郭琴 吳修建

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶 永川 402160)

2022年4月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》[1]，要求以提高護理服務質量和水平為核心任務，從而實現護理學科的高質量發(fā)展。其中，循證實踐(evidence-based practice，EBP)的廣泛采用、實施和維持被認為是提高護理質量和改善患者預后的重要措施之一[2-3]。然而，如何將循證證據與常規(guī)臨床實踐進行良好整合，為患者提供更為安全、有效的臨床照護并減少不必要的醫(yī)療支出，一直是臨床護理工作中持續(xù)存在的挑戰(zhàn)[4]。研究[5-6]表明，醫(yī)護人員的EBP行為受組織和個人等多種因素影響，包括循證證據的可用性及其與實踐的相關性、循證證據和指南的傳播以及特定醫(yī)療實踐文化等。其中，領導組織變革對于EBP的有效實施至關重要，領導者具備促進或削弱組織變革和創(chuàng)新的能力，能夠為EBP的有效實施創(chuàng)造積極的實踐氛圍以及促進員工對EBP的積極態(tài)度[2, 7-8]。實施領導力(implementation leadership，IL)是指使醫(yī)務工作者能夠在臨床實踐中使用研究證據的多維影響過程，包括對個人、工作環(huán)境和組織基礎設施施加直接或間接影響的管理者的行為和活動[9]。簡而言之，IL是管理者通過自身行為直接或間接地促進員工在臨床實踐中應用研究證據的過程[10]。然而，盡管護士長在證據轉化中領導力的提高能夠增強護士應用證據的能力，但護士長IL水平仍有待提高[11]。相關研究[12-14]證實，在護理實踐中通過提升一線護理管理者的IL，可有效改善護理質量。而目前國內對護士長IL的研究尚處于起步階段，對其影響因素的相關研究較缺乏。鑒于此，本研究對護士長EBP IL現狀進行描述并探究其影響因素，旨在能夠針對性地制定干預措施和培訓計劃，為增加EBP在臨床護理中的應用以及后續(xù)的研究提供參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 依據統(tǒng)計學變量分析中影響因素分析的要求，樣本量應該是變量數的10～15倍[15]。經前期文獻回顧，護士長IL的預測影響變量約有12個，因此納入的樣本量應為120～180個，考慮到調查過程中存在20%失訪率，因此擴大樣本量為144～216個。本研究采用方便抽樣法，選取2022年5-7月重慶市各級醫(yī)院共262名護士長和1 800名護士為研究對象。護士長納入標準：(1)從事護理管理工作滿1年。(2)擔任科室正護士長。(3)知情同意，自愿參與本研究者。排除標準：(1)因各種原因休假不在崗。護士納入標準：(1)注冊護士。(2)所在科室工作滿1年。(3)知情同意，自愿參與本研究者。剔除標準：(1)進修、規(guī)培、輪轉等具有流動性的護士。(2)因各種原因休假不在崗的護士。(3)專門辦公護士等長期不直接從事臨床護理的護士。

1.2研究方法

1.2.1研究工具 (1)一般資料表：由研究小組依據文獻回顧結果設計，包括性別、年齡、學歷、醫(yī)院等級、所在科室、護理工作年限、管理工作年限、專業(yè)技術職稱、EBP培訓經歷、文獻閱讀習慣、每月文獻閱讀量和英語水平等12個條目。(2)IL量表(IL scale,ILS)：該量表由Aarons等[2]于2014年研制，中文版量表由HU JL等[16]于2019年與原作者合作進行翻譯和文化調適。原量表總Cronbach′s α系數為0.95，各維度Cronbach′s α系數為0.90～0.95，漢化量表總體和各維度的Cronbach′s α系數為0.86～0.95，本研究中量表總Cronbach′s α系數為0.942。ILS包含主動性領導力、知識性領導力、支持性領導力、持久性領導力4個維度；每個維度3個條目，共12個條目，有自評和他評2個版本，分別適用于管理者和員工進行評價。該量表采用Likert-5級評分法，由“完全不同意”至“完全同意”分別賦分0～4分，得分越高，表明護士長IL越強。

