李計龍，鄭嫻

1 遼寧中醫(yī)藥大學 遼寧 沈陽 110032

2 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 遼寧 沈陽 110032

慢性心力衰竭（chronic heart failure ，CHF）是諸多心臟病的最終歸宿，它是以心臟發(fā)生器質性病變?yōu)榛A，伴有血流動力學的病變，從而發(fā)生心功能的衰竭；被稱為“心臟病的最后大戰(zhàn)場”，已成為當今世界面臨的一大難題。中醫(yī)古代文獻并無關于心力衰竭這一疾病的記載，但根據(jù)其臨床癥狀，歷代醫(yī)家將其歸為“喘證”“心痹”“水腫”“心悸”等范疇。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“心脹者，煩心短氣，臥不安”“心痹者，脈不通……暴上氣而喘”，這是古代文獻中對心衰病相關的最早記載”。心氣虛作為其發(fā)病的基本病因，貫穿疾病始終，病至后期，痰飲、瘀血交錯復雜，阻塞脈道，形成本虛標實。脾胃作為后天之本，供養(yǎng)周身氣血，諸多醫(yī)家認為，心氣虛的根源來自于中焦脾胃的虛弱，因此諸多醫(yī)家提出從心脾相關理論出發(fā)論治慢性心力衰。

心脾相關

心脾相關出自五臟相關理論，其淵源來自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載的藏象理論，五臟居于人體內(nèi)，各司其職，在人體內(nèi)形成了以臟腑為核心的整體，同時五臟六腑這一整體對于人體內(nèi)外都有著密切聯(lián)系；在體內(nèi)，五臟六腑主導著人體的氣血、情志、經(jīng)絡以及形體官竅，在體外，五臟六腑都對應著五季、三因等自然因素；在此基礎上國醫(yī)大師鄧鐵濤根據(jù)其所研究的中醫(yī)五行生化制衡提出五臟相關理論，將人體五臟與五行更好的融合，五臟相關理論的提出，極大的降低了臟腑與五行聯(lián)系的局限性，增加了臟腑之間的聯(lián)系通路，也拓寬了對于疾病辨證論治的思路與方法，鄧老在數(shù)十年臨床實踐中對于臨床數(shù)百例冠心疾病的觀察發(fā)現(xiàn)，心系疾病患者具有諸多相同之處，在病理因素方面以痰飲、瘀血等最為多見，且臨床證型多為氣虛痰瘀，無論是從病理因素還是證型方面出發(fā)進行研究，鄧老認為與脾臟存在巨大關聯(lián)，脾臟作為人體內(nèi)氣血生化之源、統(tǒng)攝體內(nèi)血液運行以及體內(nèi)氣機升降出入，與心系疾病的產(chǎn)生有著莫大的關聯(lián)，因此提出心脾相關學說。

1 位置相鄰，經(jīng)絡相連

心脾二臟，位置上下毗鄰。心臟作為君主之官，位于橫膈膜之上，統(tǒng)籌全身氣血運行；脾居于橫膈膜之下，作為氣血化生的源泉，為周身的營衛(wèi)氣血提供精微物質；二者相互依靠，為人體生命提供能量基礎。清代名醫(yī)沈金鰲在其所著的《雜病源流犀燭》一書中記載道：“脾也者，心君儲精待用之府也。贍運用，散精微，為胃行精液……與心緊切相承[1]?！痹诮?jīng)絡方面，通過十二經(jīng)絡的循行，將其緊密相連：“脾足太陰之脈其支者循行上隔，從而注入心中”。此外，《靈樞·經(jīng)別》指出：“足陽明之正……散之脾，上通于心”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·太素》注曰：“足太陰脈注心中，從心中循手少陰脈行也”。由此可見，心脾之間通過經(jīng)絡的循行聯(lián)絡實現(xiàn)貫通，從而達到二者之間氣血的流動與精氣的運行。

2 功能相關，氣血互助

心在五行屬火，脾在五行為土，心火生脾土，二者屬于母子關系，相互濟濟生化；脾為后天之本，主運化，當水谷物質進入人體后，在脾的健運下，化為人體必需的精微物質，為心吸收脾所運化出的營氣從而化赤為血提供最基本的物質保障；脾臟功能的正常運行離不開心之氣血的統(tǒng)領與促進，心主血脈的功能及正常的生理活動離不開脾臟的供給與滋生，二者母子相濟。血得氣方可前行，血液在脈道中的流動依靠心氣的推動，以及脾臟的統(tǒng)攝，若二者功能失常，則會引起血液瘀阻脈道或者血溢脈外；同時，在病理狀態(tài)下，病邪侵及心臟，心臟推行氣血不足，從而母病及子，引起脾臟的運化功能減弱，反之不能為心臟提供足夠的滋養(yǎng)；心力衰竭伴隨的水濕內(nèi)停、瘀血阻塞等癥狀皆與脾相關，脾的健運統(tǒng)血功能失司，氣血生化嚴重不足，從而子病及母，引起系列病變殃及心臟，導致心臟不能正常運行氣血，心臟氣血陰陽虛損，發(fā)為心衰。鄧鐵濤教授提出：“五臟皆致心衰，非獨心也”，五臟中肺、脾、肝、腎皆與其相關，其中脾臟與其聯(lián)系最為密切。

