曹錦濤，錢鳳娥，王海濤，蔣艷，唐濤

1 云南中醫(yī)藥大學(xué) 云南昆明 650500

2 云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院中醫(yī)護(hù)理教研室 云南昆明 650500

3 云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 云南昆明 650500

艾灸是常用的中醫(yī)外治法，將點(diǎn)燃的艾絨或艾柱直接或間接地作用于病變部位或相關(guān)腧穴，通過發(fā)揮其溫?zé)岽碳ず桶~的藥理作用，在防治疾病、養(yǎng)生保健等方面有著獨(dú)特的作用[1]。艾灸的主要作用機(jī)制是艾燃燒時(shí)產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)，即溫通和溫補(bǔ)作用，在施灸方法、施灸時(shí)間及灸量多少等因素的影響下，激活穴位，推動(dòng)氣血運(yùn)行，從而調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑功能[2]。四肢骨折通常由高能機(jī)械損傷造成，橈骨、脛骨、股骨等是常見的骨折部位[3]。腫脹是四肢骨折術(shù)后常見的癥狀，不僅增加患者痛苦，影響日常生活，不利于早期康復(fù)訓(xùn)練而且影響功能恢復(fù)；中醫(yī)認(rèn)為，骨折和手術(shù)致使筋脈損傷、氣血瘀滯，進(jìn)而發(fā)展形成“水蓄”“痰濕”，容易出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀，應(yīng)遵循消腫止痛、活血化瘀的治療原則[4-5]。目前，艾灸療法在治療四肢骨折術(shù)后腫脹方面已得到應(yīng)用，但缺乏對(duì)艾灸方式的系統(tǒng)梳理，本文通過予以文獻(xiàn)綜述以期為進(jìn)一步的研究提供思路和方向。

骨折腫脹的機(jī)制

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)骨折后腫脹的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫脹屬于“瘀血”、“水腫”的范疇，主要原因是由于局部筋脈瘀阻，津滲于外，聚于腠理，氣滯血瘀，瘀聚則脹[6]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》載： “形傷腫，氣傷痛，氣血俱損故為腫為痛?！泵鞔t(yī)家李中梓釋義《素問》云：“氣喜宣通，氣傷則壅閉不通，故痛；形為質(zhì)象，形傷則稽留不化，故腫”?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》述：“跌打損傷之證，專從血論，須先辨或有瘀血停積，或?yàn)橥鲅^地?！薄镀諠?jì)方·折傷門》指出：“若因傷折，血?jiǎng)咏?jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹。”故氣滯血瘀為骨折后腫脹的形成的主要原因。由于骨折或手術(shù)后患處經(jīng)絡(luò)和血脈受損，導(dǎo)致氣血運(yùn)行阻滯，氣滯則血淤，氣血津液不能得以正常運(yùn)行，停滯于皮膚腠理之間，故而形成腫脹[7]。腫脹的主要發(fā)病機(jī)制為血?dú)鉂耩?、陽氣虛敗，四肢骨折后筋脈受損、血溢脈外造成氣血濕滯、陽氣虧損，顯于表外則肢體臃腫[8]?！堆C論》載：“血?dú)饽凉涣鳌?，說明瘀血阻塞而導(dǎo)致血行不暢，而血為氣之母，血能養(yǎng)氣、血能載氣、血能行氣，氣能行津，故血虛則氣虛，氣虛則散津無力，津液輸布失常，停聚腠理為腫[9]。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腫脹機(jī)制的認(rèn)識(shí)

2.1 骨折及手術(shù)損傷導(dǎo)致靜脈回流不暢造成腫脹現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫脹的原因主要與骨折創(chuàng)傷與手術(shù)損傷了組織、血管、神經(jīng)等，導(dǎo)致毛細(xì)血管、淋巴管破裂，血液、淋巴液進(jìn)入肌肉、組織間隙，使肢體靜脈回流不暢，從而導(dǎo)致受損部位發(fā)生腫脹，腫脹又進(jìn)一步增高了局部靜脈壓，如此形成惡性循環(huán)[10-11]。

