蔡青 白姣姣

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院護理部，上海 200040)

2019年國際糖尿病聯(lián)合會(international diabetes federation，IDF)數(shù)據(jù)[1]顯示：全球有4.63億(20～79歲)成年糖尿病患者；其中,我國糖尿病患者有1.16億(65歲及以上的老年糖尿病患者數(shù)量約為3 550萬)，是糖尿病患者人數(shù)最多的國家[2]。糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生風(fēng)險達25%，有14%～24%的患者需要截肢，截肢后5年內(nèi)死亡率高達50%[3]；且我國糖尿病足患者次均住院費用已超過2.18萬元[4]，具有高致殘、高致死及高復(fù)發(fā)率等特點。其治療周期長、費用高、遠期結(jié)局不良，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者截肢(趾)或死亡，給患者家庭和社會醫(yī)療帶來沉重負擔(dān)[5]。糖尿病足的發(fā)生發(fā)展受多種因素影響，及時篩查、全面評估、糾正糖尿病足高危因素，可有效預(yù)防糖尿病足的發(fā)生；約80%的糖尿病足可通過自我管理方式有效預(yù)防[6]。糖尿病高危足是糖尿病足的前期階段，指存在可能引發(fā)足潰瘍的危險因素，但目前還沒有形成開放性潰瘍；對糖尿病高危足的早期護理和干預(yù)在防治糖尿病足中非常重要[7]。足底壓力異常是糖尿病足發(fā)生的獨立危險因素，其相關(guān)性高達70%～90%[8]。94%的糖尿病足發(fā)生在足部壓力較高的地方[9]。糖尿病高危足患者存在足底壓力異常更易導(dǎo)致足潰瘍的發(fā)生和發(fā)展。本文就糖尿病高危足患者足底壓力異常的危險因素進行綜述，以期為延緩或避免糖尿病足的發(fā)生發(fā)展提供參考。

1 足底壓力的基本概念

足是人體重要的承重器官，也是人體站立和行走的重要器官，承載著人體體重的80%～90%。足底壓力是指人體處于靜態(tài)站立或動態(tài)行走狀態(tài)下，單位面積的足部受到一個垂直方向上來自地面的反作用力[10]。足底壓力的大小與分布狀況能直觀反映人體腿、足結(jié)構(gòu)、功能及整個身體姿勢控制等信息，分析評估足底壓力，對臨床診斷糖尿病足具有重要意義。臨床中通常采用平板式足底壓力測量儀檢測足底壓力[11]，采用配套的軟件Footscan 7.0對患者數(shù)據(jù)進行分析和處理，計算足底壓力的沖量(impulse,I)、最大應(yīng)力(max force,MF)、峰值壓力(peak pressure,PP)。系統(tǒng)將足底分為10個區(qū)域：第1趾(T1)、第2～5趾(T2-5)、第1跖骨(M1)、第2跖骨(M2)、第3跖骨(M3)、第4跖骨(M4)、第5跖骨(M5)、足中部或足弓(MF)、足跟內(nèi)側(cè)(HM)、足跟外側(cè)(HL)。正常人的足底壓力峰值最大是位于第2跖骨(M2)，其次是第3跖骨(M3)、足跟內(nèi)側(cè)(HM)、第4跖骨(M4)、足跟外側(cè)(HL)區(qū)域，雙足壓力峰值和壓力分布無明顯差異。