心脾相關與慢性心力衰竭

《素問·陰陽應象大論篇》記載：“心生血，血生脾”，《素問·玉機真藏論篇》記載“心受氣于脾”；其含義為:在體內(nèi)臟腑發(fā)生疾病的過程中，在其母子關系的作用下，母臟最先感受其子之病氣，再將所受之病氣傳于所勝之臟，如心臟遭受病氣來自心所生之臟，根據(jù)其母子相生，為脾臟之病氣逆?zhèn)髦列呐K。該理論從五行母子相及角度詳細闡釋了“脾病”導致“心病”的病機，為中醫(yī)從心脾相關理論論治慢性心力衰竭提供了理論基礎。對于心力衰竭的發(fā)病，心氣虧虛是其最根本的病機，心氣虛導致心陽虛，從而陽虛水泛，水飲內(nèi)停，繼而影響血液流動，最終形成氣虛瘀血。心力衰竭在臨床上表現(xiàn)為本虛標實之證，該病在發(fā)病過程中產(chǎn)生的病理因素眾多，但最為主要的當屬痰飲、瘀血；脾為生痰之源，脾臟健運失調，則水飲停滯，聚為痰濕，成為致病的穢濁之物，若遷延日久，可發(fā)展為水飲上犯心肺，表現(xiàn)為喘而短氣等癥狀；正所謂“津血同源”，脾所運化之精微物質為化生氣血的主要來源，脾失健運則氣血來源匱乏，脈道不得充盈，血液停留于脈道之中而凝滯成為瘀血。同時體內(nèi)水飲的停留會阻滯氣的運行，進而導致瘀血的加重；同樣瘀血的存在會阻礙水飲的運化，加重體內(nèi)痰濕的聚集，最終加劇心力衰竭的發(fā)生；近代醫(yī)學家張錫純在其《醫(yī)學衷中參西錄》中記載:“因心在膈上，原懸于大氣之中，大氣既陷，而心無所附麗也”。血液在人體內(nèi)的運行需要心氣的推動，心氣來源于人體胸中之宗氣，宗氣具有貫血脈而行呼吸的作用，而宗氣由后天之本運化所生，脾胃運化所產(chǎn)生的水谷精微與呼吸的自然清氣相合而成，脾臟功能不調則失于健運，水谷精微物質缺乏，宗氣化生不足，最終導致心氣不足，難以推動血液在脈道中運行，血不行則凝為瘀血[2]。在心力衰竭的發(fā)病過程中，痰濕、瘀血這兩種病理因素貫穿其中，由此可見心脾二臟在慢性心力衰竭的發(fā)病與進展過程中有著極其重要的作用。

現(xiàn)代臨床醫(yī)學對于心力衰竭的研究已經(jīng)深入諸多方面，從最初的宏觀層面臨床綜合征、循環(huán)系統(tǒng)障礙心臟結構變化、血流動力學異常到微觀層面的生物化學異常、基因組學以及表觀遺傳學；對于心力衰竭的病機進行了全方位的剖析；縱觀慢性心力衰竭的發(fā)病，其中不乏諸多與中醫(yī)所相通的地方：徐寧陽等[3]對于心臟的能量代謝方面進行研究，認為中醫(yī)之“氣”與人體內(nèi)線粒體功能相通，為人體正常生理功能提供能量供給，心脾相關通過對體內(nèi)線粒體進行穩(wěn)態(tài)調控，從而調節(jié)體內(nèi)能量代謝，改善心力衰竭的進展。萬星等[4]認為心臟中線粒體存在的功能與心陽相通，為心臟提供基礎的能量供應，且在臨床上應用益氣升陽法通過調節(jié)心臟能量代謝治療慢性心力衰竭具有一定的效果[5]；畢一航等[6]認為線粒體與心力衰竭的關系及大氣與線粒體生理病理相似性，推測心肌細胞線粒體可在一定 程度上看作是大氣在人體中的實質體現(xiàn)同時有研究表明，心臟與脾臟之間存在諸多生理基礎因素的聯(lián)系，Olivera-Toro A 等[7]研究認為脾虛與心率變化之間存在很大的關聯(lián)性，脾氣虛的患者心率、低頻功率較高，會引起人體迷走神經(jīng)張力降低，導致胃腸蠕動減少，且胃腸蠕動與心衰呈負相關，表明脾氣虛弱的患者心血管疾病的發(fā)病率高于正常人；Nagatomo Y 等[8]研究表明心力衰竭發(fā)生時會引起人體內(nèi)腸道菌群微生物改變，甚至腸道內(nèi)毒素種類增加；脾臟作為人體內(nèi)最大的免疫器官，其免疫反應會引起腸道內(nèi)菌群的改變，進行相應的免疫調節(jié)[9]，因此從脾論治心力衰竭也是可行方法之一；許天昱等[10]研究表明，心脾周圍免疫細胞IFN-γ 在心力衰竭的發(fā)展進程之中，對于心臟心室重構以及心肌纖維化具有誘導作用，因此通過對脾周免疫細胞進行干預可以有效的延緩心肌疾病的發(fā)展進程，這為通過治療免疫性疾病合并心力衰竭提供了新的治療靶點。因此，為從“心脾相關”理論探討對于心力衰竭疾病的治療提供了一定的科學現(xiàn)實依據(jù)。

