癥狀。肌張力增高多屬中醫(yī)“經(jīng)筋病”范疇，其中肝主筋，主藏血，脾主運化，肝經(jīng)受邪則會導(dǎo)致藏血功能異常，筋脈失養(yǎng)，脾經(jīng)受邪則氣血運化無力。氣血虧虛則會導(dǎo)致肌力降低，筋脈失濡則會出現(xiàn)肌張力增高[28]。肝、脾經(jīng)受邪與痙攣型構(gòu)音障礙所表現(xiàn)的特點相符合，在治療此類型時，可注重對與肝、脾經(jīng)中相關(guān)腧穴的應(yīng)用。弛緩型構(gòu)音障礙的特點為構(gòu)音肌群萎縮無力，表現(xiàn)為言語時鼻音過重，音量微弱，音調(diào)低下和吐字不清，常伴有習(xí)慣性張口、流涎、鼻翼收縮等癥狀。根據(jù)該類型肌肉萎縮無力的特點可歸于中醫(yī)“痿證”的范圍，《景岳全書》中記載：“凡血中無氣，則病為縱緩廢弛”；《靈樞·九針論》記載：“刺陽明出血氣”。從此可得知，氣血虧虛為肌肉廢萎無力的根本，若氣血充足則痿證可緩，在治療此類型時應(yīng)注重對多氣多血之陽明經(jīng)的選取，這也符合了治痿獨取陽明的理論。相關(guān)研究也表明針刺陽明經(jīng)穴可行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)，提高肌力。[29]失調(diào)型構(gòu)音障礙的特點為構(gòu)音肌群的協(xié)調(diào)性差，對運動范圍、方向的控制力減弱，表現(xiàn)為語言中的急劇變化，如說話中突然中斷或突然插話，還可表現(xiàn)為說話不清、語速緩慢和舌體的抬高和交替運動能力差，常伴有肢體運動共濟(jì)失調(diào)。腎藏精、主骨、生髓，脊髓沿督脈上行于腦，腦為髓海，為元神之府，與人體生命活動息息相關(guān)。腎精不足則難以上濡腦髓，督脈之?？仗搫t難以上榮腦海。髓海失養(yǎng)，神機(jī)失守則會使腦部對于身體的控制能力減弱。故該病的病機(jī)與腎精不足，督脈失煦，髓海失養(yǎng)密切相關(guān)[30]。在治療該類型構(gòu)音障礙時可注重選取督脈，腎經(jīng)的相關(guān)腧穴。

小 結(jié)

針刺對于中風(fēng)后構(gòu)音障礙的治療有著明顯的療效，在治療過程中應(yīng)采用腧穴局部近治作用和經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)治作用，并根據(jù)不同證型發(fā)揮經(jīng)絡(luò)辨證的優(yōu)勢，選擇不同的選穴方案。本文圍繞病位等方面對針刺治療中風(fēng)后構(gòu)音障礙的選穴規(guī)律進(jìn)行談?wù)?，并根?jù)經(jīng)絡(luò)辨證對構(gòu)音障礙不同分型的特點進(jìn)行了初步探討。不同類型的構(gòu)音障礙患者其語言特點及表現(xiàn)均有不同，統(tǒng)一的選穴方案對于不同類型的患者可能有著不同的療效，會影響到療效的準(zhǔn)確性。之后應(yīng)繼續(xù)研究不同分型構(gòu)音障礙的治療方法，總結(jié)其針刺手法、部位、時間等方面對腦部病變和構(gòu)音器官功能的影響，進(jìn)一步為臨床中針刺治療中風(fēng)后構(gòu)音障礙選取合適的方案。