余 超，屈星怡，許鵬亮，熊鵬舉，周育宏

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)多見(jiàn)于中老年人，是高血壓病的常見(jiàn)并發(fā)癥，具有病情嚴(yán)重、發(fā)展迅速，高致死、致殘率等特點(diǎn)，患者發(fā)病后顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)急劇升高，部分患者腦內(nèi)血腫破入腦室，加重病情。開(kāi)顱術(shù)后患者顱內(nèi)壓變化情況不易掌握，難以判斷病情，而顱內(nèi)壓的變化會(huì)直接影響治療效果[1]。我院神經(jīng)外科2019-01至2022-05收治HICH并發(fā)腦疝9例，均采用開(kāi)顱清除腦內(nèi)血腫，置入腦室內(nèi)顱壓監(jiān)護(hù)探頭并去骨瓣減壓，術(shù)后在顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)下引流腦室液，控制顱內(nèi)壓在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，取得較好治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例中，男6例，女3例，年齡41～67歲，平均59.7歲，既往均有高血壓病史。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)5～7分，9例均出現(xiàn)顳葉鉤回疝，1側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。所有患者在急診科行CT及CTA檢查，排除動(dòng)脈瘤及瘤卒中，單純基底節(jié)區(qū)腦出血3例，腦內(nèi)血腫并破入腦室6例，腦內(nèi)血腫量超過(guò)40 ml，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位超過(guò)1.5 cm。

1.2 手術(shù)方法 開(kāi)顱在顯微鏡下清除血腫并去骨瓣減壓，置入腦室內(nèi)顱壓監(jiān)護(hù)探頭，根據(jù)術(shù)中腦組織塌陷程度判斷并采取不同的置管方式：腦組織塌陷良好(腦組織與骨窗間距大于1 cm)或腦組織平骨窗，采取對(duì)側(cè)腦室前角穿刺置入腦室內(nèi)顱壓監(jiān)護(hù)探頭；腦組織凸出于骨窗，則行手術(shù)側(cè)改良Paine點(diǎn)穿刺置入腦室內(nèi)顱壓探頭，引流管均做一皮下隧道，距離手術(shù)切口3～4 cm穿出后接無(wú)菌引流袋。

1.3 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及治療 術(shù)后使用美國(guó)強(qiáng)生公司的顱壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)顱壓。常規(guī)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，控制血壓，根據(jù)平均動(dòng)脈壓及ICP，確保腦灌注壓，預(yù)防腦梗死。一般引流管高度置于距離外耳道平面上方15 cm，并根據(jù)ICP監(jiān)測(cè)值調(diào)整高度和引流量。ICP<5 mmHg時(shí)，抬高引流管高度，減少引流量，避免過(guò)度引流致顱內(nèi)壓過(guò)低后顱內(nèi)再出血或再灌注、腦水腫加劇，誘發(fā)腦疝或出現(xiàn)反常性腦疝[2]；ICP在5 ～20 mmHg給予開(kāi)放腦室引流管釋放腦脊液，抬高床頭，加強(qiáng)呼吸道管理(改善通氣+防治肺部感染)，控制體溫，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等治療；ICP>20 mmHg時(shí)，加用20%甘露醇脫水，必要時(shí)聯(lián)合呋塞米、白蛋白、3%氯化鈉脫水治療，并適當(dāng)降低腦室引流管高度，加大腦脊液引流量，但不超過(guò)300 ml/d；如ICP持續(xù)高于30 mmHg，脫水治療效果欠佳，立即復(fù)查CT，如果有遲發(fā)出血，則手術(shù)治療，若無(wú)遲發(fā)出血，則加大脫水強(qiáng)度。腦室積血明顯的患者，術(shù)后第1天開(kāi)始腦室內(nèi)注射尿激酶5萬(wàn)U，夾閉30 min后開(kāi)放引流管。