1.2.2調查方法 采用線上問卷調查法，借助問卷星網絡調查平臺進行問卷發(fā)放，在問卷首頁選擇問卷填寫人員的身份，分別轉跳至相應板塊進行問卷填寫。由導師負責與各醫(yī)院護理部負責人取得聯(lián)系并獲取同意，通過微信群和釘釘平臺發(fā)放問卷。問卷遵循自愿填寫原則，設置每人僅能有效填寫1次問卷，避免重復填寫。每個條目均設置為必答項，避免漏填。問卷回收后由研究小組成員對其真實性、有效性進行核驗。本次調查共計發(fā)放2 062份問卷，有效問卷為1 920份，問卷有效回收率為92.61%。

2 結果

2.1研究對象的一般資料 53名護士長中，女性占比為98.8%，年齡以31～50歲為主(78.2%)，學歷多為本科(77.5%)，有88.9%的護士長有10年以上的臨床工作經驗，半數以上的護士長有6年及以上的管理工作經驗，接受過EBP培訓或有文獻閱讀習慣的護士長均達到了60%以上。見表1。

表1 護士長的一般資料(n=253)

續(xù)表1 護士長的一般資料(n=253)

2.2護士長IL得分情況與比較 經兩獨立樣本t檢驗，護士長IL的主動性、知識性、支持性、持久性領導力總分以及IL總分在自評和他評得分中的差異比較，t值和P值分別為(-6.536，<0.05)、(-11.759，<0.05)、(1.576，0.115)、(-3.515，<0.05)以及(15.591，<0.05)，見表2。

表2 護士長IL自評與他評得分比較(分，

2.3不同特征護士長IL自評得分的單因素分析 見表3。

表3 不同特征護士長IL自評得分比較

續(xù)表3 不同特征護士長IL自評得分比較

2.4護士長IL多元線性回歸結果分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的項目作為自變量，以護士長IL自評得分總分為因變量，進行多元線性逐步回歸分析。自變量賦值見表4，多元線性回歸分析結果見表5。

表4 自變量賦值

表5 護士長IL影響因素多元線性回歸分析結果

3 討論

3.1護士長EBP IL水平仍有待提高 據統(tǒng)計[6,17]，臨床上有30%～40%的患者沒有得到與指南要求相符的治療或護理干預，嚴重影響患者預后及醫(yī)療成本。EBP在中國護理環(huán)境中的實施，依然面臨著其獨特的挑戰(zhàn)和障礙。相關研究[18]證實，具有更高水平EBP領導行為的護理管理者，能夠為實施工作提供一個更理想的環(huán)境，促進證據在臨床工作中的傳播和應用。本研究結果顯示：護士長IL自評均分為(24.16±8.90)分，得分率僅為50.33%，低于胡雙等[19]的調查結果。這提示護士長對自身IL認可度不高，IL水平仍不理想，對他人在臨床中實施EBP產生的影響較小。可能的原因是本研究中的調查對象有接近半數來自于基層醫(yī)院，相較于三級醫(yī)院，基層醫(yī)院面臨著護理人員專業(yè)知識缺乏、實踐經驗不足以及提升自身業(yè)務水平意識差的問題，導致管理工作難以推進，護理管理水平相對較差[20]。而基層醫(yī)院由于人力物力資源的相對缺乏，導致護士對EBP的積極態(tài)度和知識有所欠缺，加上設備與經費的不足，同樣對促進護理人員應用研究證據產生較大阻礙[21-22]。因此，醫(yī)院及其管理者應該更加重視護士長IL的發(fā)展，通過開展更多相關培訓、提供更多經費設備的支持以及完善相關規(guī)章制度，助力研究證據在臨床工作中的良好轉化。

