徐宇，張金山，張莉萍，范靜，阮麗萍，梁成名

安徽中醫(yī)藥大學附屬太和中醫(yī)院 安徽 阜陽 236600

“和法”理論與柴胡桂枝湯

1 “和法”理論源流及其發(fā)展

“和”在中華傳統(tǒng)文化中所蘊含的是整體協(xié)調(diào)之意，是指天地萬物之間相互依存、和諧共生的理想狀態(tài)[1]。如《論語》中有關(guān)“和為貴”的論述和《中庸》中指出“致中和，天地位焉，萬物育焉”。而“和法”即蘊育于中華優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化、貫穿整個中醫(yī)診療思想當中，是中醫(yī)的重要治療大法。“和法”分為廣義和狹義之分，狹義的“和法”即是金元醫(yī)家成無已在《傷寒明理論》所首提的和解少陽法，后世八法中將其含義得以延申，是指在中醫(yī)理論指導之下，利用具有和解、疏泄作用的方藥祛病除疾的治療方法；而廣義的“和法”是通過調(diào)暢人體樞機、調(diào)和臟腑氣血，以達到祛除病邪，恢復人體失衡關(guān)系，維持機體內(nèi)環(huán)境“以平為期”的健康狀態(tài)治療方法[2]。“和法”最早可溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，《素問·生氣通天論篇》中“因而和之，是謂圣度”是后世創(chuàng)立“和法”的理論源泉，明確提出了人類健康的標準是“陰陽調(diào)和”。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》還指出疾病發(fā)生發(fā)展的原因即為陰陽氣血不和。如《素問·生氣通天論篇》云：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏?！焙笫泪t(yī)家張仲景在此理論基礎(chǔ)上，于《傷寒雜病論》中將“和法”這一治法廣泛應用于臨床實踐?！秱摗分小胺膊∪舭l(fā)汗……陰陽自和者，必自愈”“……津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也”。這些都體現(xiàn)了張仲景治病求和的思想，并且在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了一系列“和法”的代表方劑，如小柴胡湯、黃芩湯等。至金元醫(yī)家成無已于《傷寒明理論》中首提和解法，后世程鐘齡于《醫(yī)學心悟》將“和法”正式納入“八法”之中，此后醫(yī)家對“和法”的認識逐漸加深拓展，如何廉臣認為“和法”即為兩方合用，是分別針對主癥和次癥及預防后遺癥的合方；周學?！昂徒庹?，合汗、下之法而緩用之者。”他認為“和法”是其他治法相結(jié)合而成的，因此當多種病理因素作用于人體時是和解方的使用指征。然而，歷代醫(yī)家雖從不同的角度對“和法”有不同的理解，如果把“和法”從廣義上理解為和，難免令人不明所以，無法體現(xiàn)出“和法”在諸多治法中獨立存在的意義，如果把“和法”從狹義上僅僅理解為法，又難以表達出“和法”全貌[3]。因此，本文所論“和法”立足于治法層面，既包括和解法，又是指調(diào)和法。

2 柴胡桂枝湯方證蘊含“和法”思想

柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯合方，可理解為小柴胡湯加桂枝、芍藥或由桂枝湯加柴胡、黃芩、半夏、人參組成。該方首見于《傷寒論》中第146 條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡加桂枝湯主之”[4]。歷代醫(yī)家都指出本方集桂枝湯和小柴胡湯理法于一身，然而，細究柴胡桂枝湯，其組方意義，遠非和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)這么簡單。該方最大的特點在和字上面。仲景云“桂枝本為解肌”，桂枝湯中桂枝辛甘發(fā)散，為陽，引藥上行，桂枝與芍藥相配伍，調(diào)和營衛(wèi)，既可溫陽散寒祛風，又可活血通絡止痹，生姜助桂枝解肌散寒，姜棗草相伍，全方酸甘化陰，辛甘化陽，共起驅(qū)邪扶正，調(diào)和營衛(wèi)陰陽之功?！安窈鷾赜诤屠铩?，少陽三焦是人體津液代謝重要的樞紐，是氣機運行的通道，三焦通暢則全身氣機運行正常，氣血調(diào)和。方中柴胡辛苦，配合黃芩苦燥，一升一降，升降相宜，調(diào)暢氣機；半夏、生姜辛散，人參、大棗甘補，一補一瀉，補泄兼施，寒溫并用。故柴胡桂枝湯樞轉(zhuǎn)人體陰陽，調(diào)和氣血，既可解郁熱，又可行氣郁。如果從全方的作用機制來看，柴胡桂枝湯具有和解表里、調(diào)和營衛(wèi)之外，尚有燮理陰陽、通暢三焦、健運脾胃、補益氣血的功能，是典型的“和法”代表方。

