曹義 朱鈺 伍妍妍 彭玉娜

(天津市第一中心醫(yī)院,天津 300192)

隨著人們思想文化水平的提升，公民器官捐獻意識也在不斷提高，我國登記的器官捐獻志愿者已超36萬人次，器官捐獻例數(shù)呈逐年增加趨勢[1-2]，據(jù)統(tǒng)計，2010年1月-2019年6月，我國已實現(xiàn)器官捐獻24 498例, 捐獻器官69 937個[3]。器官捐獻手術(shù)往往時間突然、任務(wù)緊急，手術(shù)過程需要盡量縮短器官熱缺血和冷缺血的時間，這對配合手術(shù)的護士在身體素質(zhì)、人際溝通、動態(tài)評估與決策等能力方面有更高的要求[4]。目前，國內(nèi)關(guān)于護士群體在器官捐獻方面的研究多集中在ICU、急診等科室，且多關(guān)注其對器官捐獻行為的認(rèn)知及挖掘供體來源等方面。手術(shù)室護士是參與器官捐獻過程的重要角色，但目前國內(nèi)鮮見手術(shù)室護士參與此手術(shù)的心理和行為體驗的研究。雖然國外有研究[5-6]報告了圍手術(shù)期護士參與器官捐獻后會出現(xiàn)道德困境和身體疲憊等情況，但由于國內(nèi)外器官捐獻體系、文化和教育模式的差異，所以有必要了解并挖掘我國手術(shù)室護士參與器官捐獻的真實體驗，提高護理管理者及臨床醫(yī)生對其參與器官捐獻手術(shù)后的心理和行為體驗的重視程度。我院器官移植外科是亞洲規(guī)模最大的器官移植中心之一。截至2020年，我院累計完成器官捐獻手術(shù)1 287例。本研究采用質(zhì)性研究方法深入探索手術(shù)室護士參與器官捐獻手術(shù)的真實感受，旨在為管理者維護護士心理健康、促進器官捐獻手術(shù)配合提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 采用目的抽樣方法，于2020年6-12月，選取我院12名手術(shù)室護士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有護士執(zhí)業(yè)資質(zhì)。(2)參與過器官捐獻手術(shù)≥3臺次。(3)工作年限≥1年。(4)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心理健康問題。樣本量確定以訪談至沒有新的主題出現(xiàn)即資料飽和截止。根據(jù)訪談的先后順序，對訪談對象以“N1、N2……N12”進行連續(xù)編號，研究對象一般資料，見表1。

表1 研究對象一般資料(n=12)

1.2方法 采用半結(jié)構(gòu)、一對一深入訪談法，研究者以良好的溝通技巧，在訪談前解釋訪談的目的，取得訪談對象配合。訪談安排在單獨、安靜的房間內(nèi)進行，訪談全程同步錄音，持續(xù)時間20～30 min。訪談圍繞以下提綱，并根據(jù)實際情況及時調(diào)整：(1)您怎么看待器官捐獻手術(shù)？(2)您參與器官捐獻手術(shù)的感受是什么？(3)您認(rèn)為自己參與器官捐獻手術(shù)最大的挑戰(zhàn)是什么？(4)您參與器官捐獻手術(shù)需要得到哪些支持？鼓勵訪談對象充分表達自己的真實感受。每次訪談結(jié)束后及時完整地將錄音轉(zhuǎn)錄成文字。

1.3資料整理與分析 采用Colaizzi7步分析法[7]，聽訪談記錄、閱讀訪談記錄，逐句尋找、提煉、完善主題框架。必要時向訪談對象核實、求證，總結(jié)提煉主題。

2 結(jié)果

通過對12名手術(shù)室護士進行深入訪談，將其參與器官捐獻手術(shù)后的真實感受主要概括為以下4個主題及相應(yīng)亞主題。

2.1主題1：負性情感體驗

2.1.1悲傷和恐懼 手術(shù)室護士在參與器官捐獻手術(shù)時會出現(xiàn)無助和恐懼感等不良心理。護士N2：“其實，我心里是不愿意干器官捐獻手術(shù)的，我最怕面對捐獻患者最后死亡的結(jié)果。如果捐獻者是兒童，我心里會特別難受，甚至?xí)??！弊o士N6：“在我參與器官捐獻時，我能體會到他(她)的家屬會有多傷心，在某些情境下，我甚至?xí)X得自己就是他在手術(shù)室的親人。”護士N11:“被安排參與器官捐獻手術(shù)，我倒是不害怕干手術(shù)，但是，當(dāng)我看見器官捐獻者身上的壽衣時，我會感到極度的害怕！”

