向美煥 沈炫竺 陳桂蓮 馮曉玲

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院護(hù)理部，廣東 廣州 510120)

據(jù)統(tǒng)計，過去10年中，我國每年因慢病死亡的人數(shù)占因病死亡總?cè)藬?shù)的86.6%，造成的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上[1]。2019年第4次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查[2]結(jié)果顯示：有照護(hù)需求的老年人對上門看病的需求最高，超過50%，其次是康復(fù)護(hù)理、日間照料等。隨著中國人口老齡化的加劇，我國高齡、失能、慢性病患者和康復(fù)期患者增多，而住院治療僅占康復(fù)一部分時間，難以滿足人民群眾多樣化、多層次的健康需求，使得很多患者對上門護(hù)理服務(wù)的需求激增[3]。有研究[4]表明，遠(yuǎn)程護(hù)理有助于克服空間距離障礙，提升護(hù)理效率的同時降低患者負(fù)擔(dān)，對提升護(hù)理水平和就醫(yī)體驗都有一定的作用。90年代初，美國、英國等發(fā)達(dá)國家就已開展并形成了較為成熟的居家護(hù)理服務(wù)體系[5]。而國內(nèi)起步較晚，直到2019年2月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作的通知》，明確在廣東省等地開展試點“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，才正式獲得大力推廣。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)[6]，是在現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展趨勢背景下應(yīng)運而生的新事物，符合人民群眾不斷提升的對健康服務(wù)的需求，具有良好的發(fā)展空間。然而，目前關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的使用意愿的質(zhì)性研究[7]和問卷調(diào)查[8]，其研究對象多為普通護(hù)士或護(hù)生，缺乏較強的針對性?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”出診護(hù)士作為這一服務(wù)模式的主體，其使用意愿和了解程度對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作的實施和發(fā)展具有十分重要的意義。因此，本研究采用問卷調(diào)查法，了解符合出診資質(zhì)護(hù)士的使用意愿現(xiàn)狀，并探討其影響因素，為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的規(guī)范化發(fā)展和相關(guān)政策制定積累經(jīng)驗并提供實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣方法，對2019年3月-2021年10月廣東省實際開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作的146家醫(yī)療機構(gòu)，符合“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”出診資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)取得“中華人民共和國執(zhí)業(yè)護(hù)士證書”，并能在全國護(hù)士電子注冊系統(tǒng)中查詢。(2)至少具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗。(3)具備護(hù)師及以上職稱。(4)無違反相關(guān)法律法規(guī)記錄及不良執(zhí)業(yè)行為記錄。

1.2調(diào)查工具

1.2.1護(hù)士一般資料和“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”滿意度調(diào)查表 本研究采用自行設(shè)計的一般資料調(diào)查問卷，包括、性別、年齡、工作年限、文化程度、所在城市等。在國家“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作方案的基礎(chǔ)上，查閱相關(guān)文獻(xiàn)[9-11]及咨詢相關(guān)專家進(jìn)行滿意度問卷的設(shè)計。該問卷共23個條目，每個條目得分范圍為1～5分，得分為23～115分，得分越高，滿意度越高。邀請了9位護(hù)理專家對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”滿意度調(diào)查表進(jìn)行內(nèi)容效度(content validity index,CVI)評定，采用Likert 4級評分法。結(jié)果顯示該量表各個條目的CVI范圍是0.78～1，總量表的CVI為0.98。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.987，說明該量表適合測量我國護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的滿意度情況。

1.2.2護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”使用意愿影響因素量表 采用凌偉明等[12]設(shè)計的護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”使用意愿量表，量表總的Cronbach′s α系數(shù)為 0.965，各變量的Cronbach′s α系數(shù)0.843～0.953，驗證性因子分析結(jié)果顯示χ2/df=2.517，CFI=0.929，TLI=0.918，RMSEA=0.071，SRMR=0.041，模型擬合指數(shù)良好，量表具有較好的信效度。該量表共8個維度(自我效能、個體創(chuàng)新性、感知獲益、感知易用性、感知風(fēng)險、感知價值、便利條件和使用意愿)，共29個條目，每個條目得分范圍為1～5分，分別代表完全不同意、不同意、中立、同意、完全同意。得分為29～145分，得分越高，使用意愿越強。

