陳嘉明 ，劉芮 ，劉慧萍 ，邢敏 ，尤昭玲

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208 2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410208

尤昭玲教授系全國(guó)第4批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合婦科相關(guān)工作40余年，在多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、子宮切口假腔、宮環(huán)出血、體外受精胚胎移植中醫(yī)輔治等婦科疑難病癥治療方面，有其獨(dú)特的診療思路及見解，獨(dú)創(chuàng)“望眼辨巢法[1]”“調(diào)泡七法[2]”“調(diào)膜十法[3]”等特色辨治方法治療生殖相關(guān)疾病，學(xué)貫中西，繼中納西，以心悟妙，立足臨床，用西醫(yī)的觀念審視疾病的本質(zhì)，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下以中醫(yī)綜合手段診治疾病，臨床療效頗顯。

多 囊 卵 巢 綜 合 征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常見的婦科內(nèi)分泌代謝紊亂疾病，罹患此病患者不僅較“平人”難以受孕而有子，且有子而又難以孕育胎兒順利生產(chǎn)，常呈現(xiàn)一低四高的生育結(jié)局——妊娠率低、生化妊娠率高、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率高、妊娠并發(fā)癥高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，PCOS女性自然流產(chǎn)的概率高達(dá)42%～73%[4]，其發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是健康女性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的3倍。先兆流產(chǎn)是指妊娠28周前先出現(xiàn)少量陰道流血，無妊娠物排出，繼而出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛，婦科檢查宮口未開，胎膜未破，子宮大小與孕周相符的疾病[5]。目前，PCOS患者妊娠早期發(fā)生先兆流產(chǎn)的病因尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有研究表明，可能與高胰島素血癥、胰島素抵抗、高雄激素血癥、肥胖、自身免疫性因素、染色體異常和黃體功能不全等因素有關(guān)[6-7]。西醫(yī)治療此病主要針對(duì)病因予以對(duì)癥支持治療，如黃體酮肌注提供黃體支持，阿司匹林口服、低分子肝素鈉皮下注射改善子宮動(dòng)脈血供、潑尼松口服預(yù)防免疫性流產(chǎn)、外源性補(bǔ)充雌孕激素等[8]。然而，大多激素藥物保胎給母體肝臟帶來較大的負(fù)擔(dān)及其他副損傷，且其對(duì)胎兒的遠(yuǎn)期影響尚未可知，因此，尋求安全有效的中西醫(yī)結(jié)合調(diào)治方案十分有意義。

病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)PCOS沒有形成系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，因其癥狀涉及范圍廣泛，依據(jù)其主要臨床癥狀及表現(xiàn)，多劃分屬于“不孕癥”“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“崩漏”等疾病范疇[9]進(jìn)行辨證論治，先兆流產(chǎn)屬中醫(yī)學(xué)“胎漏”“胎動(dòng)不安”范疇，妊娠期陰道少量出血，時(shí)下時(shí)止，或淋漓不斷，而無腰酸腹痛者，為“胎漏”；妊娠期出現(xiàn)腰酸腹痛，小腹下墜，或陰道少量出血者，為“胎動(dòng)不安”[10]。

尤師認(rèn)為腎虛沖任不固為本病病機(jī)之本，脾失統(tǒng)攝、腎不固胎為發(fā)病關(guān)鍵。PCOS患者先天稟賦不足，則五臟虛弱，以脾腎尤甚。明代著名補(bǔ)虛專家綺石在其代表著《理虛元鑒》中曰：“因先天者，受氣之初，父母或年已衰老，或乘勞入房……精血不旺，致命所生之子夭弱。”先天腎氣主管人的生殖功能，育齡期PCOS患者腎中精氣不足，生殖之精不充，卵子屬生殖之精，其發(fā)育成熟與腎精之盛衰密切相關(guān)，導(dǎo)致卵泡及受精卵發(fā)育障礙。夫胎孕形成，在于“兩精相搏，合而成形”，精藏于腎，成孕之際，有賴于父母生殖之精的壯旺而相合成形；受孕之后，仍需母體腎氣的充盛封藏維系胎元之長(zhǎng)養(yǎng)，而PCOS患者本于先天稟賦不足，故腎氣虛弱，則沖任不固，不能固攝胎元，系胎養(yǎng)無力，以致胎漏、胎動(dòng)不安甚至滑胎；脾虛不足則氣血生化乏源，不能滋養(yǎng)胎元，脾氣虛弱則不能載胎，中氣無力升提而致胎歿墮；加之患者因妊娠出血、腹痛而出現(xiàn)憂慮緊張情緒，易致肝氣郁結(jié)、肝郁乘脾、心神不安，故認(rèn)為腎、脾、心、肝與胞胎關(guān)系為密切。因此，尤師在對(duì)先兆流產(chǎn)的辨治上[11]，從心、脾、腎入手，以氣、血、精為切入點(diǎn)，提出“補(bǔ)腎健脾，寧心安胎”之治療法則。臨證采用補(bǔ)腎健脾、調(diào)暢氣機(jī)、寧心濟(jì)腎等安胎大法，遣方用藥切忌大寒、大熱、滋膩、淡滲、破血之品，使治病與安胎并舉。