1.4 結(jié)果 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)8～14 d，平均13.1 d，無(wú)腦室探頭置入導(dǎo)致的顱內(nèi)大出血，無(wú)顱內(nèi)感染。通過(guò)釋放腦脊液，2例術(shù)后未使用甘露醇，1例使用甘露醇(375 ml/d)脫水。1例術(shù)后ICP短時(shí)間上升至30 mmHg，脫水效果欠佳，復(fù)查CT提示術(shù)區(qū)硬膜外血腫，立即開(kāi)顱手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)顳肌內(nèi)血腫，予以清除，術(shù)前未出現(xiàn)腦疝。出院時(shí)9例意識(shí)均恢復(fù)，GCS評(píng)分12～15分。術(shù)后隨訪6個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale，GOS)，5分恢復(fù)良好2例，4分輕度殘疾5例，3分重度殘疾2例。

2 討 論

HICH是急性腦出血疾病的一種，可直接破壞腦組織，產(chǎn)生占位效應(yīng)，造成血腫周邊腦組織缺血，血腫量大時(shí)可引起腦疝，導(dǎo)致腦干受壓，危及患者生命，并在血腫凝結(jié)和液化分解的過(guò)程中產(chǎn)生凝血酶、血紅蛋白分解產(chǎn)物和血漿蛋白等代謝產(chǎn)物，對(duì)神經(jīng)組織產(chǎn)生毒性，引起神經(jīng)細(xì)胞逐漸失衡壞死[3]，也是繼發(fā)性神經(jīng)腦水腫形成的主要原因[4]。因此，出現(xiàn)腦疝的HICH患者主要采取手術(shù)治療清除血腫，并去除骨瓣降低ICP，防止血腫進(jìn)一步損害神經(jīng)組織。但部分患者術(shù)后腦水腫未緩解且顱內(nèi)壓持續(xù)增大，需要脫水劑緩解水腫癥狀，但脫水劑的副作用是對(duì)腎功能產(chǎn)生不良影響，預(yù)后不理想，故可探尋其他方式以降低顱內(nèi)壓[5-7]。

成人顱腔容積正常為1400～1500 ml，內(nèi)容物為腦組織、血液和腦脊液，其中腦組織體積占75%～95%，幾乎不可被壓縮；血液容量2%～11%，變動(dòng)較大；腦脊液150 ml，占10%[8]。因此，ICP與腦組織、腦脊液和腦內(nèi)血流量都有關(guān)系，腦脊液在很大程度上影響ICP，而側(cè)腦室外引流術(shù)就是一種將腦脊液引流出體外，從而降低顱內(nèi)壓的有效治療方式[9]。

2.1 精確顯示顱壓，避免腦疝 使用腦室外引流(external ventricular drain，EVD)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確性高，還可通過(guò)腦脊液(cerebro spinal fluid，CSF)引流達(dá)到治療目的[10]。一般認(rèn)為，ICP進(jìn)行干預(yù)的臨界值是20 mmHg[8]，因此我科根據(jù)ICP監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，通過(guò)適當(dāng)釋放CSF使ICP保持在20 mmHg以下，本研究有2例在病程中未使用脫水藥物，另有1例僅少量使用甘露醇脫水治療。1例在ICP監(jiān)測(cè)數(shù)值升高，脫水效果欠佳，復(fù)查CT提示顱內(nèi)遲發(fā)血腫，此時(shí)患者生命體征未出現(xiàn)明顯變化，無(wú)瞳孔散大，說(shuō)明ICP監(jiān)測(cè)在生命體征及GCS評(píng)分未發(fā)生變化之前就能提前反映出已存在的顱內(nèi)高壓[11]，避免了再次出現(xiàn)腦疝。