1.3資料收集方法 通過廣東省衛(wèi)生健康委員會工作平臺下發(fā)問卷鏈接到各試點醫(yī)療機構(gòu)，再由試點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人發(fā)給符合“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”出診資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行填寫。問卷有詳細(xì)的填寫說明，采用不記名問卷填寫；設(shè)置漏項不得提交問卷，確保數(shù)據(jù)的完整性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用電子問卷，從問卷星后臺直接下載原始數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述。采用t檢驗、方差分析和Pearson相關(guān)性分析進(jìn)行統(tǒng)計推斷，護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”使用意愿的影響因素采用多重線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1護(hù)士一般資料與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”使用意愿的得分單因素分析 本研究共回收問卷2 059份，排除規(guī)律作答、錯填等無效問卷，有效問卷1 854份，有效回收率為91.37%。調(diào)查對象來自146家試點醫(yī)療機構(gòu)，平均年齡為(36.89±6.37)歲；多數(shù)護(hù)士來自三級醫(yī)院(70.6%)；27.7%的護(hù)士僅參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的培訓(xùn)，未實際出診。護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”使用意愿量表中自我效能、個體創(chuàng)新性、感知獲益、感知易用性、感知風(fēng)險、感知價值、便利條件和使用意愿各維度得分分別為(12.08±2.06)分、(12.18±1.82)分、(20.39±3.15)分、(12.05±2.05)分、(10.41±2.69)分、(24.72±3.51)分、(12.14±1.89)分和(12.65±1.75)分，護(hù)士使用意愿量表的總得分為(116.64±15.24)分，其中感知風(fēng)險維度得分為(10.41±2.69)分，較其他維度低。

單因素分析結(jié)果表明，文化程度、醫(yī)院級別、科室、對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”了解程度和上門服務(wù)次數(shù)是影響護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”使用意愿的影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 護(hù)士一般資料與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”使用意愿得分的單因素分析(n=1 854)

續(xù)表1 護(hù)士一般資料與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”使用意愿得分的單因素分析(n=1 854)

2.2護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”滿意度得分情況及其與使用意愿相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：滿意度總分(94.90±14.34)分與使用意愿總分(116.64±15.24)分的相關(guān)系數(shù)r=0.651(P<0.001)。見表2。

表2 護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”滿意度得分情況(n=1 854)

2.3護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”使用意愿影響因素的多重線性回歸分析 以護(hù)士使用意愿量表總得分為因變量，單因素分析(P<0.1)的變量為自變量，包括年齡、文化程度、醫(yī)院級別、科室、工作年限、對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的了解程度、上門服務(wù)次數(shù)和滿意度。其中文化程度、醫(yī)院級別、科室、工作年限、上門服務(wù)次數(shù)和對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的了解程度啞元化后進(jìn)行分析，年齡和滿意度原數(shù)值錄入。采用逐步法進(jìn)行多重線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。自變量賦值表見表3(掃二維碼獲取)。結(jié)果顯示：共有3個變量進(jìn)入使用意愿的線性回歸方程，分別是滿意度、了解程度(非常了解)和醫(yī)院級別(三級醫(yī)院)，得到R2=0.451，即這3個變量能夠解釋護(hù)士使用意愿總變異的45.1%。見表4。

表4 護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”使用意愿的影響因素分析(n=1 854)

3 討論

3.1護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”使用意愿總體較高 本研究結(jié)果顯示：參加“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)及通過考核，擁有出診資質(zhì)的護(hù)士普遍愿意參加“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作。這與黃志杰等[13]的研究結(jié)果相同。而李精健等[14]的研究中調(diào)查非試點省份護(hù)士，僅47.5%的護(hù)士愿意參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作。這可能與廣東省是試點省份，相關(guān)部門將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作列為優(yōu)先發(fā)展并進(jìn)行推廣有關(guān)。本研究使用意愿中感知風(fēng)險得分較低，與何雨芯等[15]研究結(jié)果一致，護(hù)士擔(dān)心在出診服務(wù)過程中遭受到騷擾和暴力傷害、交通安全、醫(yī)療糾紛。有研究[13]顯示：93.9%的護(hù)士希望國家明確立法，保障安全。Pollina等[16]研究表明，在上門服務(wù)時遇到緊急情況，迅速獲得來自團(tuán)隊的支持能夠避免不良結(jié)果，建議成立護(hù)理專家、資深護(hù)士和醫(yī)生的多學(xué)科團(tuán)隊，特殊情況時安排團(tuán)隊出診，保障患者的醫(yī)療安全，做到護(hù)患雙方平衡。因此，相關(guān)部門應(yīng)盡快完善相關(guān)法律法規(guī)，或在出臺相關(guān)法律文件前可以團(tuán)隊出診等方式作為防護(hù)措施，保護(hù)出診護(hù)士的人身安全。

