張含如，魏煒昆，楊日升，趙昌林

廣東藥科大學 廣東 廣州 510006

自閉癥以社交、溝通障礙為核心，伴有以重復刻板行為和狹隘興趣為特征的，具有睡眠障礙、胃腸道功能紊亂、煩躁不安等癥狀多樣性的神經(jīng)發(fā)育障礙疾病[1]。近年來，中國自閉癥兒童數(shù)量增長迅速，約占全球總數(shù)的七分之一[2]，患兒人數(shù)超過200 萬[3]，已經(jīng)成為嚴重的兒童公共衛(wèi)生問題。自閉癥尚沒有治愈的方法，主要原因是發(fā)病機制不明、癥狀復雜、無有效治療藥物[4]、現(xiàn)代醫(yī)學的行為干預等方法療效差。

中醫(yī)記載的“五遲證”“語遲”“童昏”“默默不語”等與自閉證相關(guān)。許多醫(yī)家從不同角度也闡述了自閉癥的病因病機，確立了治療方法。曲麗芳認為自閉癥的發(fā)生是“使道閉塞而不通”，心神往來不暢，形神失和[5]。郭佳指出自閉癥的發(fā)病是由于肝失疏泄、氣機不暢[6]。《素問·至真要大論篇》曰：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，“必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”。本文從和法調(diào)和臟腑、陰陽、氣血的角度出發(fā)，探討自閉癥的治療。

自閉癥以不和為核心病機

大多數(shù)醫(yī)家將自閉癥歸為先天不足，腎精虧虛，心竅不通，神失所養(yǎng)，肝失條達等。其證型可分為心肝火旺型、痰蒙心竅型、腎精虧虛型、肝郁氣滯型，其中肝郁氣滯型與心肝火旺型最為常見，其研究結(jié)果表明自閉癥與肝關(guān)系密切[7]。肝功能失調(diào)累及心、脾、腎等臟，最終影響大腦的語言、思維、意識等功能。

《素問》曰：“天有四時五行，以生長化收藏，以生寒暑燥濕風；人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，說明整體觀念重視人與自然、社會及自身的統(tǒng)一性。中醫(yī)認為人體、自然、社會相互聯(lián)系、相互影響，維持正常生命活動，當這種平衡被打破，則可表現(xiàn)自閉癥。和法糾正陰陽盛衰、寒熱錯雜、氣血逆亂。因此作者從人體自身的不和出發(fā)，結(jié)合自然與社會的因素來探討自閉癥的病因病機。

1 自閉癥與自然界不和

自閉癥與自然界的不和，主要表現(xiàn)為胃腸功能紊亂，出現(xiàn)挑食、偏食、便秘、睡眠障礙、過敏等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出六氣變化太過或不及，成為六淫邪氣，客于人體，導致臟腑功能紊亂，出現(xiàn)自閉癥的癥狀。目前認為自閉癥受環(huán)境因素影響包括：難降解的有機污染物引起內(nèi)分泌代謝紊亂，導致語言障礙、記憶功能損傷等[8]；研究表明母乳、抗生素、飲食和環(huán)境污染直接影響腸道微生物的多樣性和豐富性，增加有害菌群，從而產(chǎn)生信號分子、神經(jīng)介質(zhì)，傳入大腦神經(jīng)元，影響大腦的精神活動[9]。由于情志異常、遺傳因素等影響神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡，從而破壞自閉癥腸道微生物生態(tài)系統(tǒng)平衡，進而導致腸道食物代謝障礙，故出現(xiàn)胃腸道疾病，如便秘、腹瀉[9-12]；“衛(wèi)生假說”認為太干凈的環(huán)境使自閉癥患者遠離微生物和寄生蟲[13]，免疫系統(tǒng)缺乏微生物和寄生蟲的刺激，導致免疫功能異常，容易引起過敏性鼻炎、過敏性哮喘等。因此自然環(huán)境因素的改變促使自閉癥患者與自然界不和。

2 自閉癥與臟腑不和

五臟之間生克制化，功能相輔相成，臟腑生理功能失調(diào)，會導致其他臟腑失和、功能失常，出現(xiàn)自閉癥一系列癥狀。自閉癥病位在腦，病因為先天不足，心血瘀阻，肝升降紊亂[14]。通過對自閉癥癥狀進行病機歸納，主要以肝與腦、心、腎、脾、大腸不和為核心。