2.2 損傷導(dǎo)致機(jī)體釋放大量炎性因子加劇腫脹 創(chuàng)傷帶來的機(jī)體組織應(yīng)激反應(yīng)會(huì)釋放大量的TNF-α、前列腺素E2等炎性因子，使得血管通透性增加，更多的血管內(nèi)液滲透到肌肉、組織間隙中，加劇局部組織腫脹[12]。TNF-α是一種細(xì)胞信號(hào)蛋白，參與全身炎癥反應(yīng)構(gòu)成急性期反應(yīng)的細(xì)胞因子，通過激活NF-κB信號(hào)通路，刺激IL-1β、IL-6 等促炎細(xì)胞因子的釋放，加劇組織損傷，使骨折延遲愈合。IL-1β，是一種主要的炎癥前細(xì)胞因子，可觸發(fā)并增強(qiáng)炎癥反應(yīng)[13]。前列腺素E2充當(dāng)增加巨噬細(xì)胞數(shù)量的趨化因子，參與炎癥的啟動(dòng)，使炎癥加重，加劇局部紅腫、疼痛[14]。

2.3 疼痛加劇腫脹 炎癥因子釋放和腫脹組織高內(nèi)壓壓迫刺激患者局部游離末梢神經(jīng)，發(fā)出的疼痛信號(hào)被中樞神經(jīng)接收后產(chǎn)生痛感，疼痛可引起肌肉痙攣，在一定程度上使靜脈、淋巴回流受阻，進(jìn)一步導(dǎo)致血管擴(kuò)張，通透性增加，加劇肢體腫脹[15]。

2.4 蛋白質(zhì)流失及攝入不足 創(chuàng)傷會(huì)使機(jī)體丟失大量蛋白質(zhì)，而機(jī)體修復(fù)過程需要許多蛋白質(zhì)，有些患者由于疾病的影響后往往胃口不好，攝入蛋白不足，可導(dǎo)致低蛋白血癥或加重低蛋白血癥，低蛋白血癥則會(huì)使水腫進(jìn)一步惡化[16]。

2.5 骨折后機(jī)體的代謝能力增強(qiáng) 骨折后機(jī)體代謝能力增強(qiáng)，耗氧量隨之增加，糖、蛋白質(zhì)和脂肪的分解會(huì)產(chǎn)生許多內(nèi)源性水分，導(dǎo)致水分滯留，刺激相應(yīng)細(xì)胞分泌大量淋巴液與組織液，潴留于組織間隙中，引起水腫，而患肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，在一定程度上也加重軟組織腫脹[17]。

艾灸治療四肢骨折術(shù)后腫脹的機(jī)制

1 艾灸治療四肢骨折術(shù)后腫脹的中醫(yī)學(xué)機(jī)理

《醫(yī)學(xué)入門·針灸》中提到：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之。”灸法是傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法，以中醫(yī)陰陽、五行、臟腑、經(jīng)絡(luò)等基本理論為指導(dǎo)，運(yùn)用辨證施治原則，將點(diǎn)燃由艾葉制成的艾絨、艾條或艾柱置于人體體表穴位或特定部位進(jìn)行施灸，以燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱力及穿透作用刺激特定的腧穴，從而發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)，祛除寒濕、調(diào)理氣血的作用，起到防病治病的目的[18]。艾灸的主要材料是艾，又稱艾蒿、艾草等，味辛、苦，性溫，屬芳香之品，歸肝、脾、腎經(jīng)，點(diǎn)燃的艾火溫和、穿透性強(qiáng)，以湖北蘄州所產(chǎn)的為佳[19]?！睹t(yī)別錄》載：“艾葉苦，微溫，無毒，主灸百病”?！侗静輳男隆吩疲骸鞍~苦辛，生溫，熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病”?！渡窬慕?jīng)綸》載：“灸者溫暖經(jīng)絡(luò)，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行”。艾灸通過艾熱刺激體表并滲透至體內(nèi)，可發(fā)揮溫經(jīng)散寒、行氣固脫、通絡(luò)止痛、預(yù)防保健、延年益壽的功效。

