徐慧敏 陳曉君 陳曉丹 何秋頻

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310000)

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(acute retinal necrosis syndrome，ARNS) 是以急性葡萄膜炎、閉塞性視網(wǎng)膜動脈血管炎、融合性壞死性視網(wǎng)膜炎及后期的視網(wǎng)膜脫離為主要臨床表現(xiàn)的一組眼部綜合征，部分患者早期可合并有眼壓升高[1]。目前其病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，多認(rèn)為可能和病毒感染有關(guān)，主要以單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)、水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)、EB病毒及巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV) 等病毒感染為主[2]。該病臨床上相對罕見，每年新發(fā)病率為0.5～0.63/100萬[3]。ARNS起病急，進(jìn)展快，預(yù)后差，若治療不及時，常導(dǎo)致患者視力喪失[4]。2021年12月我院眼科收治了1例腎移植術(shù)后ARNS后期并發(fā)視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離的患者，經(jīng)過積極的治療與護(hù)理，患者術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，男，56歲，2021年9月無明顯誘因下出現(xiàn)左眼眼紅眼痛，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“帶狀皰疹性角膜炎”，患者未重視。十余天后患者自覺左眼眼痛加重，遂至我院就診， 12月26日門診擬“急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(左眼)”入住我科。入院查：右眼視力0.8；左眼視力光感可疑；眼壓：右眼15 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，左眼5 mmHg。左側(cè)以鼻梁為中心皮膚色素沉著，鼻側(cè)表面皮膚脫落、瘢痕，左眼結(jié)膜混合性充血，角膜上皮點狀脫落，前房混濁，瞳孔散大不規(guī)則，虹膜后粘連，晶體混濁。查眼部B超示：左眼玻璃體混濁伴后脫離，視網(wǎng)膜脫離可能，脈絡(luò)膜脫離可能。患者既往慢性腎臟病5期，行腹膜透析3年，血液透析6年，于2020年10月行同種異體腎移植手術(shù)。入院后完善術(shù)前檢查，于12月27日局麻下行左眼后入路玻璃體切割+白內(nèi)障超聲乳化+網(wǎng)膜光凝+鞏膜冷凝+氣液交換+重水+網(wǎng)復(fù)+玻璃體腔更昔洛韋注藥+硅油填充術(shù)。術(shù)中見晶體混濁、脫位，視網(wǎng)膜全脫離，多處裂孔，術(shù)程順利；術(shù)畢抗感染、抗炎等治療，并體位配合?；颊咝g(shù)后左眼視力為可見眼前手動，眼壓正常，炎癥反應(yīng)較重，多次予結(jié)膜下注射地塞米松0.5 mL?；颊卟Ａw腔抽液檢測結(jié)果顯示：EB病毒(epstein-barr virus,EBv)核酸2.28E+02拷貝/mL，VZV核酸2.34E+04拷貝/mL，檢測結(jié)果強(qiáng)陽性；腎功能常規(guī)檢查： 尿素17.97 mmol/L↑； 胱抑素C 3.28 mg/L↑，肌酐182 μmol/L↑。TORCH篩查：風(fēng)疹病毒IgG抗體陽性103.30 IU/mL；巨細(xì)胞病毒抗體IgM陽性2.20 COI；巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽性>500.00 U/mL；HSV-1病毒抗體IgG陽性7.21 COI。2022年1月6日患者局麻下行左眼玻璃體藥物注射術(shù)(更昔洛韋)+球旁注射曲安奈德術(shù)，術(shù)后情況良好。1月10日，患者左眼視力為可見眼前手動，眼壓：左眼12 mmHg，眼部情況穩(wěn)定，結(jié)賬出院。