2.1 肝腦不和 肝藏精血不為腦用，肝失疏泄，上擾腦腑，肝腦不和，則情志、行為、語言異常?！夺t(yī)林改錯》中：“兩耳通腦，所聽之聲歸腦……小兒周歲腦漸生，舌能言一二字”。腦為髓海，依靠五臟六腑之精氣充養(yǎng)，主言語、記憶。肝腦相維，肝失藏血、氣機疏泄失常，則氣血不運，腦失所養(yǎng)，出現(xiàn)多種腦部病變[15]，如失語、煩躁情感淡漠等。此外，在自閉癥早期應用fMRI 檢測患兒大腦血供，也有發(fā)現(xiàn)腦供血的不足[16]。腦為元神之腑，腦失所養(yǎng)，則神不得凝聚于府，出現(xiàn)記憶力下降、意識思維異常。心舍神，肝藏魂，肺納魄，根據(jù)玄府理論分析，玄府閉塞，心神不通、魂魄不聚，表現(xiàn)出行為刻板、興趣狹窄等[17]。

2.2 肝心不和 《靈樞·本神》云：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思……”自閉癥患者與人交往時回避他人目光，常常呼之不應，這是“處物”發(fā)生障礙，“任物”為“處物”的前提[18]，因此自閉癥與心神關(guān)系密切。相火妄動，攪擾君火，肝心不和，則思維障礙、精神異常、社會交流障礙。肝與心為母子之臟，兩者功能相互聯(lián)系、相互影響。王冰言:“肝藏血，心行之?！备尾匮闹餮}，二者共司血液運行。同時肝主疏泄、心主神明，二者參與調(diào)節(jié)情志。故肝心不和，主要表現(xiàn)在血液和情志上的異常。肝不和，則疏泄失常，同時影響肺氣宣降，導致宗氣生化障礙[19]，無法貫心脈而行氣血，則心血阻滯。言為心聲，心血阻滯，則患者表現(xiàn)出表情淡漠，寡言少語。若肝氣不疏，肝郁日久則化火，循經(jīng)上擾心神，導致心火妄動，心神不寧而出現(xiàn)煩躁、失眠等癥狀。心參與維持臟腑功能的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，同時進行思維、控制意志、主管感知[20]?，F(xiàn)代醫(yī)家多從心神論治，通過運用寧心安神，祛瘀通竅的藥物改善心主任物的功能，提高患者認知功能。肝氣郁滯，上逆化火，耗傷心陰，擾動心陽，則心不和，患者就會出現(xiàn)感知到的語言、行為等信息與實際不一致的情況，思維方式也出現(xiàn)異常，進而出現(xiàn)社會交流障礙等一系列癥狀。

2.3 肝腎不和 肝血虧虛，腎精不固，腎精無以涵養(yǎng)肝血，肝腎不和，則機體失養(yǎng)，發(fā)育遲緩。自閉癥患者發(fā)病原因多與遺傳因素有關(guān)，可能是許多基因或基因組合之間的相互作用以及表觀遺傳學的影響導致的[21]。中醫(yī)認為腎為先天之本，治療自閉癥則多從腎精虧虛論治?！吨T病源候論》曰:“骨是髓之所養(yǎng)，若稟生血氣不足者，即髓不充強，故其骨不即成，而數(shù)歲不能行也?！蹦I主骨，肝主筋，若肝腎不足，則筋骨失養(yǎng)，可出現(xiàn)肌體無用、行動不利[22]。《醫(yī)方集解》曰“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”，腎精不足不能化髓充腦，神明失用，故見發(fā)育遲緩，智力不聰。