2 艾灸治療四肢骨折術(shù)后腫脹的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

通過借助灸火的溫?zé)岽碳?，可使局部毛?xì)血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)與淋巴循環(huán)，緩解和消除平滑肌痙攣，使局部組織代謝能力增強(qiáng)，促進(jìn)炎癥、粘連、滲出物、血腫等病理產(chǎn)物的消散吸收，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，消腫散結(jié)等功效。艾灸可以減少促炎細(xì)胞因子，產(chǎn)生如抗炎、糾正免疫紊亂和自由基代謝失衡等的多種綜合作用，并通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)部平衡，可松弛損傷的肌肉組織，以促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，改善細(xì)胞缺血、缺氧和營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)達(dá)到修復(fù)受損組織的效果[20]。相關(guān)研究表明艾灸可降低促炎性細(xì)胞因子腫瘤壞死因子（TNF）、白介素1和自由基 NO的含量，提高白介素2水平，在達(dá)到抗炎消腫的同時(shí)糾正機(jī)體免疫紊亂[21]。有研究表明通過艾灸特定穴位，可上調(diào)胃黏膜細(xì)胞中的HSP70表達(dá)，進(jìn)而抑制細(xì)胞中細(xì)胞色素C（Cyt-C）、凋亡活化因子1（Apaf-1）等炎性細(xì)胞因子的釋放，降低炎性反應(yīng)，表明艾灸主要通過抑制炎性反應(yīng)損傷來發(fā)揮作用[22-23]。

艾灸在四肢骨折腫脹中的應(yīng)用

1 艾條灸在四肢骨折患者中的應(yīng)用

1.1 艾條灸單獨(dú)療法 張麗麗等[24]研究指出在下肢骨折受傷關(guān)節(jié)皮膚處行艾灸療法能夠大大增加消腫的速度，縮短傳統(tǒng)消腫的時(shí)間，但該研究并沒有選擇特定穴位進(jìn)行艾灸，僅局限在選擇受傷部位皮膚周圍，建議在未來的研究中可以以此為基礎(chǔ)開展隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，探討艾灸受傷部位與選擇經(jīng)絡(luò)腧穴艾灸之間的療效如何。肖彩紅[25]以艾灸涌泉穴治療下肢骨折術(shù)后腫脹，艾灸刺激涌泉穴本身的經(jīng)氣，不僅可以發(fā)揮其行氣血、和陰陽的作用，同時(shí)也加強(qiáng)了臟腑經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系，更好地促進(jìn)毛細(xì)血管和毛細(xì)淋巴管的循環(huán)，所以對(duì)于下肢骨折術(shù)后的消腫療效顯著。許時(shí)良等[26]對(duì)肱骨骨折術(shù)后肢體腫脹患者選取曲池、手三里、外關(guān)、陽溪、合谷等穴進(jìn)行溫灸，治療總有效率達(dá)95%，明顯縮短了肢體腫脹消退的時(shí)間，療效較藥物治療組更佳，且避免了給藥過程中產(chǎn)生的藥物過敏及胃腸道反應(yīng)等副作用。沈勤蘭等[27]于四肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者恢復(fù)的護(hù)理中應(yīng)用溫和灸，明顯縮短了術(shù)后疼痛的時(shí)間、低熱持續(xù)的時(shí)間以及局部腫脹消失的時(shí)間，表明其應(yīng)用效果良好，可有效促進(jìn)局部傷口愈合，減輕患肢疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間。