痹病病因病機與柴胡桂枝湯的相關(guān)性

1 邪氣侵入、合而雜至

痹病是由于外感六淫邪氣痹阻經(jīng)絡，以筋骨、關(guān)節(jié)等部位發(fā)生疼痛、重著、麻木、屈伸不利甚至關(guān)節(jié)腫大變形為主要臨床表現(xiàn)的病證，是嚴重影響當代人們生產(chǎn)生活的疾病之一[5]。因肢體關(guān)節(jié)筋骨部位均為外邪易侵犯而使局部經(jīng)絡氣血阻滯不通之部位，因此外邪阻滯筋骨經(jīng)脈則不通則痛[6]。如《素問·痹論篇》中指出了痹病的病因是風寒濕三邪致病，“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。后世醫(yī)家經(jīng)過臨床實踐總結(jié)，逐漸發(fā)展了對痹病受外邪所致的認識，如張仲景在《金匱要略》中提出：“風濕相博，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸”，進一步闡述六淫致病中風邪和濕邪的痹病的重要致病因素。仲景之后，唐代孫思邈提出了“風毒”、“熱毒”致痹理論：如《金匱翼》中提出“熱毒流入四肢，歷節(jié)腫痛 ”。孫氏用毒邪、熱邪致病這一理論豐富了對中醫(yī)，對痹病受外邪侵淫的認識。針對此病機，柴胡桂枝湯善治未解之外邪留戀肌表，將辛甘之品柴胡、桂枝與苦味藥黃芩相結(jié)合，解肌發(fā)汗調(diào)氣機，使痹病有外解之通路。

2 正虛邪侵、非虛不痹

痹病往往發(fā)生在虛體患者之中，一方面筋骨肌肉的生理功能的實現(xiàn)，靠的是氣血津液的滋養(yǎng)，氣血充足則邪不可干；另一方面若素體虧虛則營養(yǎng)精微難以達于全身筋脈，造成不榮則痛[7]。如《靈樞·始生》中“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，提示痹病的發(fā)生除了外邪侵襲外，正氣強弱也與之有關(guān)，《素問·痹論篇》曰：“榮者，水谷之精也……衛(wèi)者，水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣相合，故不為痹”。說明痹病是由于營衛(wèi)不合，衛(wèi)氣不固致使風寒濕邪直入腠理而成?！秱摗分小吧訇幉?，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”。闡述痹病是由于素體陽虛，致使寒濕之邪凝結(jié)氣血關(guān)節(jié)所致。《諸病源候論》中“歷節(jié)風之狀，短氣……亦有血氣虛，受風邪而得之者”。也闡述了氣血本虛，外邪與血氣相搏，發(fā)為痹病。喻昌也指出痹病“非必為風寒濕所痹，多因先天所稟腎氣衰薄，隨寒凝聚于腰膝而解?！辈窈鹬鏍I衛(wèi)氣血，調(diào)三焦津液，正氣存內(nèi)則邪不可干，應用于痹病之中，更是有扶正驅(qū)邪、緩急止痛之效。