3.2護士長IL他評得分高于自評得分 本研究中，除支持性領導力維度外，護士長IL總分及其他各維度他評得分均高于自評。這可能與Aarons等[23]在其研究中所提到的“謙遜的領導者”有關，謙遜型領導者對自身的評價往往低于其追隨者，相對于他人對自己的評價，那些對自己評價較低的領導者往往被認為可以實現更有效的領導，過高估計自己領導能力的領導者則傾向于使用強硬的說服策略如壓力來影響追隨者，因此更容易產生負面影響。在謙遜型領導者的團隊中，組織氛圍大多較為積極，因此能夠帶來更多正面影響，為團隊的發(fā)展提供助力[24]。最近學者們[25-27]還發(fā)現，謙遜的領導者能夠通過促進團隊成員的主動性和投入性，來提高團隊的績效和工作效率。除此之外，謙遜的領導風格對增強團隊創(chuàng)造力也很重要[28-30]，謙遜型領導者對自我擁有清晰的認知，能夠承認自己的局限性，意識到其管理決策存在的問題，對新的觀點持開放態(tài)度，能夠接受團隊成員的建議和意見，并鼓勵成員參與團隊決策，以此來增強團隊內部的行為整合，從而提升團隊創(chuàng)造力[31-32]。關于領導力的多源反饋在組織研究和應用實踐中很常見，并且被認為可以克服僅使用自我評價所固有的偏見和局限性，通過追隨者評價提供了對領導者行為認知的不同視角，較少受到自我感知偏差的影響，并且能夠深入挖掘領導者尚未發(fā)現的問題[33]。因此，可以以多源反饋的結果為切入點，進行更加深入的分析，并制定對應的干預措施，營造更加良好的組織氛圍、培養(yǎng)更加優(yōu)秀的領導者。

3.3護士長缺乏EBP相關知識，對開展EBP的積極性和主動性較差，實施EBP仍存在較多障礙 本研究結果顯示：護士長IL自評得分中得分最低的維度為知識性領導力，得分最低的條目為“能夠解答EBP問題”，表明護士長對EBP的相關知識仍相對缺乏；這與李晴歌等[34]和胡雙等[19]得出的結論相一致。相關研究[35]證實，EBP相關知識和能力的缺乏是阻礙IL提升的巨大障礙之一。護士長作為學科前沿知識的提供者之一，必須具備EBP的基本和最新知識[36]，積極主動地解答護理人員的疑惑[37]，從而為EBP的準確實施提供切實有效和必要的指導。劉曉華等[38]的研究顯示：護理人員工作量較大，導致其沒有足夠的時間進行循證，而身為管理者，管理工作作為核心占據了其大量時間，導致護士長學習新知識的機會進一步減少[39]。本研究中，主動性領導力是IL他評得分中得分最低的維度，該維度中的“減少EBP障礙”是得分最低的條目，反映出護士長雖然對EBP的實施持支持態(tài)度，但對實施EBP的主觀能動性仍相對缺乏。由表2的結果可知，護士長在制定EBP的實施計劃和科室標準方面較為欠缺，而對領導者作為計劃制訂者的傳統(tǒng)認知，導致其更傾向于制定計劃而較少參與其中。Warren等[40]在其研究中強調了一個重要觀點，護理領導者必須既是EBP的促進者，同時也是實踐的積極參與者，只有通過親身體驗，才能更好更快地發(fā)現實施過程中的問題并加以解決。Birken等[41]也發(fā)現，當管理者傾向于采取主動行為時，能夠顯著提高實施的效率。因此，為促進循證資源的有效利用，建議醫(yī)院管理層面加強對護士長的教育培訓，可通過成立專門的科研團隊，對循證相關前沿知識進行實時傳播?；鶎俞t(yī)院可充分利用醫(yī)聯(lián)體的幫扶作用，充分了解員工的學習需求，開展以需求為導向的相關培訓。護士長應主動強化對EBP相關理論知識的學習，充分利用互聯(lián)網資源，并積極開展同行交流，豐富自身知識儲備。此外，護士長可通過對EBP的主動參與，切身體會計劃和實施之間的差距，制定針對性改進策略并實施，從而推動循證護理的良好發(fā)展。