2 護(hù)理

2.1抗病毒治療護(hù)理 本例患者既往有腎移植病史，機(jī)體的免疫功能低下，易導(dǎo)致細(xì)菌、病毒等病原體的侵襲?；颊卟Ａw腔抽液檢測與血TORCH提示EBV、VZV、HSV等多種病毒的感染。遵醫(yī)囑予阿昔洛韋250 mg+0.9%氯化鈉500 mL靜滴，更昔洛韋眼用凝膠滴眼。阿昔洛韋在體內(nèi)被吸收后，主要通過腎臟排泄，由于該藥在尿液中溶解度低，靜脈給藥時若滴速過快或輸入過量均可引起腎小管內(nèi)結(jié)晶沉淀，導(dǎo)致腎小管堵塞，嚴(yán)重時可引起急性腎功能衰竭[5]。在使用阿昔洛韋期間，要嚴(yán)格控制滴速，給藥時間>1 h，治療期間定期檢查腎功能, 密切觀察藥物的毒副作用, 經(jīng)常詢問患者有無腎區(qū)疼痛、血尿等癥狀,囑咐其多飲水。復(fù)查腎功能與電解質(zhì)，尿素 17.97 mmol/L↑；胱抑素C 3.28 mg/L↑，肌酐182 μmol/L↑。請腎內(nèi)科會診，停阿昔洛韋針，改更昔洛韋膠囊250 mg，2次/d口服。此外，為患者行左眼玻璃體腔更昔洛韋注射術(shù)、球旁注射曲安奈德術(shù)。玻璃體腔內(nèi)注射抗病毒藥物可以在眼內(nèi)形成較高藥物濃度，并直接作用于病灶，更有利于控制病情的發(fā)展[6]。患者術(shù)后眼部炎癥反應(yīng)較重，遵醫(yī)囑予地塞米松5 mg+0.9%氯化鈉100 mL靜滴，結(jié)膜下注射地塞米松5 mg，妥布霉素地塞米松滴眼液、眼膏滴眼，以減輕葡萄膜炎癥和玻璃體混濁，同時抑制免疫應(yīng)答所致的視網(wǎng)膜炎癥及壞死進(jìn)展[7]。但糖皮質(zhì)激素使用可能會誘發(fā)或加重病毒感染[1]。依據(jù)患者眼部炎癥情況，及時調(diào)整用藥，以降低病毒感染加重的風(fēng)險。

2.2皮膚與體位護(hù)理 帶狀皰疹病毒感染的患者通常伴有紅斑、皮疹、丘疹、水皰等皮膚損傷[8]。水皰破損，加之機(jī)體的抵抗力低下，若不及時處理，可能會導(dǎo)致皮膚進(jìn)一步感染?；颊呷朐簳r左側(cè)以鼻梁為中心皮膚色素沉著，鼻側(cè)表面皮膚脫落、瘢痕，頭頂部有少量小水皰存在，皮損明顯，每日早晚2次使用5%碘伏消毒創(chuàng)面，局部涂抹喜遼妥，使用保護(hù)性敷料?；颊咝胁Ａw切除+硅油填充術(shù)后，需采取低頭俯臥位，以封閉視網(wǎng)膜裂孔，保持視網(wǎng)膜裂孔于高位，促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位[9]。一般術(shù)后需嚴(yán)格采取強(qiáng)迫位1～4周，每天俯臥位時間≥16 h[9-10]。長時間俯臥位易造成患者面部受壓，不利于其皮損的恢復(fù)，且引起呼吸不暢、肌肉酸痛、消化不良、睡眠質(zhì)量差等不適癥狀[11]。患者術(shù)后使用可調(diào)式體位墊，俯臥于墊子上，額頭靠在體位墊頭部，面部則懸放在圓形空缺處，胸部趴在體位墊胸部墊子上。正確維持體位的同時，避免了面部的壓迫，且患者自訴可一定程度上緩解長時間俯臥的不適感，提高了術(shù)后維持體位的舒適度。此外，鼓勵患者長時間俯臥位后采取低頭坐位，預(yù)防皮膚進(jìn)一步損傷。本例患者術(shù)后自出院，調(diào)查每天俯臥位保持時間均在16 h以上，且面部及頭部皮損逐漸恢復(fù)。

2.3疼痛與睡眠護(hù)理 患者主訴左側(cè)自鼻部下緣向上，包括左眼、左側(cè)頭部陣發(fā)性刺痛，持續(xù)時間2月余，數(shù)字評分法2分，考慮為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。目前對于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制未明確,大多認(rèn)為疼痛和病毒感染急性起病后留下的神經(jīng)組織炎癥水腫、瘢痕以及出血等一系列病理變化相關(guān)[12]。此病患者常伴情感、睡眠及生命質(zhì)量的損害，患者還常出現(xiàn)多種全身癥狀,如慢性疲乏、厭食、體重下降、缺乏活動等[13]。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[14]調(diào)查患者的睡眠狀況，結(jié)果顯示17分,睡眠質(zhì)量差。有研究[15]證明，疼痛護(hù)理干預(yù)可有效降低帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的疼痛感，提高患者的睡眠質(zhì)量。采用疼痛護(hù)理干預(yù)模式對患者進(jìn)行護(hù)理，責(zé)任護(hù)士向患者宣教疼痛的數(shù)字評分法，評估患者的疼痛程度、部位，鼓勵其表達(dá)疼痛的感受。此外，告知患者一些緩解疼痛的方法，如松弛鎮(zhèn)痛法[16]：通過冥想、打哈氣、嘆氣等方式放松身體，減輕身體的緊繃感，從而緩解疼痛。呼吸止痛法：疼痛時深吸一口氣，再慢慢吐氣，盡量放緩呼吸，使空氣緩慢進(jìn)入患者體內(nèi)。轉(zhuǎn)移止痛法：在患者痛感較為強(qiáng)烈時與患者交談其感興趣的話題，或者通過聽音樂等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，進(jìn)而減緩疼痛感。干預(yù)后患者的睡眠評分為12分，主訴睡眠質(zhì)量有所提高。