2.1.2責(zé)任沖突 在手術(shù)室內(nèi)，對器官捐獻者進行停止治療性生命支持的時候，會給護士帶來強烈的情感沖擊。護士N4：“如果能讓我更加了解捐獻者器官捐獻的全流程內(nèi)容就更好了，那樣我會更愿意參與其中，心里也不會瞎想?！弊o士N8:“醫(yī)生和護士的職責(zé)是救死扶傷，平時我們的工作是通過手術(shù)的方式使患者從疾病中康復(fù)，但是，器官捐獻者最后的結(jié)局卻是死亡，這與我對職業(yè)的認(rèn)知有些沖突?！?/p>

2.2主題2：參與態(tài)度

2.2.1服從安排 有些手術(shù)室護士會將其當(dāng)作常規(guī)的手術(shù)一樣對待，有些護士心里不愿意卻又不敢拒絕，強迫自己去配合。護士N3：“器官捐獻手術(shù)再特殊，它也是一臺手術(shù)，被安排了就干，無所謂?！弊o士N7：“自從我當(dāng)主班后，我基本上就經(jīng)常配合供體和受體的手術(shù)，談不上喜歡與不喜歡，看排班安排。”護士N10:“其實，如果只干一臺器官捐獻手術(shù)還可以，但是如果后面再接一臺肝移植，我需要上十幾個小時的班，我就不愿意干了?！弊o士N12：“我挺害怕干器官捐獻手術(shù)的，但是科室安排了，我也不敢說，只能強迫自己去面對。”

2.2.2積極主動 部分手術(shù)室護士能突破傳統(tǒng)文化藩籬，可以正確對待器官捐獻手術(shù)，主動參與器官捐獻手術(shù)。護士N1：“器官捐獻的行為是大愛無私的，參與其中，對于自己的職業(yè)認(rèn)可度也是一種提升?！弊o士N5：“器官捐獻者都是很偉大的(激動)，我感覺自己作為護士能參與供者的器官捐獻過程，能利用自己的專業(yè)能力幫助捐獻者去實現(xiàn)救助患者的理想，這是一件很酷的事情。”護士N9：“我挺愿意干器官捐獻手術(shù)的，因為其手術(shù)配合很常規(guī)，比去干肝移植、胰十二指腸切除術(shù)一些大手術(shù)好多了?！?/p>

2.3主題3：實踐認(rèn)知

2.3.1?？菩詮姾拓摵芍?隨著器官獲取技術(shù)和器官保護意識的不斷提高，對手術(shù)室護士的配合能力要求也更嚴(yán)格。護士N1:“現(xiàn)在臨床對器官捐獻的各個環(huán)節(jié)要求比較嚴(yán)苛，導(dǎo)致對護士的配合能力要求也越來越高了?！弊o士N2:“有些時候，器官捐獻手術(shù)涉及術(shù)中劈肝、摘取胰腺、腎臟、心、肺和角膜時，巡回護士需要準(zhǔn)備無菌冰屑、灌注液、鋪置器官修整臺，還要負責(zé)管理手術(shù)間的人員，術(shù)中器械的清點等工作，一臺手術(shù)配合下來，身心俱疲?！弊o士N4：“我是肝移植專科組的，雖然器官捐獻手術(shù)越來越難配合了，但是，也沒有像別人說的那么累?！弊o士N7：“我是肝移植?？平M組長，已經(jīng)配合過好多臺了，現(xiàn)在多器官捐獻的手術(shù)越來越多，對護士的手術(shù)配合內(nèi)容的要求也越來越高了?！弊o士N11：“器官捐獻者捐贈多種器官時，對洗手護士的業(yè)務(wù)能力要求太高了，基本上大外科的手術(shù)配合都需要熟練地掌握，甚至包括心臟手術(shù)的配合?！弊o士N12：“器官捐獻手術(shù)涉及供體器官的獲取、維護以及灌注液的選擇等多方面，我對這些知識還不是很了解?！?/p>