3 三焦不通，氣血失和

三焦由具有形質(zhì)的膜原和膜外的腠理構(gòu)成，包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜、血管等，是人軀體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜[8]。三焦素有“孤腑”之稱，其最主要的功能是通行氣津而為氣血通暢之道路。痹病牽涉臟腑及經(jīng)絡甚廣，由臟腑經(jīng)絡相連，其痛必下而知，三焦不暢是痹病發(fā)生的重要原因，而津液輸布全身必須經(jīng)過三焦這一通道，若三焦通道暢達，則氣血調(diào)和、五臟通暢，反之若三焦通行不利則水道不行，氣機不調(diào)，血行受阻，氣血水不歸常道，從而夾痰夾瘀，致經(jīng)絡壅滯不通則痛而為痹[9]?！端貑枴づe痛論篇》中:“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛”。提出痹病雖由外邪引發(fā)，然常常邪伏于膜原三焦，非直中經(jīng)絡。《醫(yī)門法律》中：“風入于陰分與寒濕互結(jié)，擾亂其血脈，致身中之陽，不通于陰，故致痹也。”提出邪伏于三焦膜原致經(jīng)氣不暢，氣血痹阻而為痹。柴胡桂枝湯中小柴胡湯蘊含寒溫并用、補瀉兼施、升降相宜組方思路，其疏通三焦水道，促進津液運行，使全身氣機通暢，氣血調(diào)和，通則不通。

綜上所述，痹病原因雖廣，然總離不開邪、虛、痰瘀三方面，其總體病機仍是陰陽失和，氣血失調(diào)。柴胡桂枝湯配方中涉及柴胡、桂枝祛風散寒，黃芩清三焦之火，合半夏燥痰化濕，參草姜棗補氣活血，與痹病病機高度對應。

柴胡桂枝湯在痹病中的應用

1 醫(yī)家論述

中醫(yī)學痹病的概念由于涵蓋范圍較廣，歷代醫(yī)家對“痹”有著不同的命名和分類方法，缺乏對痹病內(nèi)涵及外延科學、公認的界定[10]。 隨著中醫(yī)學規(guī)范化及中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家明確了痹病的范圍并將痹病分為廣義痹病和狹義痹病[11]。狹義痹病特指肢體痹，是指以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、 麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一類疾病。廣義痹病根據(jù)發(fā)病病因、病位、證候、特征的不同，分為五淫痹、肢體痹、官竅痹和臟腑痹等，其包括狹義痹病，與中醫(yī)學風濕病內(nèi)涵基本一致[12]，本文所論痹病為廣義痹病。柴胡桂枝湯在廣義痹病治療中應用較廣。謝煒[13]教授治療偏頭痛時，認為偏頭痛的病機為少陽三焦樞機失和，夾雜風、 濕、瘀、虛等多種病機，臨床用柴胡桂枝湯加葛根、蔓荊子升清陽，清利頭目，當歸、川芎活血行氣，臨床取得較好療效。劉渡舟[14]教授治療肩周炎時，認為肩周炎是由于外邪入侵，已致經(jīng)氣運行不利，治療上用柴胡桂枝湯疏利經(jīng)氣，方中加姜黃、紅花、葛根等加強行氣活血通絡之效。高樹中[15]教授在治療結(jié)締組織病時，謹守病機，認為其病位在皮里膜外，屬少陽三焦，臨床應用柴胡桂枝湯治療此病抓住其病位特點，臨證加減常獲佳效。王笑清等[16]提出治療纖維肌痛時，如患者無明顯寒熱屬性時，臨床可選用柴胡桂枝湯以調(diào)和整體陰陽氣血來治療此病，并在實踐中取得明顯效果。蔡燕妮[17]在治療頸肩筋膜疼痛綜合征時，通過隨機實驗對照，發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝湯在改善患者組織損傷上與單純傳統(tǒng)針灸療法相比有更顯著效果。綜上所述，不少醫(yī)家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝湯在各種痹病治療上的優(yōu)勢且取得了明顯的臨床療效。

