張鑫，王穎，茅偉，李成龍，韓為

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

3 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 廣東廣州 510370

糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹系由糖尿病引起的動(dòng)眼神經(jīng)損傷及其所支配區(qū)域的功能障礙，在動(dòng)眼神經(jīng)致病原因的構(gòu)成中占比39.7%[1]，主要表現(xiàn)為單側(cè)上瞼不同程度下垂，眼球部分活動(dòng)障礙，瞳孔受損，視物異常等[2]。隨著糖尿病發(fā)病比率逐年增高，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的發(fā)生率呈現(xiàn)升高態(tài)勢(shì)[3]，多數(shù)患者存在視物障礙，因此嚴(yán)重影響生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常在控制血糖的基礎(chǔ)上，通過營養(yǎng)神經(jīng)、激素沖擊及手術(shù)矯正等方式對(duì)癥處理[4]，但療效仍不夠可靠，甚至有回退現(xiàn)象[5]。中醫(yī)針灸安全有效，治療神經(jīng)損傷類疾病及眼周局部病變經(jīng)驗(yàn)豐富，針法眾多，如辨經(jīng)取穴、五輪學(xué)說辨證、辨臟腑取穴、從經(jīng)筋理論論治等[6]，臨床?？墒斋@意外之喜。

王穎，醫(yī)學(xué)博士，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。第四屆江淮名醫(yī)，安徽省名中醫(yī)。始終致力于“通督調(diào)神”理論與臨床研究，擅長運(yùn)用通督調(diào)神針法、芒針透刺等特色療法治療各種腦病科雜癥，牽頭起草并獲批“通督調(diào)神針刺療法應(yīng)用指南”的安徽地方標(biāo)準(zhǔn)，確立了本療法的適應(yīng)癥，規(guī)定了本療法的操作方法和注意事項(xiàng)等內(nèi)容。王穎主任提出本類疾病應(yīng)立足督脈，從“神”論治，與活血通絡(luò)相結(jié)合，臨床療效卓著，茲以報(bào)道。

病因病機(jī)

1 氣虛血瘀是基本病機(jī)

糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹歸屬中醫(yī)“上胞下垂”“瞼廢”“視歧”等范疇[7]。王穎主任認(rèn)為糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹諸癥非獨(dú)外風(fēng)、脾虛等所致，五臟六腑之精氣、周身氣血皆上資雙目，如糖尿病日久者，傷津耗氣，氣虛無以率血，則瘀血阻滯，氣血運(yùn)行不暢，恰逢衛(wèi)外不固，受外邪侵襲，進(jìn)而加重經(jīng)絡(luò)瘀阻，目系無以滋養(yǎng)，經(jīng)筋弛緩，不得正常視物。據(jù)中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)[8]，糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹雖然僅分為風(fēng)邪襲絡(luò)、脾胃虛弱、先天不足三證，但也肯定了氣血不和是致病的重要因素之一。隨著現(xiàn)代中醫(yī)證治理論廣泛發(fā)揚(yáng)及運(yùn)用，諸多學(xué)者認(rèn)為，氣虛血瘀論尚有一席之地，如楊駿教授認(rèn)為，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹日久耗損正氣，經(jīng)絡(luò)瘀阻，形成虛實(shí)夾雜之頑疾[9]。梅運(yùn)偉將該病辨為氣虛血瘀證，以中藥湯劑治以益氣活血化瘀、祛風(fēng)化痰通絡(luò)，諸癥皆除[10]。《諸病源候論》亦載“五臟六腑之血?dú)?，皆上榮于目也”，認(rèn)為雙目賴以臟腑氣血滋養(yǎng)，與《內(nèi)經(jīng)》中“諸脈者，皆屬于目”一說相應(yīng)，諸經(jīng)絡(luò)將臟腑之氣血上承于目。