因時(shí)制宜遣方用藥

尤師以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人相應(yīng)”為理論基礎(chǔ)，根據(jù)“女子血海盈虧有期”的生理特性來遣方用藥，順應(yīng)月經(jīng)周期中不同時(shí)期氣血陰陽(yáng)的變化規(guī)律，借助子午流注理論為指導(dǎo)，瀉則乘其盛，補(bǔ)則隨其去，逢時(shí)為開，過時(shí)為闔，通過調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的平衡，從而提高女性的生殖能力。尤師將此法運(yùn)用到PCOS患者的孕育治療當(dāng)中，順應(yīng)氣血灌注、盛衰開闔的有利時(shí)機(jī)，權(quán)衡陰陽(yáng)，調(diào)和氣血，因時(shí)制宜。調(diào)經(jīng)助孕時(shí)，順應(yīng)患者基礎(chǔ)體溫變化辨證用藥，調(diào)補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，調(diào)和氣血之盛衰。經(jīng)后期，基礎(chǔ)體溫呈低溫相，此時(shí)陰長(zhǎng)陽(yáng)消，常以補(bǔ)腎填精、調(diào)沖任為主，如常用紫石英、黃精、菟絲子、熟地黃、枸杞子、覆盆子、桑椹子等以填補(bǔ)腎精；排卵期，基礎(chǔ)體溫臨近升高之時(shí)，此時(shí)陰極陽(yáng)生，為氤氳之時(shí)，治療常佐以活血調(diào)肝之品，如郁金、月季花、赤芍、玫瑰花、三七花等，亦可適當(dāng)加入溫陽(yáng)之品，如香附、紫河車等，以助排卵；經(jīng)前期，基礎(chǔ)體溫高溫相臨近降低之時(shí)，此時(shí)陽(yáng)極陰生，宜因勢(shì)利導(dǎo)，加入疏肝下血之品，如路路通、牛膝、柴胡、郁金、澤蘭、澤瀉等。安胎時(shí)，結(jié)合十二經(jīng)脈氣血流注之變化時(shí)刻，巳時(shí)（9—11點(diǎn)）、酉時(shí)（17—19點(diǎn)）分別為脾腎兩經(jīng)的“開經(jīng)”之時(shí)，為脾、腎兩經(jīng)功能旺盛之時(shí)，此時(shí)服藥可鼓舞此兩經(jīng)之氣，使藥力直達(dá)病所，可增強(qiáng)藥物治療的敏感性，充分健脾攝胎、固腎系胎，促進(jìn)胎元長(zhǎng)養(yǎng)、謹(jǐn)防墮胎滑胎，可達(dá)事半功倍之療效。

中西醫(yī)結(jié)合臨證診療心悟

尤師對(duì)于有生育要求的育齡期PCOS患者的診治，主要以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、助孕安胎為要，具體分為兩期4個(gè)階段。

1 備孕期

由于育齡期PCOS的生理特點(diǎn)，患者獲得妊娠往往需要經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，對(duì)于此類進(jìn)入備孕期要求調(diào)理的患者，尤教授提出首先要進(jìn)行全面的病史采集，了解患者的現(xiàn)病史（如備孕的年限、性生活的頻率、既往妊娠的詳細(xì)情況等）、月經(jīng)史（如經(jīng)期、周期、是否用人工周期或短效避孕藥等服藥情況等）、既往病史及手術(shù)史、備孕期間相關(guān)檢查治療史（如相關(guān)內(nèi)分泌激素檢查、有無促排卵治療、輸卵管通暢度檢查、配偶精液檢查等）、體格檢查（如BMI、第二性征發(fā)育情況等），必要時(shí)完善相關(guān)檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果及四診情況制定切實(shí)可行的個(gè)體化治療方案。