2.3.2手術(shù)節(jié)奏緊張 為了盡可能縮短移植器官熱缺血的時間，提高供體器官的質(zhì)量，器官獲取過程要求快、準(zhǔn)、精，手術(shù)配合節(jié)奏也變得相對緊張。護士N3:“器官捐獻手術(shù)通知比較急，有些時候術(shù)前物品、設(shè)備還沒準(zhǔn)備好就要求接患者，時間太趕了！”護士N6:“器官捐獻手術(shù)爭分奪秒，配合過程中心里的弦兒一直繃著。”護士N5:“我雖然挺喜歡參與其中的，但是有時配合起來跟不上手術(shù)節(jié)奏，自己能力還是差了點?！弊o士N8：“手術(shù)節(jié)奏太快了，有時病人剛進手術(shù)間，手術(shù)物品還沒清點完，醫(yī)生就已經(jīng)催著要開皮了?！弊o士N9:“如果長時間沒配合過，當(dāng)通知接病人時，也會有些手忙腳亂，跟不上手術(shù)速度?！弊o士N10：“從我輪轉(zhuǎn)完肝膽外科后，我就經(jīng)常被安排配合器官捐獻手術(shù)(DCD),雖然手術(shù)節(jié)奏快，但干的多了，也就熟練了。”

2.4主題4：積極自我應(yīng)對

2.4.1主動自我調(diào)整 部分手術(shù)室護士在參與器官捐獻后，會主動解決其出現(xiàn)的不良心理感受，但調(diào)整方式因人而異，缺乏系統(tǒng)科學(xué)的應(yīng)對方法。護士N2：“在器官捐獻手術(shù)結(jié)束后，下班我會約同事去吃個飯，通過聊天的方式緩解一下心理不舒服的狀態(tài)。”護士N3：“如果參加手術(shù)后出現(xiàn)心理不舒服的情況，我會找一些關(guān)于宣傳器官捐獻手術(shù)的新聞或文章讀讀?！弊o士N6:“有時器官捐獻手術(shù)結(jié)束后，我不敢自己睡覺時，我就會去我朋友家睡?！弊o士N11：“如果最近經(jīng)常被安排干器官捐獻手術(shù)，我會選擇穿紅襪子，佩戴紅色腳環(huán)等方式，采用這種方式心里就感到舒服些?！?/p>

2.4.2尋求組織支持 器官捐獻作為器官移植供體非親體手術(shù)的唯一來源，手術(shù)量逐年遞增，但缺乏與其匹配的支持措施。護士N1：“臨床醫(yī)生和管理者的關(guān)注點大多都在手術(shù)配合的質(zhì)量上，對護士的心理變化關(guān)注比較少，醫(yī)生和管理者應(yīng)該多考慮一下我們參與其中的感受。”護士N5:“建立涉及多團隊的協(xié)作氛圍，對大家的生理和心理都有很大的幫助?！弊o士N8：“參與器官捐獻手術(shù)后，若出現(xiàn)心情低落，我渴望得到領(lǐng)導(dǎo)或同事的關(guān)心?！弊o士N10：“如果科室能在工分、工作量上提供一些經(jīng)濟補助，或者增加補休時間，我會更樂意參與其中，因為當(dāng)涉及多器官捐獻和有外院手術(shù)人員時，一臺手術(shù)的勞動量和工分是完全不匹配的?！?/p>

2.4.3自我提升需求 器官捐獻手術(shù)的特殊之處是其涉及倫理、文化認(rèn)知和器官維護等內(nèi)容，這部分知識內(nèi)容對手術(shù)室護士來說是一項短板。護士N4: “我認(rèn)為醫(yī)院、科室應(yīng)對手術(shù)室護士在涉及器官捐獻和死亡認(rèn)知等方面進行系統(tǒng)的培訓(xùn)，提高護士的認(rèn)知，正確認(rèn)識器官捐獻和捐獻者的死亡。”護士N9:“雖然我很喜歡參與器官捐獻手術(shù)，但是，我感覺自己對器官捐獻的相關(guān)知識和流程的了解還是很欠缺的。”護士N12:“科室應(yīng)該對我們進行關(guān)于器官捐獻手術(shù)系統(tǒng)地培訓(xùn)，特別是?？浦R培訓(xùn)?！?/p>

