馮世敏 潘桂榮
余某,女,56歲,2019年9月27日摔傷后就診于某區(qū)人民醫(yī)院,被診斷為左股骨頸、股骨上段骨折,經(jīng)手術(shù)治療后痊愈出院。兩年后,經(jīng)X 線、CT、MRI檢查及手術(shù)記錄證實(shí),被診斷為左股骨頭壞死,并行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。為明確余某2019年9月27日的外傷與其目前損害后果之間的因果關(guān)系,對(duì)其進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。
1.某區(qū)人民醫(yī)院首次病歷摘要。
2019 年9 月27 日,余某因“高墜傷致左髖部疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”入院。查體:左髖部腫脹,左髖部及左大腿上段壓痛明顯,可捫及股骨骨擦感,聞及骨擦音;活動(dòng)受限;左足趾活動(dòng)、感覺、血供可,足背動(dòng)脈可捫及搏動(dòng);頭皮可見兩處約1cm 裂傷。攝X線片、CT三維重建提示:左股骨頸頭下型骨折、股骨上段骨折,斷端錯(cuò)位,左髖臼緣骨皮質(zhì)欠連續(xù),左股骨頭稍上移。診斷:左股骨上段骨折,左股骨頸骨折。于2019年9月29日行“左股骨上段及股骨頸骨折切開復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)”,術(shù)中在C臂透視見頸干角良好,骨折斷端對(duì)位、對(duì)線可,各釘位置滿意。術(shù)后予對(duì)癥治療,恢復(fù)可,于2019 年12 月13 日出院。
2.某區(qū)人民醫(yī)院第二次病歷摘要。
2021 年3 月16 日因“左股骨骨折術(shù)后1+年,要求取出內(nèi)固定裝置”入院,診斷:左股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后(骨性愈合)。于入院當(dāng)日行“左股骨內(nèi)固定取出術(shù)”,術(shù)后對(duì)癥治療。復(fù)查X 線片提示:內(nèi)固定已取盡,骨折已骨性愈合。2021年3月22日出院。
3.某附屬醫(yī)院病歷摘要。
2022年2月15日以“摔傷致左髖疼痛2年余”為主要表現(xiàn)入院。查體:左下肢較對(duì)側(cè)肢體短縮約1cm,外側(cè)可見一長約24cm 手術(shù)瘢痕,肌張力正常,Ⅳ+級(jí);左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可;腹股溝中點(diǎn)壓痛(+),“4”字試驗(yàn)(+)。診斷:左股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血壞死(Ⅳ期)。于2022 年2 月17 日行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)中見關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量滑膜增生,關(guān)節(jié)腔積液較多,股骨頭明顯變扁,軟骨大部分剝離;術(shù)中取股骨髓腔內(nèi)一黃色增生軟組織送病檢,結(jié)果示:(左髖關(guān)節(jié)骨髓組織)組織見少許淋巴細(xì)胞浸潤伴出血,并見少許增生纖維組織及死骨。術(shù)后予對(duì)癥治療,于2022年2月21日出院。
1.體格檢查。
2022 年4 月14 日檢查見:被鑒定人跛行步入檢查室;神志清楚,精神可,對(duì)答切題,查體合作;左髖部外后側(cè)見一條長10.0cm縱弧形手術(shù)瘢痕,左大腿外側(cè)見三處縱行手術(shù)瘢痕,長度分別為8.5cm、12.5cm、2.5cm;雙下肢基本等長;左髖部未及明顯壓痛;左下肢縱向叩擊痛陰性;雙下肢肌張力正常,肌力5級(jí);左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限。
2.閱片所見。
2019 年9 月27 日左股骨正側(cè)位X 線片、左大腿CT 三維示:左股骨頸骨折(頭下型)、左股骨上段骨折,斷端錯(cuò)位,左股骨頭稍上移,左髖臼緣骨皮質(zhì)欠連續(xù);左側(cè)髖臼變淺,髖臼緣小囊變;左髖關(guān)節(jié)在位,周圍軟組織腫脹。2021年8月19日左側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片示:左股骨頸陳舊性骨折,斷端已骨性愈合。2021年9 月2 日雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI 平掃示:左股骨頭變扁;股骨頸、股骨干及左側(cè)髖臼內(nèi)少許骨髓水腫;左側(cè)髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)少許積液,相鄰左側(cè)閉孔內(nèi)外肌及恥骨肌腫脹;右側(cè)髖臼內(nèi)少許骨髓水腫。2022年2月11日雙側(cè)股骨CT平掃示:左股骨頭缺血性壞死伴左側(cè)髖關(guān)節(jié)炎;右髖關(guān)節(jié)未見明顯異常。