李 敏，劉淑娟，尹 娟，周 敏

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山東 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

Hahn-Holbrook等[1]對(duì)56個(gè)國(guó)家296 284名婦女共291項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示全球產(chǎn)后抑郁平均發(fā)生率為17.7%。一項(xiàng)Meta分析顯示，我國(guó)產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率為15.0%[2]。受生活壓力、婚姻沖突、產(chǎn)婦自尊心低下和缺乏社會(huì)支持等多種因素的影響，易導(dǎo)致女性出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression，PPD)[3]。產(chǎn)后抑郁癥以持續(xù)情緒低落為主，并伴有興趣喪失、沮喪、注意力低下、食欲缺乏等癥狀[4-5]，是女性精神障礙疾病中最為常見的類型。大量研究表明，產(chǎn)后抑郁嚴(yán)重危害女性身心健康，導(dǎo)致母嬰關(guān)系困難，兒童行為、認(rèn)知和情感發(fā)展障礙，甚至出現(xiàn)殺嬰[6-10]；影響夫妻關(guān)系、婚姻質(zhì)量及家庭幸福感。Cohen等[11]研究證實(shí)，社會(huì)支持不足是產(chǎn)后抑郁的預(yù)測(cè)因子，增強(qiáng)孕婦的產(chǎn)后支持可防止或減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。同伴教育作為一種社會(huì)支持形式，在產(chǎn)后抑郁護(hù)理中起著不容忽視的作用。本研究擬綜述同伴教育在產(chǎn)后抑郁護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為制定合理的同伴教育方案提供參考依據(jù)。

1 同伴教育的概述

1.1 起源與發(fā)展

Wagner稱同伴教育最初源于亞里士多德，1988年澳大利亞健康專家Short最早將同伴教育應(yīng)用于安全性行為的教育中[12]。該教育方式早期主要應(yīng)用于藥物濫用、性健康教育、預(yù)防艾滋病等領(lǐng)域，近年來逐漸應(yīng)用于糖尿病、高血壓等慢性疾病、精神疾病以及腫瘤等領(lǐng)域，并取得了較好的效果。

1.2 概念

同伴教育亦稱朋輩咨詢、同伴教學(xué)、同輩輔導(dǎo)、朋輩輔導(dǎo)，是指具有相同背景、經(jīng)歷，且性別、年齡、生活環(huán)境等人口學(xué)特征相似的人群聚集在一起就某一主題的內(nèi)容、個(gè)人體驗(yàn)、應(yīng)對(duì)技巧等進(jìn)行交流與分享，使被教育者獲得相關(guān)信念、情感和技能等的一種新型教育形式[13]。

2 同伴教育的干預(yù)形式

2.1 小組支持活動(dòng)模式

小組支持活動(dòng)模式由小組支持者和被支持者組成。小組支持的同伴教育模式可增加教育者雙方的社會(huì)聯(lián)系和支持。有研究表明，支持小組由5位或6位母親和其6～10周的嬰兒組成，并由1名注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任小組組長(zhǎng)，每周4次小組會(huì)議，每次1.5～2.0 h，在白天進(jìn)行，每周討論不同的主題領(lǐng)域，結(jié)果顯示，小組支持的同伴教育可以增加社會(huì)聯(lián)系和社會(huì)支持[14]。在張慧等[15]研究中，小組活動(dòng)6周內(nèi)≥3次，每次1 h或2 h，小組支持活動(dòng)時(shí)間由組內(nèi)成員共同商議，主題內(nèi)容采用自由討論、相關(guān)知識(shí)專題報(bào)告、觀看視頻等方式進(jìn)行，產(chǎn)后6周時(shí)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組抑郁評(píng)分明顯降低，產(chǎn)后母嬰知識(shí)掌握度得到提升。小組支持活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)在于為女性的社會(huì)學(xué)習(xí)提供了一個(gè)重要的形式，但小組支持活動(dòng)持續(xù)時(shí)間、頻次、內(nèi)容、小組人數(shù)等沒有統(tǒng)一定論。另外，該模式也存在支持者與被支持者匹配困難的問題。有研究表明，小組支持的同伴教育有產(chǎn)生繼發(fā)性創(chuàng)傷的可能[16]，但仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，為降低繼發(fā)性創(chuàng)傷發(fā)生的可能性，可在進(jìn)行小組會(huì)議前鼓勵(lì)病人或會(huì)后進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。