2.4 肝脾不和 肝脾不和，藏瀉失制、生化乏源，則導致食少納差、不欲飲食等胃腸道功能紊亂。脾升胃降，居于中央，現(xiàn)代中醫(yī)李可先生指出中氣運轉(zhuǎn)不息的重要性，并提出陽明之降乃人身最大降機，中氣能滋養(yǎng)灌溉元氣，運用健運中土，溉四旁，保腎氣之法[21]。肝主一身氣機，當肝不和，勢必影響中氣運轉(zhuǎn)。吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中提出“稚陰稚陽學說”，認為小兒“肝常有余，脾常不足”。肝氣過旺，肝木旺乘脾土，導致脾失健運，成肝郁脾虛之證，出現(xiàn)脅痛、腹瀉、噯氣等肝氣犯胃癥狀[23]。肝失疏泄、木不疏土，脾失健運、濕壅木郁，故氣機疏泄失常，肝氣郁結(jié)，則郁悶燥煩、胸脅脹痛[24]。當肝疏泄功能失調(diào)，鄰犯脾胃，脾胃運化水谷能力下降，則導致不欲飲食、挑食、偏食。李可先生提出通過恢復中氣正常的斡旋運轉(zhuǎn)及氣血水脈道暢順的狀態(tài)來治療自閉癥[25]。肝郁脾虛，則樞機不利，中氣升降失常則元氣不能周流全身、無法推動和激發(fā)人體的生長發(fā)育。

2.5 肝腸不和 自閉癥患者肝腸不和，氣機失調(diào)，胃腸道氣機阻滯，大腸無法正常發(fā)揮傳導作用，則會引起便秘，飲食偏嗜等胃腸道癥狀。肝與大腸互通互制，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，但與肝相表里之膽，藏而不瀉，為清凈之腑，避胃中濁氣，不為肝降其濁氣，大腸主降，瀉而不藏，肝中濁氣由大腸而降[26]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈蘭秘典論》云:“大腸者，傳導之官，變化出焉”，大腸發(fā)揮疏通腸道、排泄大便的生理功能。大腸的傳導需要肝疏泄功能的配合[27]，只有腸腑氣機通暢，大腸排泄糟粕，肝之濁氣得降，才能保持肝的條達之性。此外，現(xiàn)代研究表明，自閉癥的發(fā)生與腸道菌群失調(diào)有關(guān)，包括菌群豐富度的降低與多樣性的減少。腸道內(nèi)微生物能夠通過產(chǎn)生的信號分子、免疫介質(zhì)、腸道激素及迷走神經(jīng)、脊髓傳入神經(jīng)元與大腦活動進行交流[21]。研究充分證明了腸道微生物可以調(diào)節(jié)大腦行為與精神活動，再結(jié)合大部分自閉癥患者的消化道癥狀突出，可知大腸功能的失常與自閉癥息息相關(guān)。

3 自閉癥與社會的不和

《關(guān)于費爾巴哈的提綱》中言“人的本質(zhì)是一切社會關(guān)系的總和”，自閉癥的社會不和就是患者的社會關(guān)系和社會行為的異常。臟腑功能的失調(diào)會出現(xiàn)與社會不和的表現(xiàn)，如接受新事物能力差、自我封閉、與周圍的親人和朋友不合群、無法正常交流，與社會出現(xiàn)隔閡，如社交障礙、語言困難、神志淡漠、行為刻板等。社交需要交流者了解對方所知的和所不知的內(nèi)容[28]，靈活組織自己的語言，使雙方能正常溝通。自閉癥患者缺乏言語理解能力，很難獲取對方所知和所不知的內(nèi)容，從而表現(xiàn)出與他人交流困難；患者對個人的生活環(huán)境不愿或拒絕做任何變動，甚至強迫自己進行某些特定的行為，不能恰當運用注視、姿勢、手勢等與人交流[29]， 從而產(chǎn)生社會適應性障礙。

和 法

1 調(diào)和法

“和”作為中國傳統(tǒng)文化哲學思想的理念，是古代哲學的最高范疇。近現(xiàn)代對和法的認識，有以下兩種觀點[30]：狹義的和法與廣義的和法，廣義和法即調(diào)和法。張景岳所言補而和之，溫而和之，行而和之，涼而和之，即補法、溫法、行法、涼法，之所以冠以和法，就是為了說明這些治法使用的最終目的是“使人和”[31]。同時制方用藥時的寒溫并用、補瀉兼施等都體現(xiàn)和法，因此廣義和法可概括為表里雙解、調(diào)氣和血、調(diào)和臟腑、寒熱并用、攻補兼施、調(diào)和陰陽[31]。通過調(diào)和臟腑、氣血、陰陽使自閉癥患者和，使諸癥得以解除。