2 糖尿病高危足患者足底壓力的特征

足底壓力增高會導(dǎo)致足局部毛細血管閉塞，造成組織缺血缺氧和分解破壞，進而產(chǎn)生炎癥、感染、潰瘍，從而形成糖尿病足[12]。糖尿病患者足底壓力異常存在個體差異，一般將200 kPa作為預(yù)防足潰瘍的安全界限[13]。Lavery等[14]研究表明，糖尿病患者足底壓力>875 kPa時其發(fā)生潰瘍的風(fēng)險會增加2倍。國內(nèi)研究[15]表明，有86%以上的糖尿病患者存在雙足足底壓力異常，中足(MF)、足跟內(nèi)外側(cè)(HM，HL)、第2跖骨(M2)等區(qū)域最容易出現(xiàn)潰瘍，且糖尿病人群中男性患者足底壓力高于女性患者，左足壓力高于右足，左足全足壓力高于足底壓力閾值。王崢等[16]采用Footscan壓力平板對社區(qū)312例老年糖尿病患者足底壓力進行測試，發(fā)現(xiàn)老年糖尿病患者在高風(fēng)險區(qū)域發(fā)生足潰瘍的概率高達95.8%。在自然行走狀態(tài)下，糖尿病患者足底I百分率與足底PP有向前足跖骨部位轉(zhuǎn)移的明顯趨勢，糖尿病患者足底潰瘍多發(fā)于前足，以M1、第1拇趾足底皮膚為高發(fā)部位[17-18]。糖尿病患者足底壓力改變的發(fā)病機制尚未明確，但與多因素相關(guān)。對于糖尿病高危足患者，感覺神經(jīng)病變后引起患者自我保護感覺下降，容易出現(xiàn)足部損傷；運動神經(jīng)病變后患者足部肌肉出現(xiàn)萎縮，足底軟組織位置和形態(tài)發(fā)生變化，導(dǎo)致足部畸形和步態(tài)異常；自主神經(jīng)病變導(dǎo)致皮膚干燥、萎縮、變薄，出現(xiàn)胼胝和皮膚皸裂，進而致使足底壓力升高。

3 足底壓力異常的可干預(yù)危險因素

3.1足部皮膚問題(胼胝和角化增生) 足部皮膚問題提示糖尿病足前期病變，也是糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)發(fā)生的強烈預(yù)測因素。糖尿病患者常見的足部皮膚問題包括：干燥皸裂、水腫水泡、破損出血、真菌感染、胼胝、角化增生和雞眼等，其中胼胝[19]和角化增生[20]可直接導(dǎo)致足底壓力的異常，其他原因又可增高足部皮膚破損和感染風(fēng)險，進而使足底壓力異常。處理辦法包括每天檢查雙足皮膚情況，正確清潔雙足，存在干燥皸裂，可涂抹潤膚油或潤膚膏；出現(xiàn)足部水腫或水泡，采取保護措施和必要的液體引流；出現(xiàn)破損或出血，應(yīng)及時對創(chuàng)面進行處理，防止創(chuàng)面的擴大或加重；出現(xiàn)真菌感染，正規(guī)使用抗真菌感染治療并指導(dǎo)涂抹方式；出現(xiàn)胼胝或雞眼，應(yīng)到正規(guī)的足病門診由專業(yè)的醫(yī)護人員對胼胝進行修剪處理和雞眼治療，也可以使用減壓鞋墊和步態(tài)調(diào)整來減輕足底壓力，以減緩足底胼胝的生長速度。應(yīng)避免到修腳店處理胼胝或私自使用雞眼膏等處理雞眼。不正確不規(guī)范的處理方式易導(dǎo)致足部軟組織受損，不能有效降低足底壓力，還會增加足部感染、破損及潰瘍風(fēng)險。

3.2足部或趾甲畸形 常見的足部畸形包括爪錘狀趾、趾骨頭突出、穴位足、馬蹄足和外翻足。糖尿病患者常見的足部畸形包括拇趾外翻和拇趾僵直[21]。趾甲畸形包括趾甲增厚、嵌甲、卷甲、鉤甲和其他畸形甲[22]。第1趾外翻畸形的糖尿病患者比沒有畸形的患者足底壓力高1.5倍，第1趾關(guān)節(jié)活動受限和錘狀趾或鷹狀趾畸形的患者較沒有畸形的患者足底壓力高[23]?？梢娮悴炕蛑杭谆螘?dǎo)致足底壓力異常和受壓部位PP值的改變，導(dǎo)致局部組織長期受壓，最終導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生。其處理包括在泡腳后修剪趾甲，使用指甲刀按照“一字型”方式[24]進行橫向直剪，避免短剪、圓剪、趾甲兩側(cè)深剪等不合適的修剪方式導(dǎo)致?lián)p傷甲溝或皮膚；出現(xiàn)趾甲畸形，應(yīng)及時到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)進行專業(yè)處理，不可自行修剪或到修腳店處理。