2.2 減少脫水藥物用量，避免腎功能損傷 動(dòng)態(tài)連續(xù)ICP監(jiān)測(cè)通常被認(rèn)為是脫水藥物合理使用的重要科學(xué)依據(jù)[12]。不使用ICP監(jiān)測(cè)時(shí)，醫(yī)師只能根據(jù)臨床癥狀變化使用甘露醇等藥物，遵循常規(guī)劑量和周期，可能會(huì)導(dǎo)致腦水腫加重[13,14]，且脫水藥物過(guò)多或頻繁使用可導(dǎo)致血液濃縮引發(fā)大面積腦梗死或腎功能損害[15]。HICH患者受炎癥，手術(shù)、藥物等因素的影響，易發(fā)生急性腎損傷[16]，若不能控制甘露醇的劑量，會(huì)加重腎損傷，影響預(yù)后[17]。腦出血術(shù)后患者血壓高，波動(dòng)大，易再出血，筆者在術(shù)后1 d給予患者深度鎮(zhèn)靜，根據(jù)ICP監(jiān)測(cè)引流CSF，使用脫水藥物，盡量控制血壓穩(wěn)定，本研究患者使用甘露醇劑量及時(shí)長(zhǎng)較以往未用顱壓監(jiān)測(cè)的患者明顯減少，且2例術(shù)后未使用脫水藥物，9例均未出現(xiàn)腎功能損害。

2.3 穿刺安全 腦疝患者因血腫壓迫或腦腫脹導(dǎo)致腦室額角變小，腦室穿刺困難[18]，反復(fù)穿刺易出血，且浪費(fèi)時(shí)間，因此筆者先開(kāi)顱清除血腫，根據(jù)術(shù)中情況選擇對(duì)側(cè)腦室前角或同側(cè)改良Paine點(diǎn)穿刺置入腦室探頭，均成功，術(shù)后引流通暢。本研究無(wú)穿刺導(dǎo)致出血患者。

2.4 引流血腫，減少繼發(fā)性損傷 部分HICH血腫破入腦室，血腫凝結(jié)，堵塞CSF循環(huán)通路，出現(xiàn)腦積水，引起顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腦組織嚴(yán)重受壓，深部結(jié)構(gòu)破壞[19,20]，加重患者病情。血塊代謝產(chǎn)物凝血酶破壞血腦屏障，產(chǎn)生毒性，造成細(xì)胞損傷，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，損傷越來(lái)越重[21]，還會(huì)導(dǎo)致慢性腦積水[22]，影響患者預(yù)后。因此，如果有腦室內(nèi)積血，宜早期行腦室外引流術(shù)，盡早清除腦室內(nèi)積血。本研究在引流腦室液的同時(shí)，術(shù)后第1天就開(kāi)始行尿激酶腦室內(nèi)注入，加快腦室內(nèi)血塊的融化，便于引流。

2.5 嚴(yán)格操作，避免感染 一般認(rèn)為，顱腦外傷及腦出血患者的腦水腫高峰期為術(shù)后1周，部分患者可在術(shù)后2周發(fā)生[14]。本研究根據(jù)ICP監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及患者病情留置腦室內(nèi)顱壓監(jiān)護(hù)探頭7～14 d，平均12.7 d。有研究認(rèn)為，EVD治療是導(dǎo)致并發(fā)顱內(nèi)感染的重要因素，尤其是在引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、無(wú)菌操作不當(dāng)、老年患者、免疫力低下、合并糖尿病、拔管后出現(xiàn)腦脊液漏等情況下，顱內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[23]。本研究患者均剃光頭，嚴(yán)格消毒、鋪巾，手術(shù)切口分層縫合，引流管均做皮下隧道距離切口3～4 cm另戳孔引出并固定，引流管切口換藥1次/d，5 d時(shí)常規(guī)行腦室液細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后注意營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證血糖穩(wěn)定。注射尿激酶及留取腦脊液標(biāo)本時(shí)一般用安爾碘浸泡引流管三通閥15 min，穿刺三通閥中間位置的肝素帽注入藥物或抽取引流管遠(yuǎn)端CSF留取標(biāo)本。如單做腦室液的常規(guī)化驗(yàn)，從引流袋放取標(biāo)本。本研究病例無(wú)顱內(nèi)感染發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于HICH并發(fā)腦疝的患者，在手術(shù)去除骨瓣清除腦內(nèi)血腫后放置腦室內(nèi)顱壓監(jiān)護(hù)探頭，方便術(shù)后持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)下引流CSF，也能更好地了解ICP，利于病情的觀察，精準(zhǔn)使用甘露醇，減少腎功能損害。對(duì)于腦室積血的患者還可以注射尿激酶治療，解除腦室內(nèi)梗阻，減輕腦損傷，改善患者預(yù)后[24]。