2 神機(jī)失用是致病核心

王穎主任指出，目集注五臟六腑精氣，精氣和營血為神的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是目視物的基礎(chǔ)，而神氣能駕馭精氣和營血榮養(yǎng)頭目，神在目方能視。精神互傳，共同集聚于目，方為精明，反之雙目失神則目盲。《秘傳眼科龍木論》道“目之系上屬于腦”，為腦的延伸，正如王清任言“兩目即腦汁所生，兩目系如線，長于腦，所見之物歸于腦?！蹦肯祻V義上包括眼周圍及與腦相連的組織，走行及功能均類似于西醫(yī)動(dòng)眼神經(jīng)，賴腦髓滋養(yǎng)，所視之物又需傳導(dǎo)至大腦處理分析。《靈樞·大惑論》謂：“目者，……神氣之所生也”，《外臺(tái)秘要》亦有載：“眼珠……內(nèi)因神識(shí)，故有所見?！边@些均反映了中醫(yī)對(duì)腦、神、目關(guān)聯(lián)的認(rèn)識(shí)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也表明，視覺是眼球、視神經(jīng)與大腦共同協(xié)作的結(jié)果[11]。此外，自古望目察神便為中醫(yī)望診的要點(diǎn)，是中醫(yī)原理“司外揣內(nèi)”、“見微知著”的具體體現(xiàn)。精氣充沛，雙目靈活有神；精氣衰竭，目光黯淡無神。通過望神，可以感知人體正氣盛衰，同時(shí)，目為心神之外候，通過眼神也可以判斷精神意識(shí)變化[12]。因此，目疾雖為局部病變，但雙目賴以神氣滋養(yǎng)，“督脈調(diào)，司神明”，神機(jī)充沛，氣血運(yùn)行得道，方可目明。

治療原則

1 活血通絡(luò)以榮目系

活血通絡(luò)法即用于治療經(jīng)絡(luò)受阻、瘀血凝滯所致病證，可疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的療法[13]。王清任曾言“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，又創(chuàng)“補(bǔ)陽還五湯”以益氣活血。王穎主任認(rèn)為，久病者氣虛無以帥血，凝結(jié)為無形之瘀，阻滯目系，而氣為血之帥，血隨氣行，故治當(dāng)益氣活血，化瘀通絡(luò)，上榮目系。凡由經(jīng)絡(luò)的“不通”與“不榮”所致諸癥，一法百通，皆行之有效。

2 通督調(diào)神以復(fù)神機(jī)

通督調(diào)神理論，是根據(jù)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院張道宗教授“病變?cè)谀X，首取督脈”的學(xué)術(shù)思想，發(fā)展而來的以針刺督脈經(jīng)穴為主達(dá)到通調(diào)神志功用的針法[14]，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念中“形與神俱”的思想[15]，臨床應(yīng)用范圍廣泛，屢驗(yàn)奇效。通督調(diào)神即疏通督脈，調(diào)整元神，建立在腦－督脈－經(jīng)絡(luò)－五臟調(diào)節(jié)上[16]。簡言之，此法通督為途徑，調(diào)神才是目的。《類經(jīng)》論述：“醫(yī)必以神，乃見無形，病必以神，血?dú)饽诵?，故針以治神為首?wù)”。百病皆本于神，調(diào)神是針灸治病的核心所在。廣義上神可主宰人體生命活動(dòng)，俠義之神主要指人的思維、意識(shí)、情感等精神活動(dòng)。五神藏于五臟，既依賴五臟精氣滋養(yǎng)神氣，又需神的主宰才能正常進(jìn)行生命活動(dòng)。王穎主任指出，調(diào)神即要促使“神機(jī)”改變，使人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液這一有機(jī)整體運(yùn)轉(zhuǎn)如常。通督調(diào)神首取督脈，從結(jié)構(gòu)上，督脈起于“下極”，上濡腦神，下培腎元，溝通腦腎，貫心絡(luò)腦，將心、腦、神貫穿為一體；從功能上，督脈總督全身陽氣，且在頭面部與諸陽經(jīng)交會(huì)或并行，可影響一身經(jīng)脈的功能。腦為髓海，亦為元神之府，通調(diào)督脈，可使腦髓得調(diào)，氣血得運(yùn)，疾病向瘥。因此，臨床上凡神經(jīng)系統(tǒng)疾病多可從督脈論治；現(xiàn)代研究也表明針刺督脈穴位可促進(jìn)腦損傷神經(jīng)修復(fù)[17]。