3.3關(guān)節(jié)活動受限與步態(tài)異常 關(guān)節(jié)活動度由關(guān)節(jié)活動范圍決定，為關(guān)節(jié)從完全屈曲到完全伸展的活動范圍。30%～40%的糖尿病患者存在關(guān)節(jié)活動度下降[25]。對于糖尿病患者而言，踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和第1跖趾關(guān)節(jié)活動能力下降會引起患者行走過程中直立姿態(tài)和步態(tài)異常，導(dǎo)致足底壓力分布異常，增加了患者跌倒、外傷和足部潰瘍的發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重者需要進行低位截肢手術(shù)。其處理方式包括加強足部相關(guān)運動的專業(yè)訓(xùn)練以提高患者關(guān)節(jié)和肌肉活動能力，如“足底操”訓(xùn)練可使足部血液循環(huán)得以改善，緩解足底壓力[26]；在專業(yè)人員指導(dǎo)下使用矯形器或減壓鞋具，改善步態(tài)，促進足底壓力正常分布。

3.4穿著不合適的鞋襪 研究[27]發(fā)現(xiàn)，超過50%的足部潰瘍形成與穿著不合適的鞋襪引起的高壓力刺激有關(guān)?；颊叽┲缓线m的鞋襪，如穿著高跟鞋、尖頭鞋、前后暴露的涼鞋、出門穿著新鞋等，或缺乏足部護理的意識和行為，沒有定期檢查鞋襪，清除鞋內(nèi)異物或皺褶等，會直接導(dǎo)致足底壓力的異常分布。合適的鞋襪不僅可以減輕足底壓力，減少胼胝和潰瘍的發(fā)生，還能保護足部避免外部因素導(dǎo)致的損傷[28]。因此，糖尿病患者應(yīng)該選擇圓頭、厚底、系鞋帶、面料柔軟、透氣性好的鞋子，鞋子不能過緊或過松，長度應(yīng)該比患者足部大1 cm，使足部有一定的活動空間；應(yīng)選擇棉質(zhì)、透氣、淺色的襪子，方便觀察足部情況。糖尿病患者需要增強足部護理意識和行為，每日檢查鞋襪是否合適、鞋襪內(nèi)是否有異物等，避免因穿著不合適鞋襪或赤腳活動導(dǎo)致足部軟組織損傷。

3.5體重過高 BMI是影響足底壓力的一個重要因素。研究[29]發(fā)現(xiàn)，隨著BMI的增高，人體左右足底各區(qū)域平均I值逐漸增加，且超重和肥胖者尤為顯著。對于糖尿病患者而言，體重大會導(dǎo)致其足底壓強和I值增加，長時間則導(dǎo)致足部病理性改變，進而增加足潰瘍的發(fā)生風(fēng)險。因此，對于體重高的糖尿病患者需要注意控制體重，結(jié)合科學(xué)的飲食運動，穿著合適的鞋，保護雙足，以防止足底壓力增高或異常所致足部損傷的發(fā)生。

3.6其他 自護知識與效能不足、自護能力和行為不夠也是導(dǎo)致糖尿病患者足底壓力增高的間接因素。國外1項研究[30]發(fā)現(xiàn)，超過50%的糖尿病患者不了解糖尿病足的危險因素。國內(nèi)1項對2 502例社區(qū)糖尿病患者足病知識的調(diào)查[31]中顯示，糖尿病患者對足病危險因素、早期癥狀及護理知識方面的知曉率僅在30%左右；而老年糖尿病患者由于視力下降、行動不便、彎腰困難等因素難以自查和自我護理雙足，難以及時發(fā)現(xiàn)足部問題。建議加強糖尿病高危足患者DFU相關(guān)健康教育，糾正患者存在的不良生活方式，提高患者自我護理知識水平；鼓勵患者主動參與自我護理，提高患者自我效能水平；發(fā)揮患者家屬及其照護者等的社會支持作用，促進對患者雙足的護理，避免足底壓力出現(xiàn)異常。

綜上所述，足底壓力異常是糖尿病患者發(fā)生糖尿病足的獨立危險因素。降低糖尿病患者的截肢率關(guān)鍵，是正確處理糖尿病高危足患者足底壓力異常的風(fēng)險因素。在臨床實踐過程中，醫(yī)護人員需對糖尿病高危足患者可能存在的足底壓力異常的危險因素進行識別和處理，加強對患者的篩查和健康教育，提高患者足部保護意識，避免糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。