2.2 電話支持模式

電話支持應(yīng)用于多種疾病領(lǐng)域的同伴支持中，憑借其保密性、及時(shí)性等優(yōu)勢(shì)，尤其適用于居住地較遠(yuǎn)的病人。Kamalifard等[17]的一項(xiàng)單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用電話支持的干預(yù)形式對(duì)產(chǎn)后母親開展同伴教育，結(jié)果顯示，與接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組相比，試驗(yàn)組在分娩后第8周的抑郁癥狀較少，這與Dennis等[13]的研究結(jié)果一致。電話干預(yù)的同伴支持是一種靈活、保密的干預(yù)方式，可突破地域、時(shí)間、交通工具等限制，并避免面對(duì)面交流帶來的尷尬，且不需要網(wǎng)絡(luò)的支持即可為病人提供交流。但對(duì)于一些需反復(fù)學(xué)習(xí)的資源無法提供持續(xù)服務(wù)。此外，電話形式的同伴支持缺乏面對(duì)面交流提供的情感支持。

2.3 社交網(wǎng)絡(luò)模式

傳統(tǒng)的面對(duì)面模式無法為在產(chǎn)后期間遇到困難的產(chǎn)婦提供支持，而互聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)，可隨時(shí)隨地為病人提供便利的服務(wù)。有研究表明，新一代的產(chǎn)婦更傾向于在線同伴教育。以往的研究已證明，對(duì)產(chǎn)后抑郁病人進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)可減輕抑郁癥狀[18-20]。張潔瓊等[21]構(gòu)建的胎兒異常孕產(chǎn)婦網(wǎng)絡(luò)同伴支持系統(tǒng)平臺(tái)是在建立微信群的基礎(chǔ)上，引入微信群智能管理服務(wù)程序，包括群直播、群精華、群日志三大模塊。群直播主要用于同伴課程培訓(xùn)；群精華主要保存有價(jià)值的圖、文、語(yǔ)音、鏈接等，方便產(chǎn)婦通過關(guān)鍵詞查找；群日志主要記錄平臺(tái)每天發(fā)言總數(shù)、發(fā)言總?cè)藬?shù)、瀏覽空間人數(shù)以及活躍度。孕產(chǎn)婦在入院24 h內(nèi)由護(hù)士介紹并加入互助平臺(tái)，同伴支持小組在線為孕產(chǎn)婦解答問題。Baumel等[22]構(gòu)建的數(shù)字平臺(tái)，通過應(yīng)用程序或基于Web的消息傳遞系統(tǒng)為20例病人提供免費(fèi)的自助工具和情感支持，情感支持由訓(xùn)練有素的志愿者提供，他們已完成有關(guān)主動(dòng)傾聽的計(jì)算機(jī)化培訓(xùn)課程，其中包括視頻、文本、角色扮演和測(cè)驗(yàn)組件，結(jié)果顯示同伴教育可減輕抑郁癥狀。微信、QQ等同伴支持形式以互聯(lián)網(wǎng)為背景，擴(kuò)大了人群覆蓋面，可以實(shí)現(xiàn)干預(yù)效果的最大化[23]。此模式憑借其便捷、經(jīng)濟(jì)、及時(shí)等優(yōu)勢(shì)，克服了距離、天氣、時(shí)間等問題，可實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地進(jìn)行同伴交流。

3 同伴教育在產(chǎn)后抑郁病人中的應(yīng)用效果

3.1 評(píng)價(jià)方法

目前，關(guān)于同伴教育在產(chǎn)后抑郁中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)多采用量表。愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)是由Cox等[24]于1987年研制，并被翻譯成多個(gè)版本[25]，是識(shí)別和篩查產(chǎn)后抑郁使用最廣泛的工具，已證明其具有很強(qiáng)的可靠性和有效性，敏感性為59%～100%，特異性為49%～100%[26]。該量表共10個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,即0分(從未)、1分(偶爾)、2分(經(jīng)常)、3分(總是)，總分≥9分為產(chǎn)后抑郁，分?jǐn)?shù)越高，表明抑郁程度越重。社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)是由肖水源[27]編制，量表包括客觀支持、主觀支持和支持利用度3個(gè)維度，共10個(gè)項(xiàng)目，滿分66分，最低分為12分，總分越高，社會(huì)支持水平越高，Cronbach′s α系數(shù)為0.825～0.896[28]。另外，還有王曉燕等[29]自制的母嬰保健知識(shí)調(diào)查表等。