2.4心理護(hù)理 患者住院期間表現(xiàn)為表情淡漠、不愿與人交流。采用廣泛性焦慮量表[17]對患者進(jìn)行調(diào)查，患者得分為8分，為輕度焦慮障礙。在日常護(hù)理中關(guān)注患者的心理護(hù)理，責(zé)任護(hù)士每日多與其溝通交流，鼓勵患者表達(dá)出內(nèi)心真實想法與困惑，耐心傾聽其主訴，幫助消除緊張、焦慮等不良情緒。同時幫助患者建立良好的社會家庭支持系統(tǒng)，及時與患者家屬溝通，告知患者目前的病情及心理狀態(tài)，鼓勵家屬對患者給予支持、關(guān)心與陪伴，使他們享受來自親情的溫暖，獲得精神上的安慰。此外，配合醫(yī)生積極治療與護(hù)理患者，緩解其疼痛、失眠等不適癥狀，促進(jìn)疾病的早日恢復(fù)，增強(qiáng)患者的信心。

2.5安全護(hù)理 該患者日常步行不穩(wěn)，呈跛行步態(tài)。自述腎移植術(shù)后出現(xiàn)長時間的甲狀旁腺功能亢進(jìn)、低鈣血癥，后逐漸發(fā)展，步態(tài)漸不穩(wěn)。腎移植術(shù)后患者常出現(xiàn)持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增加，分解代謝骨骼，增加骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險。另外，移植術(shù)后長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，也會導(dǎo)致骨異常[18]。使用約翰霍普金斯跌倒危險評定量表[19]對患者進(jìn)行評分，結(jié)果為10分，屬于中危跌倒風(fēng)險。在護(hù)理中注意做好防跌倒工作，在患者床尾放置高位跌倒的警示牌，警醒患者注意跌倒；向患者宣教病房環(huán)境，包括衛(wèi)生間的位置及如何使用床單位床欄和呼叫器等；保持病房和通道的通暢以及足夠的照明度，及時處理病房內(nèi)或走廊上的污漬；患者臥床時將床欄拉起，妥善固定床單位；鼓勵患者穿合適的衣褲和防滑鞋；指導(dǎo)患者需如廁或外出檢查時，必須在家屬或護(hù)士的陪同下；保持患者呼叫系統(tǒng)的有效性，妥善放置呼叫器，及時應(yīng)答患者呼叫。

2.6出院護(hù)理 出院前，責(zé)任護(hù)士向患者宣教出院注意事項。強(qiáng)調(diào)需要遵醫(yī)囑用藥，教會患者如何正確地滴眼藥水。出院后依舊要維持低頭俯臥位，維持體位2 h后可翻身活動或更換體位，預(yù)防皮膚損傷。應(yīng)注意眼部衛(wèi)生，半月內(nèi)洗頭洗澡時盡量勿將臟水弄入眼中，忌用力揉眼，外出時避免強(qiáng)光刺激，預(yù)防眼部感染。避免長時間看書及使用手機(jī)，保持情緒穩(wěn)定。注意勿劇烈運動、用力彎腰、打噴嚏等，飲食以清淡易消化為宜，多食新鮮水果蔬菜，補(bǔ)充營養(yǎng)。出院后按時門診復(fù)查，定期抽血復(fù)查腎功能，若有其他等不適，及時來院就診。

3 小結(jié)

ARNS起病急，進(jìn)展快，預(yù)后差，常導(dǎo)致患者短時間內(nèi)視力下降。腎移植術(shù)后患者的免疫力下降，易導(dǎo)致病毒感染，誘發(fā)ARNS。本例患者腎移植術(shù)后合并ARNS，入院行眼底手術(shù)治療，在對該患者的護(hù)理過程中，除眼底手術(shù)的常規(guī)護(hù)理外，我們需關(guān)注患者帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、腎移植術(shù)后的護(hù)理，緩解患者不適，促進(jìn)其康復(fù)，從而提高生活質(zhì)量。