益氣升陽法治療慢性心力衰竭

1 益氣升陽法

益氣升陽法是補土派名醫(yī)李東垣的學術思想的重要組成部分，益氣與升陽這一配伍，李杲認為益氣是升陽的基礎與前提，中醫(yī)認為脾胃為體內(nèi)氣機升降的樞紐，《素問·六微旨大論篇》記載：“死生之機，升降而已。”由此可見脾胃之重要性，脾主升清，胃主降濁，通利人體氣機；若脾胃功能正常，則可升提人體清氣至上焦心肺，反之則上焦失于清養(yǎng)而發(fā)病[11]。

益氣：脾胃元氣論是李東垣的理論依據(jù)之一，氣就是人體所需的能量與動力，體內(nèi)氣血津液的運行與流動皆離不開氣的推動，人體元氣則來源于中焦脾胃的化生，當脾胃功能失司，元氣則不足，元氣不足則百病始生，李東垣在《脾胃論· 卷下》論述：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之……分而言之則異，其實一也，不當作異名異論而觀之”。正氣存內(nèi)而邪不可干，當體內(nèi)元氣不足時通過益氣法補充人體內(nèi)正氣，從而達到強身治病的目的。

升陽：李東垣認為益氣是升陽的基礎，在補益人體元氣之后，更為重視陽氣的升發(fā)，陽氣作為人體保持生機活力不可或缺的部分，在體內(nèi)氣血津液的運化中有著舉足輕重的作用[12]。李東垣認為“飲食入胃，陽氣上升，津液與氣入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈”，陽化氣，陰成形，攝入體內(nèi)的水谷在陽氣的溫化蒸騰之下才能更好的參與人體的代謝，正如《素問·陰陽應象大論》中所記載：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑。”陽氣具有向上升騰趨勢，當脾胃虛損時，陽氣不升，諸病始現(xiàn)。

李東垣在用藥配伍中也格外注意“益氣”與“升陽”這兩大功效的配伍，將益氣升陽的功效與“藥類法象”這一思想緊密相連；李東垣根據(jù)中藥之升降浮沉以及氣味的厚薄，將所用藥物進行分類；如黃芪、人參、甘草、白術等，將其劃分為“濕化成”類，可為人體提供足夠的補氣作用，達到了“補”的作用，李東垣在其益氣升陽的代表方補中益氣湯中對此有著明確的體現(xiàn)[13]，黃芪全方中用量最大，《湯液本草》中記載黃芪：“氣溫，味甘，純陽?！逼渥饔弥卦谘a三焦之氣，實人體之衛(wèi)氣，而三焦之氣、衛(wèi)氣皆來源于肺氣的布化。人參之功重在補脾胃之氣，同時可兼顧人體元氣與肺氣；《神農(nóng)本草經(jīng)》中論述：“人參，主補五臟”，人體所需之氣，皆來源于肺氣的布化，得益于中焦脾胃之氣的滋養(yǎng)；甘草甘溫以補脾，《象》云：“炙之則溫，能補上焦、中焦、下焦元氣”，其功在補中焦脾胃之氣；白術，作用于中焦脾胃，《湯液本草》記載：補胃和中……通水道……在氣主氣，在血主血”。其雖為苦甘溫之品，苦溫祛濕，濕去則助力脾胃之健運；而所補之氣如何上達心肺，這就要歸功于柴胡、升麻的配伍；升麻柴胡組合屬于“風升生類”，此二味藥苦平味薄，屬陰中之陽，可上提清氣；《本草綱目》中記載：“升麻引陽明之氣上行，柴胡引少陽之氣上行，此乃稟賦素弱……脾胃引經(jīng)最要藥也”。升麻入陽明經(jīng)，具有輕清上浮之效，可引陽明清氣蒸騰向上，柴胡入少陽經(jīng)，《脾胃論》中記載：“柴胡能引衛(wèi)氣上行升騰，而行春令是也”。張元素認為：“人參得升麻引用，補上焦之元氣，瀉肺中之火。《藥品化義》中記載：“升麻，善提清氣，少用佐參、芪升補中氣。柴胡引肝氣從左而上，升麻引胃氣從右而上，入補中益氣湯有鼓舞脾元之妙，使清陽之氣上升而濁陰之氣下降[14]。由此可見，在治療脾胃本臟的基礎上，加上了“春升”的藥物，使總體偏頗余上焦的調理，使之前由氣虛所導致氣陷等清陽歸其本位，共奏清養(yǎng)人體之功。