尤教授常采用中西醫(yī)結(jié)合助孕治療，中醫(yī)治療一般分經(jīng)行期及經(jīng)后期兩階段進(jìn)行辨證論治。經(jīng)行期為血滿胞宮、溢瀉之時(shí)，為重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰之機(jī)，治療時(shí)間一般在月經(jīng)周期第1～6d；經(jīng)后期為經(jīng)血下泄后、血海空虛之時(shí)，為陰長(zhǎng)陽(yáng)消期，即卵泡期，治療時(shí)間一般在月經(jīng)周期第5天開始至優(yōu)勢(shì)卵泡直徑至18mm以上時(shí)，此階段治療期間必要時(shí)可配合西藥促排卵，促排卵常選用克羅米芬或來曲唑，連服5d，并利用B超進(jìn)行卵泡監(jiān)測(cè)，若卵泡直徑達(dá)18～20mm，可當(dāng)日或次日注射HCG誘發(fā)排卵，并囑患者注射后當(dāng)日或第2～3天同房，48～72h陰超監(jiān)測(cè)卵泡是否排出，排卵后予口服10d黃體酮或地屈孕酮補(bǔ)充黃體，服完后次日驗(yàn)孕。在予上述治療的同時(shí)配合中醫(yī)治療，具體治療方案見表1。

2 早孕期

因PCOS患者妊娠后流產(chǎn)率高，故建議患者可在指導(dǎo)同房的當(dāng)日，即開始安胎保胎，這是收尾之作，也是鞏固成果。尤師一般分兩個(gè)階段進(jìn)行安胎：①著床前，即指導(dǎo)同房當(dāng)日至停經(jīng)40d前，尤師安胎重在攝托，脾主腎輔，健脾益腎以固攝托養(yǎng)胎元。因PCOS患者先天稟賦不足，脾腎尤甚，而成孕之初，關(guān)鍵在脾，妊娠種子，猶萬物始萌于土，脾五行屬土，土稟承納之功，能化生萬物，正如古人所云“養(yǎng)胎全在脾胃，譬之鐘懸于梁，梁軟則鐘下墜，梁斷則鐘下墮”，因此尤師在早期安胎時(shí)更重視健脾以“攝胎”。②著床后，即停經(jīng)40d后，尤師安胎重在系固，腎主脾輔，益腎健脾以維系穩(wěn)固胎元。因PCOS患者本于脾腎兩臟稟賦之不足，而受孕之后，關(guān)鍵在腎，胎元種植后需借助母體腎氣維系以長(zhǎng)養(yǎng)，腎五行屬水，水曰潤(rùn)下，滋養(yǎng)萬物，腎精滋養(yǎng)胎元，猶水澆灌胞中妊娠之種子，胎元之長(zhǎng)養(yǎng)有賴胞脈輸送腎精之滋養(yǎng)，腎藏精，精生氣，精充則氣旺，胞脈系于腎，腎氣盛則孕后胞脈有力舉固胎元，使胎無下墜之慮。具體治療方法見表1。

與此同時(shí)，確認(rèn)妊娠后，除了定期監(jiān)測(cè)激素三項(xiàng)及婦科超聲外，建議患者完善凝血常規(guī)、血液流變學(xué)、同型半胱氨酸、促甲狀腺素、泌乳素、血型、25羥基微生素D、傳染病四項(xiàng)（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）、優(yōu)生優(yōu)育四項(xiàng)、自身抗體（如抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗核抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體）等相關(guān)檢查，排查由內(nèi)分泌因素、感染因素、血栓前狀態(tài)、免疫因素等引起的流產(chǎn)，參照既往孕產(chǎn)史，結(jié)合孕期超聲檢查及必要的血液學(xué)檢查指標(biāo)，綜合分析判斷胎元發(fā)育情況，根據(jù)個(gè)體差異，制定有針對(duì)性、個(gè)體化的保胎方案，做到有的放矢，精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)用藥、精準(zhǔn)保胎。