2022年2月16日雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI平掃示:左股骨頭骨折術(shù)后改變,左股骨頭變扁,股骨頭及股骨上段髓腔內(nèi)見條片T1低、壓脂高信號(hào)影;左側(cè)髖臼見壓脂斑片高信號(hào)影,左側(cè)髖關(guān)節(jié)面毛糙,關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)囊積液,具有左側(cè)股骨頭壞死的影像學(xué)征象;右髖關(guān)節(jié)未見明顯異常。2022 年2 月18 日骨盆X 線片示:左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,人工關(guān)節(jié)在位。
3.鑒定意見。
余某左側(cè)股骨頭缺血性壞死與2019 年9 月27日外傷之間存在直接因果關(guān)系,外傷為完全作用。
股骨頭壞死(Necrosis of the femoral head,ONFH),又稱“股骨頭缺血性壞死”(Avascular necrosis of the femoral head,AVNFH),是不同原因破壞了股骨頭的血液供應(yīng)造成的最終結(jié)果,是股骨頸骨折常見的、最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是骨科常見的難治性疾病。股骨頭的血供受損或者中斷,會(huì)引起骨細(xì)胞及骨成分死亡,進(jìn)而導(dǎo)致股骨頭骨結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷,最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等多種臨床癥狀[1],嚴(yán)重影響患者的日常工作生活質(zhì)量,致殘率極高。發(fā)生股骨頭壞死的重要因素有創(chuàng)傷性(如股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖部外傷等)與非創(chuàng)傷性(如大量應(yīng)用激素、長期酗酒等)因素。股骨頸頭下型、頭頸型骨折后,極易發(fā)生股骨頭壞死,這是因?yàn)楣钦劬€位于股骨頭下,損傷了股骨頭的營養(yǎng)血管,引起股骨頭血液供應(yīng)障礙或血供中斷,最終造成股骨頭缺血性壞死,這類壞死只發(fā)生在損傷側(cè)。而某些非創(chuàng)傷因素引起的股骨頭缺血性壞死,如長期大量應(yīng)用激素、骨質(zhì)疏松、酒精中毒、凝血機(jī)制改變等,一般為雙側(cè)。[2]
股骨頭缺血性壞死的診斷主要依靠臨床病史、癥狀、體征、影像學(xué)(X線、CT、MRI)、核素骨掃描、動(dòng)脈造影及骨活檢等。其早期可以沒有臨床癥狀,最早可能出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀,早期可表現(xiàn)為腹股溝壓痛,髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展痛,Thomas 征、“4”字試驗(yàn)陽性,同時(shí)可伴有跛行、行走困難等。到晚期出現(xiàn)股骨頭塌陷,髖關(guān)節(jié)半脫位,可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,髖內(nèi)旋、外旋、外展受限最為明顯,單腿獨(dú)立試驗(yàn)征、Allis 征可呈陽性。較之X 線片和CT 片,MRI對(duì)于早期診斷股骨頭缺血性壞死更具有敏感性和特異性,是診斷早期股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)。[3]有研究表明,功能性磁共振成像(functional MRI,fMRI)可診斷超早期股骨頭壞死,具有無創(chuàng)、無輻射、無需對(duì)比劑等優(yōu)點(diǎn)。[4]
本案例中,余某傷后當(dāng)日行X 線、CT 檢查提示左側(cè)股骨頸頭下型骨折,具有發(fā)生左側(cè)股骨頭壞死的損傷基礎(chǔ),損傷程度較重,其后股骨頭壞死發(fā)生在損傷側(cè),且目前暫未發(fā)現(xiàn)具有引起股骨頭壞死的自身基礎(chǔ)疾病和其它高危因素。據(jù)此分析認(rèn)為,余某2019 年9 月27 日的外傷導(dǎo)致左側(cè)股骨頸骨折與其此后發(fā)生左側(cè)股骨頭壞死之間存在直接因果關(guān)系,外傷為完全作用。
股骨頭壞死在臨床上比較多見,但在法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中相對(duì)少見。此類案件中,最重要的是分析損傷與股骨頭壞死之間的因果關(guān)系及原因力大小,這在法醫(yī)臨床鑒定工作中一直是一個(gè)難點(diǎn)。因此,在實(shí)際工作中,鑒定人員需要詳細(xì)了解外傷史、損傷基礎(chǔ)、既往疾病史,結(jié)合臨床表現(xiàn)、治療過程、影像學(xué)動(dòng)態(tài)表現(xiàn)等,綜合分析判定損傷與股骨頭壞死之間的因果關(guān)系及損傷參與度。