所謂“和法”是讓陰陽、氣血、臟腑等保持相對平衡狀態(tài)的方法。和法的核心特點為“調(diào)和”。通過和法的治療，使人達到＂陰平陽秘，精神乃治＂的狀態(tài)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”，提出調(diào)和氣血使人體自身達到平和，人體自身需“陰平陽秘”，才能“精神乃治”。

2 和法治療自閉癥

和法治療自閉癥重在調(diào)和氣機，使樞機之氣升降出入有序，疏導血氣、調(diào)和陰陽，而致臟腑和平。肝氣機疏泄得當，本臟安和，同時健運心、脾等臟腑、使氣血調(diào)達。

趙曉平教授以小柴胡湯合逍遙散加減以疏肝解郁、 祛邪理氣治療腦系疾病，和其不和，氣行則郁解，肝藏血功能正常，精血得以上養(yǎng)腦竅，肝腦相和，從而語言困難、情志障礙等癥狀得以緩解[32]；通過調(diào)和肝心，使相火得降，君火得安，肝心相和，從而心中躁擾不安、夜不能寐等癥狀得以緩解，再者心主管思維、情志、感知、意識等功能得以恢復，正常接受外界信息、進行社會交往。陳寶田教授以疏肝解郁，寧心安神，調(diào)和心肝、營衛(wèi)為治則，應用小柴胡湯加減治療失眠[33]。張學良提出并基于“肝心和合”理論治療失眠和失眠-心血管系統(tǒng)共病[34]。

通過調(diào)和肝腎，使肝藏之血能得腎精充養(yǎng)，肝血充盈則筋脈得利，腎精充沛則骨質(zhì)發(fā)育正常，肝腎相和，從而使患者行為刻板、發(fā)育遲緩的情況得以緩解。劉巍等人提出以當歸芍藥散合六味地黃丸以調(diào)肝養(yǎng)血、滋陰補腎以治療肝腎不和的骨質(zhì)疏松性誘發(fā)慢性疼痛[35]；四逆散調(diào)和肝脾，以疏肝和脾胃、氣血調(diào)暢，使肝木不至于過亢而犯脾胃，中焦脾胃得安。通過調(diào)和肝脾，以疏肝解郁，使肝木不至于過亢而犯脾胃，使中焦脾胃得安。肝脾相和，從而使患兒的不欲飲食或偏食、少食、腹脹等情得以緩解；繆青芳認為便秘與肝的疏泄功能密切相關(guān)并基于“肝-腸軸”運用柴枳導滯方治療小兒功能性便秘 ，調(diào)和肝腸，木郁達之則氣機升降有常，使大腸之氣傳導出入正常，不大便得解[36]?？傊?，“和法”中的調(diào)和可以疏通肝中氣機，從而使各臟腑間的氣機得以順暢，自閉癥的臨床癥狀得以減輕。

柴胡類方劑

柴胡劑能調(diào)暢全身氣機、解肝膽氣郁，達到肝腦相維、心神得安、相火得潛、使“道”通利，使肝與腦、心、腎、脾、大腸相“和”。“五藏安定，血脈和利，精神乃居”，臟腑調(diào)和則又進一步促使全身氣機升降出入，陰平陽秘，精神乃治，從而使自閉癥諸癥得以解除。

1 小柴胡湯

小柴胡湯作為“和法”的代表方劑，可疏肝利膽，調(diào)暢全身氣機，以復氣機升降出入之功。小柴胡湯證病機主要為邪在少陽，樞機不利，氣郁化火，膽火上擾心神，膽熱犯胃，從而使心、脾、胃功能失和。小柴胡湯證與自閉癥癥狀大致相同，現(xiàn)代醫(yī)家也多用小柴胡湯治療神志精神類疾病[37-38]。