驗(yàn)案舉隅

胡某，女，30歲，已婚，孕0，深圳市人。2020年8月14日初診。因結(jié)婚1年正常性生活未避孕未孕，要求調(diào)理受孕就診。患者訴12歲初潮，既往月經(jīng)欠規(guī)律，月經(jīng)周期為4～5d/1～2月，量偏少，色鮮紅，少許血塊，無痛經(jīng)。LMP：2020年7月10日，PMP：5月6日（黃體酮20mg，連續(xù)肌注5d后停藥）。反復(fù)西醫(yī)院就診，2019年3至6月予達(dá)英-35調(diào)理月經(jīng)周期，與此同時(shí)，月經(jīng)第5天始予來曲唑2.5mg，1次/d，連用5d促排卵，監(jiān)測(cè)卵泡，生長(zhǎng)效果不明顯。2020年3月性激素水平測(cè)定：FSH 7.42U/L，LH 19.72U/L，P 0.51ng/mL，E229pg/mL，PRL 18.22ng/mL。2020年 3月在外院行雙側(cè)卵巢打孔術(shù)，術(shù)后監(jiān)測(cè)卵泡，生長(zhǎng)效果均不明顯。2020年4月外院B超示：子宮前壁低回聲團(tuán)塊，約1.1cm×0.8cm，考慮子宮肌瘤可能，雙側(cè)卵巢呈多囊樣變；抗精子抗體、抗心磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體均正常，子宮輸卵管通液正常。配偶精液檢查正常。患者此次慕名來診，無明顯不適，白帶量少，納眠可，小便調(diào)，大便偏干，身材中等、體毛不多。舌淡，邊有齒印，苔白厚，脈細(xì)弦。婦科檢查無明顯異常。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征； 中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（肝郁脾虛證）。治法：疏肝解郁，健脾利濕通絡(luò)。予處方一：助卵湯加減：黨參、炙黃芪各15g，沙參、淮山藥各20g，麥冬、菟絲子、覆盆子、桑椹子、桑寄生、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、黃精、香附各10g，甘草5g。取21劑，水煎服，1劑/d，分2次服用。配合耳穴壓豆（取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肝、脾、腎穴），按壓1～2次/d，5～10min/次。

2020年9月5日二診。末次月經(jīng)2020年8月29日—9月4日，量偏少，色鮮紅，小血塊，無痛經(jīng)，自覺腰酸，神倦，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅邊有齒印，苔薄膩，脈細(xì)。①予以處方一加紫石英20g，取14付，水煎服，1劑/d，配合耳穴壓豆（取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肝、脾、腎穴）。②暖巢煲2個(gè)，月經(jīng)干凈開始服用，5d/1個(gè)，選用肉料洗凈煲湯，指導(dǎo)患者于酉時(shí)（17～19點(diǎn)）腎經(jīng)的“開經(jīng)”之時(shí)服用，以助腎氣。并囑患者自行監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫。月經(jīng)來潮第1天開始，予以處方二：逍遙散加減：柴胡、當(dāng)歸、牡丹皮、石斛、梔子、蓮肉、澤蘭、澤瀉、橘葉、荔核各10g，沙參、車前子、牛膝各15g，益母草20g，甘草5g。取7付，水煎服，1劑/d。先后予以處方一、處方二，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫，B超提示排卵正常，高溫相維持13～14d。

2020年12月13日三診。末次月經(jīng)：2020年12月11日至今。舌淡紅邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)。本月月經(jīng)第5天開始予氯米芬50mg/d，連用5天促排卵，繼續(xù)口服處方一14付，暖巢煲2個(gè)，月經(jīng)第5天，第9天煲湯于酉時(shí)服用，配合耳穴壓豆（取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肝、脾、腎穴）。自月經(jīng)周期第10天來院監(jiān)測(cè)卵泡。月經(jīng)周期第10天：右側(cè)卵泡12mm×11mm，子宮內(nèi)膜厚6mm；月經(jīng)第15天：右側(cè)卵泡18mm×15mm，子宮內(nèi)膜厚9mm；月經(jīng)第17天：右側(cè)卵泡19mm×15mm，子宮內(nèi)膜厚9mm。

2020年12月30日四診。月經(jīng)第19天：右側(cè)卵泡22mm×19mm，子宮內(nèi)膜厚12mm；白帶可，大便略干不易解，夜臥欠安。治療予①HCG 1000U肌注，每日1次，連續(xù)2日促進(jìn)卵泡排出。并指導(dǎo)患者同房。②壽胎丸合異功散加減：黨參、生黃芪各15g，白術(shù)、桑椹子、覆盆子、菟絲子、淡竹葉、桑葉、合歡皮、荔核、桔梗、烏藥、香附、桑寄生、補(bǔ)骨脂、石斛各10g，蓮心、甘草各5g，取14付，水煎服，1劑/d，配合耳穴壓豆（取脾、心、腎、肝穴）。③著床煲1個(gè)，同房后第6天，選用肉料洗凈煲湯，指導(dǎo)患者于巳時(shí)（9～11點(diǎn)）脾經(jīng)“開經(jīng)”之時(shí)服用以健脾固胎。④地屈孕酮片，每次10mg，2次/d，連服10d，囑服完后次日驗(yàn)孕。月經(jīng)第23天：查B超提示已排卵。