3.2 干預(yù)效果

3.2.1 抑郁癥狀

李立雙等[30]將100例初產(chǎn)婦隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施同伴支持，研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組產(chǎn)后6周、1個(gè)月、3個(gè)月產(chǎn)后抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明同伴教育可減輕病人的抑郁癥狀。同伴間具有相似的疾病體驗(yàn)，更能了解彼此的感受，進(jìn)而產(chǎn)生較強(qiáng)的同理心，且教育者提供的信息是家屬和醫(yī)護(hù)人員所不能替代的。彼此間長(zhǎng)期反復(fù)溝通，教育者可潛移默化地影響被教育者的生活態(tài)度和治療依從性，從而減輕病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，利于病人重構(gòu)生活視角，促進(jìn)病人康復(fù)。

3.2.2 產(chǎn)后抑郁的預(yù)防

社會(huì)支持是產(chǎn)后抑郁的保護(hù)因素[31- 32]。國(guó)內(nèi)外研究表明，同伴教育可提升產(chǎn)婦的社會(huì)支持能力[33]。張慧等[34]將同伴教育應(yīng)用于EPDS評(píng)分高的病人，試驗(yàn)組產(chǎn)后2～6周SSRS評(píng)分逐步升高，且高于對(duì)照組，表明同伴教育可提高社會(huì)支持能力，預(yù)防產(chǎn)后抑郁。同伴教育者提供的同伴教育可以產(chǎn)生歸屬感，增強(qiáng)產(chǎn)婦的自尊心和自信心，可預(yù)防產(chǎn)后抑郁。

3.2.3 產(chǎn)婦母嬰保健知識(shí)知曉率

王曉燕等[29]通過母嬰保健知識(shí)調(diào)查表發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的母嬰保健知識(shí)掌握評(píng)分明顯高于對(duì)照組，通過同伴教育可促進(jìn)產(chǎn)婦對(duì)母嬰保健知識(shí)的掌握，尤其初產(chǎn)婦經(jīng)驗(yàn)不足，同伴教育者以“過來人”的身份為之提供產(chǎn)后身體、心理、飲食以及照顧新生兒等方面的指導(dǎo)，幫助產(chǎn)婦較快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換，提升母嬰保健知識(shí)，促進(jìn)母嬰健康。

3.2.4 母嬰關(guān)系

研究表明，產(chǎn)后抑郁可影響母嬰關(guān)系，導(dǎo)致兒童情緒發(fā)育遲緩、社交困難等問題[35-37]。Amani等[38]開展的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將加拿大73例病人分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，采用同伴給予的認(rèn)知行為療法對(duì)病人進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，在6個(gè)月隨訪時(shí)母嬰關(guān)系得到改善。病人和同伴教育者基于共同的經(jīng)歷和親子關(guān)系的相互理解和認(rèn)同，可增加聯(lián)系和分享的便利性。

3.2.5 同伴支持者

同伴教育的過程是互惠互利的，同伴教育在促進(jìn)病人整體康復(fù)的同時(shí)，也促進(jìn)同伴教育者的自我進(jìn)步成長(zhǎng)[39]。

4 小結(jié)

目前，隨著同伴教育在各個(gè)領(lǐng)域的發(fā)展，我國(guó)在產(chǎn)后抑郁護(hù)理方面亦逐步開展同伴教育，但是我國(guó)在產(chǎn)后抑郁的研究中尚有較大的發(fā)展空間，仍需進(jìn)一步完善和發(fā)展。在我國(guó)開展同伴教育應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①合理匹配同伴教育者和被教育者。部分研究發(fā)現(xiàn)，同伴教育存在同伴教育者雙方不匹配的問題，可能是因雙方性格、年齡、生活背景以及文化的差異。因此，在匹配同伴教育者時(shí)應(yīng)考慮雙方的意見以及性格、背景和文化，以提高開展同伴教育的依從性。②提升同伴教育的質(zhì)量。在多項(xiàng)研究中并未發(fā)現(xiàn)設(shè)有關(guān)于對(duì)教育者的反饋機(jī)制。因此，可借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，在后續(xù)的研究中可建立教育者評(píng)價(jià)系統(tǒng)，提升干預(yù)效果，促進(jìn)實(shí)施方案的完善。③不同研究間的同伴教育的干預(yù)形式各異，干預(yù)模式的具體內(nèi)容、干預(yù)時(shí)間、頻次等方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未來可研究不同干預(yù)模式的效果。

綜上所述，同伴教育作為一種新型的教育模式，對(duì)產(chǎn)后抑郁起著不容忽視的作用。應(yīng)積極借鑒國(guó)外同伴教育的經(jīng)驗(yàn)，制定符合我國(guó)國(guó)情的同伴教育計(jì)劃，進(jìn)一步促進(jìn)同伴教育在產(chǎn)后抑郁護(hù)理方面的發(fā)展。