3.4護士長對護理人員開展EBP持支持態(tài)度 本研究結果顯示：護士長IL自評和他評得分最高的維度均為支持性領導力，得分率均高于70%，且該維度自評和他評得分差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；這不僅充分表明了護士長對實施EBP強烈的支持態(tài)度，且護士也對其支持態(tài)度表示認同，說明作為改善患者預后和提升護理服務質量的重要因素，EBP的重要性得到了充分的肯定。這一觀點在Emmeline等[42]的文章中也得到了詮釋，即當EBP滿足組織的需求時管理人員就會支持其實施。通過對護士循證護理能力影響因素的分析發(fā)現，護士長的支持態(tài)度能為護士發(fā)現臨床護理問題并應用研究證據創(chuàng)造良好的環(huán)境，并對其起到持續(xù)的正向激勵作用[43]。Urquhart等[44]也發(fā)現了管理者的支持對于成功實施癌癥護理報告工具至關重要，對管理者支持作用的重要性作了進一步肯定。Ehrhart等[45-46]將員工對采用和實施EBP在其組織內得到的期望、支持和獎勵的認同程度，定義為EBP的實施環(huán)境；通過相關橫斷面研究證實，醫(yī)療保健組織的EBP實施環(huán)境水平差異很大，實施環(huán)境水平較高的組織中醫(yī)務工作者對EBP的認可度更高，管理者的IL水平更高，并且比實施環(huán)境水平較低的組織中的醫(yī)務工作者實施EBP的概率更大。這提示各階層的管理者都應該引起足夠的重視，例如為員工提供能夠獲取最新進展的數據庫，在組織內部建立跨學科合作交流的途徑，定期了解員工開展EBP的狀態(tài)、實施過程中的困難和阻礙，提供解決的方法，并對其進行鼓勵，確保實施工作的順利進行。領導者也可以通過給予獎勵和績效分配，分享成功實施的案例，表明其對員工開展EBP的認可和贊賞，并主動參與到實施過程中，以身作則發(fā)揮榜樣的作用，充分展現對實施EBP的支持，以此來達到更好的激勵作用。

3.5學歷、管理工作年限、教育培訓及文獻閱讀習慣是護士長IL的重要影響因素

3.5.1學歷 回歸分析顯示：學歷對護士長IL存在顯著影響(P<0.05)，隨著學歷的提高，護士長的IL也隨之提升。可能原因是高學歷教育過程中所涉及的知識面更廣，對學生的要求更高，除了基礎的公共課程和臨床技能教學之外，對管理和科研方面的知識也會有更加系統(tǒng)的學習，因此能夠增強學生對EBP的認知。韋歡歡等[47]通過對本科護生開展循證護理學課程教育；結果發(fā)現，學生循證護理實踐能力顯著提升，充分證明了EBP課程的重要性，這與葛麗萍等[43]的觀點不謀而合。但我國目前EBP教學開展的主要對象為研究生，一定程度上制約了其課程教學的發(fā)展。Clement等[48]在其研究中提出，研究生學歷以及領導力課程的完成是影響IL效能的重要積極因素，能夠促使領導者積極主動的開展和延續(xù)EBP并取得成功，Singleton[49]和Hellier等[50]的研究也對這一觀點進行了佐證。因此，建議醫(yī)院管理者在遴選護士長時，可以考慮將學歷納入篩選條件之中，引進更多高層次人才，提升管理隊伍的整體學歷水平，也應該加大對繼續(xù)教育的支持力度，鼓勵護士長提升自身學歷水平，擴大知識面和提升知識儲備，同時為其創(chuàng)造更多學習的機會，鼓勵護士長外出進修和交流，了解更多學科前沿知識，為EBP的實施奠定堅實的理論基礎，在各級學歷的學校和臨床教育中也應重視循證課程的開展和循證思維及意識的培養(yǎng)。