3.2護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”滿意度越高，使用意愿越強 本研究結(jié)果顯示：滿意度是護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”使用意愿的影響因素之一。護(hù)士是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”順利開展的重要因素之一，護(hù)士的使用體驗及滿意度對于此項工作的推廣具有十分重大的意義。本研究結(jié)果顯示：護(hù)士自身知識和技能水平、服務(wù)質(zhì)量等體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)價值的滿意度得分更高，同喬慧敏等[17]的研究一致。當(dāng)護(hù)士感受到自身從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的能力越強，越能體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)價值，其滿意度更高，使用意愿更高[18]。上門服務(wù)費用(僅包含交通費用)及護(hù)理服務(wù)項目收費得分較低，分析原因可能與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”目前還處于試點階段，主要出發(fā)點是為了幫助患者和提高社區(qū)護(hù)理水平，其次才是在護(hù)士力所能及的范圍內(nèi)增加收入。管理制度及風(fēng)險相關(guān)條目得分也較低，與紀(jì)京昀等[19]的研究結(jié)果相似，提示應(yīng)對現(xiàn)有的上門服務(wù)風(fēng)險防控體系進(jìn)行完善。信息技術(shù)平臺質(zhì)量越好，使用起來越便捷，此平臺的接納程度就會越高[20]?？梢酝ㄟ^加強“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺的功能建設(shè)、使用方法及技巧的培訓(xùn)，提升護(hù)士使用能力，同時減少不必要的信息安全問題。另外，信息平臺研發(fā)公司可研發(fā)簡易的操作界面及標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，以進(jìn)一步提高護(hù)士的滿意度。

3.3護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”了解程度越高，使用意愿越強 本研究結(jié)果顯示：對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”了解程度是護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”使用意愿的影響因素之一。這與韓夢丹等[21]研究河南省的護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”使用意愿的結(jié)果相反。究其原因，可能與河南省為非試點省份，廣東省是試點省份，相關(guān)衛(wèi)生部門積極響應(yīng)國家政策、推廣宣傳有關(guān)；在出診之前對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的培訓(xùn)及考核有關(guān)。未來相關(guān)部門應(yīng)擴寬信息平臺的建設(shè)，通過線上線下講座和會議相結(jié)合的培訓(xùn)形式來宣傳政府部門官方網(wǎng)站公開的政策文件，以增強“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的宣傳力度。

3.4護(hù)士所在醫(yī)院級別越高，使用意愿越強 本研究結(jié)果顯示：醫(yī)院級別是護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”使用意愿的影響因素之一。有學(xué)者[22]研究表明，大多數(shù)的護(hù)理管理者對護(hù)士從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”持支持的態(tài)度，這對護(hù)士開展此服務(wù)起到了積極推進(jìn)的作用。本研究結(jié)果顯示：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和護(hù)理站的出診護(hù)士人數(shù)僅占4%。Kelly等[23]認(rèn)為，居家護(hù)理的護(hù)士能力要求較高，有研究[24]表明，三級醫(yī)院護(hù)士總體的知識和技能水平優(yōu)于二級醫(yī)院。因此，鼓勵三級醫(yī)院以“傳、幫、帶”的形式聯(lián)合下級醫(yī)療機構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，可促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理資源下沉，提升二級醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心、護(hù)理站的服務(wù)能力，擴大服務(wù)供給，更好地落實“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。但也有部分護(hù)理管理者擔(dān)心護(hù)士進(jìn)行多點執(zhí)業(yè)后，會影響在醫(yī)療機構(gòu)的職業(yè)穩(wěn)定性[25]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是解決當(dāng)前醫(yī)療資源不足的有效舉措之一，需要相關(guān)部門不斷進(jìn)行政策引導(dǎo)，完善相關(guān)制度，明確實施細(xì)則，使醫(yī)療機構(gòu)、護(hù)士和患者都能共受益，真正促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的實施。

綜上所述，試點省份符合“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”出診資質(zhì)的護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的使用意愿總體較高。滿意度、對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”了解程度和醫(yī)院級別是影響護(hù)士使用意愿的獨立因素。因此，相關(guān)部門應(yīng)針對上述影響因素，健全和完善相應(yīng)的法律法規(guī)，加強護(hù)士出診服務(wù)時的防護(hù)措施，提高護(hù)士的滿意度。同時，應(yīng)加強對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)政策的宣傳推廣力度，鼓勵和調(diào)動三級醫(yī)院以下的醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理人員參與的積極性，有助于擴大服務(wù)供給，從而滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求。本研究的調(diào)查對象為廣東省符合“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”出診資質(zhì)的護(hù)士，今后的研究應(yīng)擴大范圍，了解不同試點省份和非試點省份護(hù)士使用意愿的影響因素，為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)政策的制定、工作的開展和推廣提供更加全面的參考。