3 討論

3.1護士心理體驗多樣，面對供者死亡時的負性情緒值得關(guān)注 手術(shù)室護士在面對供者死亡時往往會出現(xiàn)害怕、焦慮等不良心理體驗。訪談中發(fā)現(xiàn)，部分手術(shù)室護士不愿意參與器官捐獻手術(shù)的原因是抵觸面對供者的死亡現(xiàn)象，尤其是當(dāng)捐獻者死亡的原因特殊，年齡較輕(特別是兒童或者嬰兒)，護士的悲傷情緒會增加，對手術(shù)的排斥心理也會更高。究其原因，可能是器官捐獻手術(shù)與其他手術(shù)相比，特殊之處是手術(shù)室護士會直接面對患者的死亡，頻繁暴露于死亡和創(chuàng)傷的環(huán)境中，會導(dǎo)致護士出現(xiàn)恐懼、噩夢等應(yīng)激障礙[8]。另外，來自中國傳統(tǒng)文化中對死亡的敏感性，以及護士對供體家庭幸福感的關(guān)注，這些也會對其心理產(chǎn)生巨大的沖擊?？剖铱梢赃m當(dāng)調(diào)整供體術(shù)后尸體護理的時機，避免護士直接暴露其中。有研究[9]表明：死亡教育可以幫助手術(shù)室護士正確認(rèn)識死亡的本質(zhì)，引導(dǎo)護士樹立科學(xué)的生命觀和死亡觀，正確對待供者的死亡。因此，醫(yī)院可以采用積極心理學(xué)和團體心理教育培訓(xùn)[10]，包括如何積極地看待問題、看待死亡，如何科學(xué)地處理負面情緒，幫助護士更系統(tǒng)地掌握死亡知識，既可有效地處理供者死亡引起的各種負面體驗，也可以有效地解決護士的消極情感體驗問題。

3.2加強醫(yī)院器官捐獻文化教育，引導(dǎo)護士參與臨終關(guān)懷 手術(shù)室護士在參與器官捐獻手術(shù)后會出現(xiàn)情緒混亂、矛盾等心理，本研究發(fā)現(xiàn)，可能是由于治療性停藥和器官捐獻過程之間在時間上比較接近，導(dǎo)致護士產(chǎn)生了一種“責(zé)任沖突”的感覺，并且可能導(dǎo)致其社會期望和個人價值之間出現(xiàn)判斷不一致。手術(shù)室是救治的場所，護士的職責(zé)是挽救生命、救治患者；而器官捐獻手術(shù)是將捐獻者的器官移除，結(jié)束生命，這和護士的專業(yè)角色是相沖突的，會使參與器官捐獻手術(shù)的護士感到無助、悲傷、焦慮和抑郁。有研究[11]指出，醫(yī)學(xué)生需要關(guān)于器官捐贈程序和相關(guān)政策的知識，并渴望設(shè)計實用和基于經(jīng)驗的教學(xué)方法，這與部分訪談對象的訴求相同。因此，醫(yī)院及科室應(yīng)加強宣傳,積極開展公益活動,也應(yīng)開設(shè)相關(guān)課程與講座,加強科室正向心理引導(dǎo)，提高手術(shù)室護士對器官捐獻價值的理解。手術(shù)室護士愿意參與器官捐獻和器官捐贈過程，是基于他們對死者的尊重和他/她的捐贈意愿，醫(yī)院和管理者應(yīng)鼓勵手術(shù)室護士參加移植后的患者成立的“肝友會”“心友會”“心肝寶貝”等活動，使其充分感受到器官捐獻的現(xiàn)實意義，避免參與器官捐獻手術(shù)的護士出現(xiàn)負罪感。臨終關(guān)懷是一項非治療性的醫(yī)療陪護服務(wù)，其既可以有效銜接醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識和臨床疾病治療，提高其專業(yè)能力素養(yǎng)，又可以適當(dāng)減輕護士的道德困境體驗[12-14]。器官捐獻手術(shù)開展的場所是手術(shù)室，管理者應(yīng)引導(dǎo)護士對器官捐獻者進行常規(guī)手術(shù)室護理操作，如及時覆蓋患者，保護患者隱私；術(shù)后對器官捐獻者進行默哀，在護理行為上充分維護器官捐獻者的尊嚴(yán)。