處方選穴

在臨床運(yùn)用中，王穎主任提出本病應(yīng)以“通督調(diào)神、活血通絡(luò)”為治則，發(fā)現(xiàn)通督調(diào)神針法結(jié)合眼周取穴療效遠(yuǎn)優(yōu)于單純眼周取穴，療程及治愈率遠(yuǎn)高于后者，凝練出適用于本病的針灸處方，即通督調(diào)神?。褐陵?、大椎、風(fēng)府、印堂、百會(huì)；活血通絡(luò)?。核陌祝ɑ紓?cè)）、魚腰（患側(cè)）、陽白（患側(cè)）、攢竹（患側(cè)）、太陽（雙）、養(yǎng)老（雙）、外關(guān)（雙）、上眼瞼（患側(cè)）。操作：患者取正坐位，常規(guī)穴位消毒后，予至陽大椎針向朝下斜刺5～8mm，風(fēng)府針尖向下頜斜刺5～8mm，百會(huì)向前平刺5～8mm，印堂、攢竹向下斜刺3～5mm，四白、太陽直刺3～5mm，魚腰、陽白向下平刺3～5mm，養(yǎng)老、外關(guān)直刺5～8mm，針刺上眼瞼時(shí)，囑患者閉目，以左手拇指、食指提捏上瞼，右手持針快速平刺向目內(nèi)眥，進(jìn)針深度約3～5mm。除四白、上眼瞼不施行針手法外，余穴施以平補(bǔ)平泄法，以得氣為度。加用TDP照射頸部，留針40min，期間行針一次。

通督調(diào)神取穴中，印堂穴是調(diào)神要穴，可安神養(yǎng)神，且位于“鼻柱上兩眉間陷中”，可加強(qiáng)局部針感；百會(huì)穴位于巔頂，“猶天之極星居北”，有升陽益氣舉陷之效，是針灸促上瞼上提的重要穴位，也可提高腦部葡萄糖代謝率，改善腦部供血[18]；《靈樞》中提及：“腦為髓之海，其腧上在于其蓋，下在風(fēng)府”，督脈于風(fēng)府穴入腦，針之安定神識(shí)、疏邪通絡(luò)；大椎匯聚手足三陽經(jīng)陽氣，有補(bǔ)虛培元、益氣健陽、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，可以調(diào)節(jié)人體上下循行之經(jīng)氣；至陽為陽之極，有溫陽通絡(luò)之效，且至陽在分布上與支配胰腺的腹腔神經(jīng)叢高度相應(yīng)，有研究通過小鼠腹腔迷走神經(jīng)切斷，證實(shí)迷走神經(jīng)參與胰島素分泌的調(diào)控[19]，亦為針之調(diào)控血糖提供佐證。上五穴合用既可養(yǎng)神促神機(jī)恢復(fù)，又可益氣培元助運(yùn)血行，還可助調(diào)葡萄糖代謝，多效并行。

活血通絡(luò)取穴中，攢竹能疏瀉膀胱經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)目上綱，主“目中漠漠”，四白“在目下一寸，直瞳子”，可調(diào)節(jié)目下綱，針之二穴上下結(jié)合，針感直達(dá)病所，促使目綱復(fù)常，眼瞼開合有力；陽白位于眉上，為少陽、陽明多脈相會(huì)之穴，可調(diào)暢局部經(jīng)筋氣血，濡養(yǎng)筋縱；郄穴匯聚氣血，又手太陽經(jīng)分支聯(lián)系目內(nèi)、外眥，取養(yǎng)老穴以疏通太陽經(jīng)脈氣血，充養(yǎng)陽氣；太陽穴、魚腰穴為經(jīng)外奇穴，針刺雙側(cè)太陽以調(diào)和陰陽、調(diào)暢氣機(jī)，增加眼周血流量，配以魚腰清利頭目、明目潤睛；手少陽經(jīng)多氣少血，針外關(guān)穴先調(diào)氣，再治血，聯(lián)絡(luò)氣血、濡養(yǎng)目珠；針刺上眼瞼為經(jīng)驗(yàn)取穴，取抬瞼平刺法，可調(diào)節(jié)眼周氣血盛衰、疏理經(jīng)筋、明目開竅。加用TDP照射產(chǎn)生溫?zé)嵝Ч?，穿透至機(jī)體局部深層，促進(jìn)血管擴(kuò)張及血流加速，以滋養(yǎng)頭目。隨癥加減：上瞼下垂，加絲竹空、足三里以益氣升提；復(fù)視或視物模糊，加球后以通絡(luò)明目；氣虛乏力甚者，加后溪、氣海、內(nèi)關(guān)以通督益氣活血。諸穴配伍，補(bǔ)虛瀉實(shí)，共奏良效。