3.5.2管理工作年限 本研究結果顯示：護理管理工作的年限越長，護士長IL水平越高。Dalheim等[51]指出，經驗豐富的護士是實施EBP的資源之一，隨著管理年限的增加，工作經驗逐漸累積，因此他們能夠協(xié)助同事批判性地評估基于研究的證據來源并積極投入實踐。Clement等[48]也發(fā)現，豐富的領導經驗是影響EBP領導效能的重要因素之一，能夠促進領導者在EBP的推出和延續(xù)中積極主動并取得成功。因此建議相關部門對從事管理工作時間較短的護士長給予更多關注，深入了解其在推動證據的轉化中所面臨的困難和阻礙，收集其培訓和學習需求，并發(fā)動高職稱高資歷人才，組成以團隊學習為基本單位的學習型組織，搭建信息交流和共享的平臺，幫助提升其在EBP實施中的領導力水平。

3.5.3EBP相關培訓 有研究[52-53]顯示：開展各類循證相關培訓，能提高護理人員的EBP知識、信念水平，并促進EBP項目的開展和最佳證據在臨床中的應用，尤其是開展理論實踐一體化培訓，能更好地達到期望目標。本研究發(fā)現：有EBP相關培訓經歷的護士長IL水平更高，可能的原因是通過參與相關的培訓，護士長對EBP及其對臨床工作的影響有更加系統(tǒng)全面的了解，能夠深刻認識到開展循證護理的重要性，進一步為支持和促進其成功實施奠定堅實的理論基礎。Proctor等[8]研究發(fā)現，實踐領導力相關培訓能夠顯著改善領導者與循證干預相關的知識和行為，而在臨床護理工作中，各種EBP培訓項目，如專題講座、學術會議和情景演練等，是護士獲取EBP相關知識和技能的重要途徑。此前就有學者提出[54]，培訓次數越多，參與者對領導能力的認識越深，有助于促成更高水平的IL和管理變革能力。因此，可以通過培訓來填補沒有接受過EBP教育的護理管理人員在這方面的空白，此外，教育培訓或研討會也可以促進專業(yè)人員之間的交流，實現相互學習、共同進步的目標。

3.5.4培養(yǎng)文獻閱讀習慣 閱讀能力是推動教育文明進步的核心能力之一，良好的文獻閱讀能力對于科學循證、科研思維的培養(yǎng)至關重要，科研和循證思維的培養(yǎng)，取決于對現有知識的深刻理解和未知板塊的積極探索[55]。本研究中，有無文獻閱讀習慣的護士長在IL得分中表現出顯著的差異，堅持閱讀文獻的護士長IL水平相對較高(P<0.05)。翟大紅[56]在其研究中提出，文獻檢索能力是影響護理人員循證護理能力的因素之一，能進行高效檢索的護理人員，其收集、傳播和應用證據的能力就越強。作為EBP的必要和核心步驟，專業(yè)文獻閱讀能幫助護士長及時了解學科發(fā)展的前沿知識，增加知識儲備量，能夠在臨床護士實施EBP過程中遇到問題時為其答疑解惑，并提供具有針對性的有效指導，直接或間接地促成EBP的成功開展。因此，建議醫(yī)院管理人員提供多途徑、多樣化的文獻閱讀資源，組織開展文獻檢索方面的相關培訓，鼓勵護士長積極閱讀文獻，重視閱讀習慣的培養(yǎng)，從而增強其科學文化素養(yǎng)。護士長則可以利用工作之余，提升自身英語水平，以便能更好地閱讀外文文獻，掌握國外相關研究的最新進展，為EBP的實施提供強有力的保障，進而提升其IL水平。

綜上所述，本研究通過對重慶市護士長IL水平的橫斷面調查，揭示出護士長IL水平亟需提升的事實，尤其是護士長對EBP相關知識的了解和掌握方面，可以作為目前護理科研和教育工作的重點方向。醫(yī)院和管理者都應該更加重視EBP，為EBP提供良好的實施環(huán)境，促進研究證據在臨床中的轉化和護士長IL的提升。然而本研究僅在重慶市選取研究對象，且只對其影響因素進行了分析，后續(xù)研究可以擴大審查范圍，并考慮開展相關性分析等進行更深入的研究。