2 醫(yī)案舉隅

范某，女，66 歲，農(nóng)民。2020 年6 月7 日初診?；颊咧髟V：自覺全身關(guān)節(jié)疼痛，肩背脹痛3 余年?，F(xiàn)病史：患者3 年前無明顯誘因下出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)酸脹疼痛，肩背為甚，無明顯寒熱屬性，四肢沉重酸痛，精神疲憊，3 年來斷續(xù)服用補益氣血藥及養(yǎng)血祛風藥，無明顯療效，全身疼痛仍反復發(fā)作。發(fā)病來無晨僵、眼干、齲齒、雷諾現(xiàn)象，睡眠差，每日僅睡4h 左右，飲食尚可，二便正常。脈沉稍弦，舌質(zhì)稍暗苔薄白潤。輔助檢查：血常規(guī)正常，風濕三項無明顯異常，B27 陰性。查體亦無陽性體征。中醫(yī)診斷：痹病，營衛(wèi)不和證；西醫(yī)診斷：關(guān)節(jié)炎待查？未分化結(jié)締組織病？考慮患者三焦壅滯，營衛(wèi)不和，治以調(diào)和營衛(wèi)、通暢三焦。柴胡桂枝湯加減：柴胡10g，黨參15g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，黃芩10g，郁金10g，炙甘草5g，生姜10g（自備），大棗15g（自備），7 劑，1 劑/d。

2020 年6 月15 日二診。服前方7 劑后，自述全身疼痛較前稍有好轉(zhuǎn)，四肢酸痛感減輕，睡眠較前好轉(zhuǎn)，前法起效，遂在原方基礎(chǔ)上加姜黃10g、酸棗仁15g 再進7 劑，服法同前。

2020 年6 月23 日三診?；颊呱戏椒旰笕硖弁椿鞠В绫程幧杂兴崦浉?，睡眠轉(zhuǎn)為正常，現(xiàn)每日可睡6h 以上。前方繼服，囑肩背處加強功能鍛煉。

按：患者自述全身關(guān)節(jié)疼痛3 年，輔助檢查及體檢無明顯異常，中醫(yī)診斷為痹病，營衛(wèi)不和證，蓋因患者年逾六旬，體內(nèi)臟腑陰陽失和，三焦壅滯，津液氣血運達全身經(jīng)脈受阻，日久不通則痛而為痹，治當調(diào)和表里寒熱陰陽，方選柴胡桂枝湯。仲景云：柴胡桂枝湯“和其榮衛(wèi)，以通津液”[18]，方中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)小柴胡湯暢達三焦，全方使三焦通暢，氣血自和，經(jīng)脈亦通，通則不痛，則痹病自除，二診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，前方加姜黃行氣活血、舒筋通絡，酸棗仁養(yǎng)血安神，三診后患者癥狀基本好轉(zhuǎn)，隨訪半年除偶有失眠諸癥未在反復。

結(jié) 語

基于“和法”理論從陰陽失和角度分析痹病病因病機，即痹病是由于機體陰陽氣血失和，內(nèi)外合邪，致使經(jīng)氣郁滯，從而在三焦不通的基礎(chǔ)上夾痰夾濕停于全身經(jīng)絡肌肉關(guān)節(jié)而成?？傮w病機歸結(jié)于外感類主要為營衛(wèi)不和，內(nèi)外合邪；內(nèi)傷主要為三焦氣機不暢，而三焦作為氣血津液的通道，三焦不通則津液代謝障礙，夾痰夾瘀阻滯全身四肢關(guān)節(jié)，日久不通則痛而為痹。而此病機正是柴胡桂枝湯之適應癥，因此痹病的治療在“和法”的基礎(chǔ)上采用此方治療完全符合中醫(yī)辨證思想。目前柴胡桂枝湯治療痹病臨床實踐中存在以下問題：①基于“和法”理論采用柴胡桂枝湯治療痹病的臨床文獻研究數(shù)量較少，需在將來開展更多的臨床隨機對照試驗來驗證柴胡桂枝湯在痹病中的臨床療效。②目前治療痹病的行業(yè)指南并不能完全解決臨床中遇到的實際困難，因此可將柴胡桂枝湯做為基點，進一步完善“和法”理論并將其納入辨治痹病中醫(yī)體系中，為中醫(yī)治療痹病的理論研究奠定基礎(chǔ)?？傊?，今后應將更多的傳統(tǒng)中醫(yī)理論進行繼承創(chuàng)新，為中醫(yī)藥在痹病治療上發(fā)揮更多的理論優(yōu)勢及臨床價值。