2021年1月15日五診。末次月經(jīng)：2020年12月11日—12月15日。自測(cè)尿妊娠：陽(yáng)性?；颊咴V昨日陰道有少許淡粉色分泌物，下腹部墜脹痛，無肛門墜脹感，伴腰骶酸脹，持續(xù)至今未緩解，遂前來就診，查血清HCG 3105.60mIU/mL，經(jīng)直腸婦科彩超示：宮內(nèi)液暗區(qū)（4mm×4mm×5mm）?，F(xiàn)停經(jīng)35d，少量陰道流血，色黯，偶有下腹部墜脹感，伴有腰酸痛，無肛門墜脹感及放射痛，乳房脹痛，惡心欲吐，納寐可，大便稍秘，小便調(diào)。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉滑略細(xì)。①予養(yǎng)胎方加減6付，處方：黨參、黃芪各30g，白術(shù)、蘇梗、陳皮、寄生、菟絲子、續(xù)斷、山茱萸、苧麻根、茯苓、肉蓯蓉各10g，阿膠6g，甘草5g，大棗3枚，生姜3片。水煎服，1劑/d，早晚分服，共6付。②安胎煲2個(gè)，5d/1個(gè)，選用肉料洗凈煲湯于酉時(shí)服用。③耳穴壓豆（取腎、肝、脾、子宮、內(nèi)分泌穴）。

此后每2～3d至門診抽血查孕三項(xiàng)增長(zhǎng)可，繼續(xù)予以養(yǎng)胎方隨癥加減配合安胎煲及耳穴壓豆等中醫(yī)特色治療行保胎治療，患者陰道流血量逐漸減少。2021年2月6日。停經(jīng)58d，陰道流血2d前干凈，無腹脹腹痛、腰酸等不適，晨起感惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，納食欠佳，寐安，二便調(diào)。測(cè)血清HCG 156215.50mIU/mL，P 34.34pg/ml，E2 998.30pg/ml，盆腔彩超示：宮內(nèi)早孕（約8周），活胎。繼續(xù)予以上述方案保胎治療至孕3月。

按：本例患者病程日久，性情抑郁，肝郁不舒，平素月經(jīng)不規(guī)則，“經(jīng)不準(zhǔn)，必不受孕”，卵泡生長(zhǎng)欠佳并難以排出，實(shí)屬脾腎兩虛，氣血不足，精血虛弱，不足以滋養(yǎng)卵泡及推動(dòng)卵泡的排出；肝血不足，疏泄、條達(dá)功能失常，則月經(jīng)無期。本病以精血虛為本，肝郁為標(biāo)，重在補(bǔ)腎養(yǎng)血，輔以調(diào)肝。故尤師在月經(jīng)期以逍遙丸為主方，健脾疏肝，在該方基礎(chǔ)上適加補(bǔ)腎益氣和胃及養(yǎng)血柔肝之品。經(jīng)后期以助卵湯隨癥加減，補(bǔ)腎填精，健脾益氣，通調(diào)沖任?；颊呓?jīng)以上調(diào)理近半年，沖任充盛，血海充盈，氣血調(diào)和，故受孕。并根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此患者在排卵后繼續(xù)治療，在黃體期以補(bǔ)充黃體功能、增加子宮內(nèi)膜容受性的治療為主，采用“安胎前移[12]”的思想，補(bǔ)腎健脾，固胎攝胎，并分階段論治，配合因時(shí)制宜的方法依時(shí)辰分別用藥，指導(dǎo)患者根據(jù)十二經(jīng)脈氣血流注之變化時(shí)刻，于巳時(shí)、酉時(shí)之脾、腎兩經(jīng)功能旺盛之時(shí)服藥及藥膳，鼓舞兩經(jīng)之氣，精準(zhǔn)調(diào)治。

小 結(jié)

隨著社會(huì)發(fā)展的日新月異，學(xué)習(xí)、工作、社會(huì)壓力增長(zhǎng)及不良生活習(xí)慣、環(huán)境的影響，PCOS的發(fā)生率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，尤師根據(jù)其“一低四高”的生育結(jié)局，提出早保胎、分期安胎、精準(zhǔn)檢查、精準(zhǔn)治療的思路及方法，提出了安全有效的中西醫(yī)結(jié)合精準(zhǔn)調(diào)治方案，在臨床診療當(dāng)中獲得了不斐的效驗(yàn)，其方法和思路值得廣泛研究和推廣利用。