病案舉隅

患者王某，男，61歲，于2022年1月8日因“視物重影伴左眼瞼下垂5天”就診?；颊哂?022年1月3日晨起后自覺左眼視物重影，未子重視，1月4日患者自覺癥狀較前加重，伴左眼瞼下垂，視物重影，自覺眼瞼開合乏力，精神倦怠，休息后無緩解，無眼周疼痛，即刻就診于安徽省立醫(yī)院，查空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.4mmol/L，行相關(guān)檢查后排除顱腦、鼻咽部、海綿竇等病變，診斷為“糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹”收住入院，子以控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、激素沖擊、促進(jìn)循環(huán)等，對(duì)癥處理后病情仍未減輕。既往病人有高血壓病史；有2型糖尿病4年余，予二甲雙胍緩釋片控制血糖，未正規(guī)監(jiān)測(cè)血糖。查體：神清，精神萎，左側(cè)上瞼完全下垂，眼球除外展位外均活動(dòng)障礙，右側(cè)眼瞼、眼球活動(dòng)無異常，雙側(cè)瞳孔大小不一致，左右側(cè)直徑分別約4mm和2.5mm，對(duì)光反射均靈敏，余檢均（-）。舌脈象：舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)澀。

中醫(yī)診斷：上胞下垂（氣虛血瘀證）。西醫(yī)診斷：糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。治則：通督調(diào)神，活血通絡(luò)。針刺處方及操作如上所述。囑其生活調(diào)適，起居有常。次日患者訴左上瞼下垂所致不適感減輕。繼以每日施針1次，7天為1療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

2022年1月15日一療程結(jié)束后，患者左眼瞼下垂改善，眼球向上、內(nèi)、下活動(dòng)仍稍受限，視物欠清。選穴加光明，繼續(xù)予針刺治療。

2022年1月22日第二療程結(jié)束后，左眼瞼開合受控，雙側(cè)眼裂大小一致，眼球活動(dòng)自如，視物清晰，偶有雙目疲勞。療程結(jié)束，囑患者切勿久視。

2022年3月8日隨訪，患者按時(shí)服用降糖降壓藥，定期監(jiān)測(cè)血糖血壓及調(diào)整生活習(xí)慣，血糖水平平穩(wěn)，病情無復(fù)發(fā)，眼部功能正常，無復(fù)視等癥狀。

按：該患者患2型糖尿病多年，經(jīng)行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診查后，排除顱腦、鼻咽部、海綿竇等易混淆疾病，診斷為糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹?；颊呔貌≌龤馓澨?，目絡(luò)失養(yǎng)，表現(xiàn)為左眼瞼下垂，開合失司，瞳孔散大，瘀血阻絡(luò)則眼球活動(dòng)受限，加之神機(jī)失用則復(fù)視。舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)澀皆為氣虛血瘀之象。其人總屬本虛標(biāo)實(shí)，故以“通督調(diào)神，活血通絡(luò)”為治則，取用通督調(diào)神針法以通督調(diào)神兼可補(bǔ)其氣虛，聯(lián)合局部取穴以活血通絡(luò)榮養(yǎng)目絡(luò)，達(dá)氣血同調(diào)、精神皆治之效。一療程結(jié)束時(shí)該患者眼球運(yùn)動(dòng)及視物均未完全復(fù)常，故加用足少陽經(jīng)絡(luò)穴即光明穴，聯(lián)絡(luò)肝膽氣血，以治療視物不清，且可緩解患者因疾病未完全治愈時(shí)焦躁之情緒。

結(jié) 語

目前研究認(rèn)為糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為代謝異常和非特異性炎癥反應(yīng)所致，而高血糖所致血管損害也與之相關(guān)[20]。王穎主任結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出該病癥見上瞼下垂弛縱不收等，為在表之標(biāo)癥，針刺眼周局部穴位，以改善筋肉氣血及微循環(huán)，促進(jìn)眼瞼上提，及改善神經(jīng)支配功能。然而治病求本，治療重心始終在于調(diào)神，通督調(diào)補(bǔ)腦神，以主宰眼中神機(jī)。此外，針灸可調(diào)控自主神經(jīng)，促胰島素合成及分泌，也可以提升脂代謝酶活性，從多作用機(jī)制出發(fā)控制原發(fā)病[21]。王主任擅用針灸而不拘泥于針灸，審病求因，提倡妥善處理原發(fā)??；并始終以整體觀念為基礎(chǔ)架構(gòu)，施之通督調(diào)神針法，橋接其他針法相互佐益，觸類旁通，解決各類雜病。