3.3加大專業(yè)技能培訓(xùn)，推進器官移植亞?？平ㄔO(shè) 器官捐獻手術(shù)的特性會導(dǎo)致手術(shù)室護士出現(xiàn)抵觸情緒和感覺勞動負荷大。從本研究護士的行為體驗可見，在配合器官捐獻手術(shù)時，專業(yè)能力和應(yīng)對能力不足與手術(shù)室護士的消極行為體驗具有相關(guān)性，原因可能是器官捐獻手術(shù)需要盡可能縮短器官熱缺血及冷缺血的時間，手術(shù)節(jié)奏快，再加上器官移植技術(shù)的發(fā)展，供體各器官的利用率顯著提升，同一臺器官捐獻手術(shù)可能會多達3組手術(shù)團隊參與，每個手術(shù)團隊的術(shù)中關(guān)注點和各器官維護要點各有區(qū)別，這也導(dǎo)致手術(shù)管理和手術(shù)配合的難度增大，對護士的業(yè)務(wù)能力要求也越來越高。針對部分護士業(yè)務(wù)能力不足的問題，科室應(yīng)建立器官捐獻標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，降低手術(shù)配合難度，還可以通過系統(tǒng)的理論和操作培訓(xùn)，提升護士的手術(shù)配合能力。此外，訪談中發(fā)現(xiàn)肝移植專科組成員在參與手術(shù)后，出現(xiàn)負面心理和行為體驗相對較輕，建立手術(shù)室亞?？颇Ｊ侥軌蛴行岣咂鋵I(yè)知識掌握程度和工作效率。因此，管理者可根據(jù)科室人員配置及個人意愿建立器官移植亞?？平M，盡量安排?？平M護士進行器官捐獻手術(shù)的配合，既能提高手術(shù)配合效率，也能滿足護士的人性化需要。

3.4提供有效的情感和組織支持 手術(shù)室護士在參加器官捐獻手術(shù)后會出現(xiàn)恐懼、失眠、噩夢等不良心理狀況[5]，器官捐獻手術(shù)對所有參與者都是心理和精神上的挑戰(zhàn)，科室應(yīng)為其提供系統(tǒng)的心理疏導(dǎo)和組織照顧。本研究發(fā)現(xiàn)部分手術(shù)室護士在參與器官捐獻手術(shù)后會出現(xiàn)恐懼、焦慮的心理體驗，甚至?xí)霈F(xiàn)睡眠障礙等嚴(yán)重身心創(chuàng)傷。但有時手術(shù)室護士出現(xiàn)排斥、恐懼的心理問題后，仍舊會被安排繼續(xù)參與器官捐獻手術(shù)的配合，導(dǎo)致其負面心理問題愈發(fā)嚴(yán)重，嚴(yán)重影響工作效率與手術(shù)安全。護士渴望獲得來自同事及管理者的情感支持[15]。因此，管理者應(yīng)該及時關(guān)注手術(shù)室護士的心理狀態(tài)，本著人性化的管理理念，管理者首先在不影響工作開展的情況下，盡量不安排對參與捐獻手術(shù)排斥較大的護士參加；或者在參加之后，給予必要心理緩沖時間并及時給予心理疏導(dǎo)，提供關(guān)心和幫助?？剖疫€可以通過建立有效的激勵機制，增加工資福利[16]，調(diào)動手術(shù)室護士參與器官移植手術(shù)的積極性。當(dāng)器官移植手術(shù)量大時，手術(shù)室護士會長期處于高強度、超負荷的工作狀態(tài)，這在一定程度上會導(dǎo)致手術(shù)室護士對器官捐獻和移植手術(shù)產(chǎn)生抵觸心理；彈性排班可滿足護士的個體化需求，提高護士的工作積極性[17]。手術(shù)室的管理者應(yīng)根據(jù)科室的人員數(shù)量、手術(shù)量和手術(shù)特點，制定班次，合理安排人員，彈性排班，保障護士合理的休息。

綜上所述，本研究通過對12名參與過器官捐獻手術(shù)的手術(shù)室護士進行深度訪談，發(fā)現(xiàn)器官捐獻手術(shù)會對部分手術(shù)室護士的心理帶來極大的壓力；而護士?？婆浜夏芰Σ蛔恪⑵鞴倬璜I知識欠缺、手術(shù)節(jié)奏緊張以及暴露于死亡和創(chuàng)傷中是其產(chǎn)生負性心理和行為體驗的主要影響因素，同時也缺乏處理負面心理狀況科學(xué)的應(yīng)對方式及科室支持。針對器官捐獻圍術(shù)期的護理要點，開展針對性的教育培訓(xùn)，并及時掌握圍手術(shù)期不同角色人員的需求內(nèi)容，有助于促進團隊之間的多學(xué)科協(xié)作。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)加大對參加器官捐獻手術(shù)護士的身心健康的關(guān)注和組織支持，正向引導(dǎo)護士看待捐獻者的死亡，加強器官捐獻相關(guān)教育培訓(xùn)，維護護士身心健康，提高器官捐獻手術(shù)的配合效率。