自閉癥患者常有語言障礙、行為異常、情志異常、胃腸道功能紊亂、失眠等癥狀。小柴胡湯“治以辛苦，佐以甘溫”，秉持辛開苦降的原則使肝膽氣郁得以解除，另佐甘溫之參棗草健運脾胃而扶正[39-40]。小柴胡湯使中焦健運，則肝血能上養(yǎng)腦竅，則語言清晰，語速、語調(diào)正常，能正常的表達情緒。同時人參、甘草、大棗“以補為通”，氣血充足，則運樞與行氣之力增強[41]，肝膽、脾胃氣機調(diào)暢，則辛金得以下潛和戊土得以沉降，則相火得降，君火得安，則患者能正常睡眠。半夏可燥濕化痰、降逆止嘔，黃元御認為其辛開加沉降之性，最能體現(xiàn)脾胃作為中焦樞紐的作用[42]，合生姜行氣之力，使中焦氣機升降得復，助樞機轉(zhuǎn)動，心神往來順暢，則能有自我意識、清晰的思維，能正常的感知信息，合理調(diào)節(jié)情志。小柴胡湯使肝血滋養(yǎng)腎陰，相火得降以溫腎水，腎主骨生髓，使患者行動靈活，頭腦清晰。

2 柴胡龍骨牡蠣湯

自閉癥除語言交流障礙、睡眠障礙、胃腸道功能紊亂以外，大部分患者還兼有煩躁、注意力不集中等情況，這是由于肝膽疏泄失常，膽火上犯，心陽浮越。因此治療上可在小柴胡湯疏肝解郁的基礎上，另加重鎮(zhèn)安神的藥物。《傷寒論》曰：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”；邪入少陽，樞機不利而胸滿，氣郁而化火上擾心神而不安；“煩驚”和“譫語”都是膽火上擾心神，出現(xiàn)躁動、神昏亂語等神志異常的表現(xiàn)；“一身盡重”是指患者的活動意志下降[43]，這是由于氣機郁滯，經(jīng)絡受阻。柴胡加龍骨牡蠣湯證病機主要是少陽樞機不利，膽火上擾心神，三焦氣化不利。龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，鉛丹墜痰止煩驚[44]，從而改善自閉癥患者與人交流困難的情況，同時“使道”通利得以使心神往來順暢；用大黃以增加通腑行氣之功，則肝之濁氣從大腸而降，使肝腸調(diào)和，則患者大便順暢，偏食、少食得以改善。

病案分析

李某，男，6 歲。在3 歲時診斷為自閉癥，給以教育訓練為主，主要包括感知系統(tǒng)功能訓練、語言功能訓練和社交方面的游戲訓練等康復治療；同時患兒也接受過針灸按摩等治療，治療效果不佳。癥見：患兒精神良好，面色紅，興奮好動，言語清晰，答非所問，便秘，挑食，喜食肉食，學習能力差。舌質(zhì)紅，苔薄白。診斷：自閉癥。證型：肝腸不和。處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏6g，黨參6g，生姜6g，大棗6g，生甘草6g。共14 劑。用法：水煎服，1 劑/d?；純嚎诜〔窈鷾? 周后，大便基本正常，反應對話良好?；颊咴诜眯〔窈鷾委煍?shù)月后，出現(xiàn)睡眠差、眼睛發(fā)癢、專注力不集中。證屬心火上炎，改用柴胡龍骨牡蠣湯方加減。治療處方：柴胡10g，鉤藤10g，防風10g，黃芩10g，桔梗10g，牡蠣30g，天花粉10g，枳殼10g，姜厚樸10g，檳榔10g，酸棗仁10g，生姜3g，大棗10g。共14 劑。用法：水煎服，1 劑/d。患兒服藥1 周后睡眠正常，專注力明顯提高。

總之，以和法治療自閉癥，通過柴胡類方劑，調(diào)整人體的陰陽失和、五臟六腑功能失調(diào)，使氣機暢通，各臟腑的功能恢復正常并協(xié)調(diào)統(tǒng)一、天人相應，達到治療效果。但需注意運用合適的藥物搭配，否則容易損傷脾胃，不利于疾病的恢復。因此運用和法之前，得全面分析患者病癥，對癥下藥。目前，中醫(yī)對于自閉癥的認識、診治不斷深入和提高，和法為中醫(yī)論治自閉癥提供了新的思路和方法。