2 益氣升陽法治療慢性心力衰竭的應用

心力衰竭病位位于上焦心臟，其氣虛的病因病機與補中益氣湯的作用具有極大的共通之處，其益氣升陽之功，可將清氣上供心肺，將益氣升陽法用于心力衰竭的治療，不僅是“異病同治”的具體體現(xiàn)，更是中醫(yī)臨床辨病與辨證相結合的結果。心力衰竭臨床所表現(xiàn)出的心悸胸痛、氣短乏力、水腫等癥狀，皆由心氣虛衰而引起，益氣升陽法能夠通過調節(jié)人體內(nèi)后天之本脾胃的生理功能，使其恢復健運，為氣血的化生提供基礎的精微物質，疏通體內(nèi)氣的運行，使其發(fā)揮正常的升發(fā)之功，從而調節(jié)體內(nèi)陰陽的平衡，達到陰平陽秘的狀態(tài)，針對慢性心力衰竭發(fā)生的基本病機——氣虛，有著針對性的治療效果，從而改善慢性心力衰竭的臨床癥狀，延緩疾病的進展。補中益氣湯所具有的益氣升陽，行血利水等功效與慢性心力衰竭的治療具有相同之處。全國名老中醫(yī)王樂善教授[15]臨床將補中益氣湯應用于心血管疾病的治療，在辨證論治的基礎上擴大益氣升陽的適用范圍，并取得了很好的臨床療效；安邦勝[16]通過對80 例低血壓性心力衰竭患者的心功能、NYHA 分級及NT-proBNP 進行研究，證明補中益氣湯能夠改善患者心功能，延緩心力衰竭的進程。林麗群[17]等人在對68 例慢性心力衰竭患者的生活質量評分、心臟血流動力學等進行研究，證明補中益氣湯對于患者的治療有效率、心功能以及生活質量均有改善。黃斌等[18]對氣虛下陷型胸痹心痛的臨床研究認為應用益氣升陽法能夠很好的緩解其臨床常見氣喘、胸悶等癥狀，提高心功能。張超等[19]研究認為加味升陷湯通過引已陷隔下之大氣升可安全有效地改善氣虛水停型慢性心力衰竭患者臨床癥狀和心功能，并在臨床應用中取得明確療效。胡愨[20]在臨床應用補中益氣湯和升陷湯為基礎方，辨證論治配合滌痰、活血、利水等常見治法，可有效緩解氣虛等引起的胸痹心痛患者的癥狀，明顯提高其生活水平；雷玉鳳等[21]研究證明補中益氣湯對于心衰大鼠模型具有增強其心肌收縮力，改善心功能的作用，對心力衰竭的治療具有一定療效。

小 結

以“心脾相關”理論為中心的應用益氣升陽法論治慢性心力衰竭可指導慢性心力衰竭疾病的病因、病機的基礎研究；脾胃作為后天之本，其脾主運化、統(tǒng)血的功能的失常，導致脾虛生痰以及體內(nèi)瘀血的形成，與慢性心力衰竭疾病的發(fā)生不無關系；益氣升陽法是李東垣基于“損者益之”提出的具體法則，通過在補其虛、固其本的基礎上，升提陽氣至上焦，使心陽得充，心血得養(yǎng)，從而延緩慢性心力衰竭的進展；從心脾相關理論論治慢性心力衰竭是對整體病理網(wǎng)絡的調控，可以更深刻的指導在慢性心力衰竭疾病的中西醫(yī)結合臨床防治。然而對于這一理論的相關實驗研究受統(tǒng)計學的影響仍存在一定的局限性，尚缺少功能定位及基因組學等相關研究，因此對于該理論的生物學基礎研究與科學內(nèi)涵仍需進一步探究。