1.2 熱敏腧穴艾條灸單獨(dú)療法 顧燕玲等[28]在髕骨骨折患者中選取犢鼻、足三里、梁丘穴位進(jìn)行熱敏腧穴艾灸護(hù)理：進(jìn)行往返灸、回旋灸、雀啄灸、溫和灸等操作，結(jié)果顯示腫脹評(píng)分低于對(duì)照組。吳連堤等[29]利用腧穴熱敏灸治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后肢體的腫脹，在腫脹消退方面與對(duì)照組靜脈點(diǎn)滴20%甘露醇的治療方案相比有明顯的優(yōu)勢(shì)，為橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后肢體腫脹的癥狀提供了較好的治療方案。龔劍斌等[30]在四肢骨折患者中選取上肢骨折常見的熱敏腧穴外關(guān)、手三里，下肢骨折常見的熱敏腧穴足三里、三陰交，聯(lián)合使用回旋灸、雀啄灸、循經(jīng)往返灸和溫和灸，結(jié)果顯示可顯著改善四肢骨折術(shù)后腫脹及疼痛程度，療效優(yōu)于單用西藥治療組。肖紅云等[31]將腧穴熱敏灸用于治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后腫脹患者，選取足三里、三陰交、涌泉穴等施行回旋、雀啄、往返、溫和四步法的熱敏化艾灸，有利于使患處的血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，從而利于患肢腫脹的消除。龔劍斌等[32]將熱敏灸用于治療股骨粗隆間骨折術(shù)后腫脹，研究結(jié)果顯示在患肢涌泉、三陰交、足三里三處穴位施以懸灸的患者治療總有效率達(dá)97.5%，患肢腫脹值明顯低于使用20%甘露醇靜脈滴注的患者，說明腧穴熱敏灸在治療股骨粗隆間骨折術(shù)后腫脹的效果比單用甘露醇好，且操作簡(jiǎn)便，毒副作用小，費(fèi)用相對(duì)較低。熱敏灸全稱為“腧穴熱敏化懸灸療法”，以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論為指導(dǎo)，通過艾條溫和灸體表熱敏化腧穴，從而激發(fā)經(jīng)絡(luò)的感傳，促進(jìn)經(jīng)氣及氣血的運(yùn)行，具有“小刺激、大反應(yīng)”的特點(diǎn)，是一種便捷、高效且安全的新型療法。熱敏灸通過激發(fā)熱敏點(diǎn)，可彌補(bǔ)常規(guī)艾灸的不足，但對(duì)操作過程要求精準(zhǔn)性選擇敏化腧穴，故而在實(shí)施本操作時(shí)，需根據(jù)患者的病情及病灶精準(zhǔn)化找準(zhǔn)穴位進(jìn)行治療。

1.3 艾條灸聯(lián)合療法

1.3.1 雷火灸聯(lián)合療法 田會(huì)等[33]將中藥熏蒸聯(lián)合雷火灸應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)患者中，自制的艾灸條中配有紅花、全蝎、木香、乳香、羌活、干姜等藥物，結(jié)果顯示可有效減輕患者術(shù)后疼痛和腫脹，減輕局部炎性反應(yīng)，促進(jìn)患者的康復(fù)。余惠愛等[34]在下肢骨折術(shù)后患者中利用自制的中藥接骨艾灸條進(jìn)行治療，在骨折初期采用瀉法艾灸，骨折中后期使用補(bǔ)法艾灸，并聯(lián)合第二掌骨全息電針療法進(jìn)行治療，中藥接骨艾條的主要成分是艾絨，配有紅花、陸英，骨碎補(bǔ)，煅狗骨（焙炒）等中藥，結(jié)果顯示患者患肢腫脹評(píng)分明顯低于對(duì)照組，可有效促進(jìn)下肢骨折愈合。而鄒雅輝[35]也將自制的中藥接骨艾灸條以補(bǔ)法和瀉法的艾灸方法結(jié)合電針療法用于下肢骨折術(shù)后患者中，指出艾灸配合電針療法可以有效緩解患肢腫脹，促進(jìn)下肢骨折愈合，但并沒有給出自制中藥接骨艾灸條里所加的中藥成分。以上兩篇文獻(xiàn)都沒有對(duì)骨折初期和骨折中后期的判定作出嚴(yán)格判定標(biāo)準(zhǔn)，建議開展相關(guān)研究對(duì)進(jìn)行補(bǔ)法和瀉法的時(shí)機(jī)進(jìn)行探討。雷火灸是一種懸灸療法，主要將摻雜了各種中草藥的艾條在燃燒時(shí)所產(chǎn)生的熱量作用于特定腧穴從而達(dá)到治療目的。雷火灸由明代中醫(yī)雷火神針實(shí)按灸法演變而來，借助藥物燃燒所產(chǎn)生的紅外線輻射力通過循經(jīng)感傳從而達(dá)到溫通刺激的作用，可有效促進(jìn)及調(diào)節(jié)人體局部的新陳代謝和分泌，從而增加血液循環(huán)[36]。雷火灸通常由中藥材結(jié)合艾絨制作而成，利用燃燒藥物產(chǎn)生的熱力作用，刺激相關(guān)腧穴以激發(fā)經(jīng)氣，使藥物透達(dá)至相應(yīng)腧穴，起到行氣活血的作用[37]。

1.3.2 艾條灸聯(lián)合其他療法 孫曉東[38]選取阿是穴、委中、承山、足三里、陽陵泉等穴進(jìn)行艾灸并聯(lián)合特定電磁波譜（TDP）療法輔助治療創(chuàng)傷性脛腓骨骨折，研究發(fā)現(xiàn)患肢腫脹消失及骨折愈合的時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，加快骨痂生成和骨折愈合的速度，但該篇文獻(xiàn)觀察指標(biāo)之一用了腫脹消失時(shí)間，對(duì)于腫脹消失的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并沒有給出界定，若因人主觀的判定可能會(huì)產(chǎn)生測(cè)量偏倚，建議以后的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)統(tǒng)一測(cè)量工具，制定合理的測(cè)量指標(biāo)與方法。黃俐敏等[39]研究指出艾灸涌泉穴聯(lián)合冰敷療法可以促進(jìn)下肢骨折術(shù)后創(chuàng)面愈合及康復(fù)，療效顯著且安全性高。邢海清等[40]撤除術(shù)后四肢骨折部位的冰敷后，在除用醫(yī)用敷貼覆蓋傷口區(qū)域外的受傷關(guān)節(jié)皮膚處均勻涂抹扶他林乳膠劑并艾條回旋灸，研究結(jié)果顯示艾灸透入療法治療術(shù)后腫痛的效果明顯，可加快腫脹消退的速度。

2 艾炷灸在四肢骨折患者的應(yīng)用

2.1 直接灸 彭忠海等[41]在后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折患者中應(yīng)用麥粒灸結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法，將艾絨捏成麥粒樣大小，于術(shù)后第2天置于患者膝部涂上少許萬花油以防燙傷的梁丘、血海、內(nèi)、外膝眼等腧穴進(jìn)行燒灼，待患者感受到局部皮膚出現(xiàn)灼熱且難以承受時(shí)撤去；此為一柱，每個(gè)穴位循環(huán)治療五柱，1次/d，共治療兩周，可明顯緩解患者術(shù)后疼痛，提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，加快膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。麥粒灸的溫?zé)岽碳ぽ^傳統(tǒng)艾灸輕微，較少引起瘢痕變化，產(chǎn)生的強(qiáng)烈熱刺激能透達(dá)皮膚深處，可在病灶內(nèi)部產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用[42]。

2.2 間接灸 隔姜灸，隔蒜灸，隔附子餅灸等間接灸方法以及溫針灸在四肢骨折腫脹患者中的應(yīng)用療效未見報(bào)道，在今后的研究中建議開展相關(guān)研究，探討應(yīng)用效果。

小結(jié)與展望

《血證論·吐血》認(rèn)為“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行，血為氣之守，氣得之而靜謐”。故以行氣活血，消腫止痛為四肢骨折術(shù)后肢體腫脹的治療原則。氣為血之母，氣能行血，血能載氣，行則血行，血行瘀自去，而艾灸療法的主要作用為溫通經(jīng)絡(luò)、益氣補(bǔ)虛，可促進(jìn)血液循環(huán)，加快消腫速度。艾灸療法在改善四肢骨折患者腫脹中具有安全性高、療效顯著等特點(diǎn)，但在臨床研究中也存在一些不足：①由于艾灸療法的特殊性，多數(shù)研究未能設(shè)盲，在今后的臨床研究中應(yīng)盡量完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)；②現(xiàn)有研究大多探討其臨床療效，缺乏對(duì)操作規(guī)范的研究，例如艾灸距離、數(shù)量、時(shí)間、療程等；可以收集以往文獻(xiàn)資料，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，探討在穴位選擇、灸量、距離、時(shí)間、療程上的應(yīng)用規(guī)律；③艾灸種類繁多，目前研究集中于艾條灸中的溫和灸，更多適用于四肢骨折腫脹患者的艾灸方式需要進(jìn)行探索和創(chuàng)新；④研究間的評(píng)價(jià)指標(biāo)以及療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致，缺乏橫向之間的比較；評(píng)價(jià)指標(biāo)多以資料收集者主觀觀察為主，缺少客觀工具的測(cè)量，建議在今后的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中可以采用軟尺等工具對(duì)患肢腫脹程度進(jìn)行測(cè)量，得到更為真實(shí)客觀的資料；⑤建議系統(tǒng)、全面地收集以往的臨床研究結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，獲得艾灸對(duì)四肢骨折腫脹患者療效的更為可靠的結(jié)論。