夏斯亞，楊明瑩，王際容，王會(huì)笑，王 婭，孟庭瑞

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 650000

神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是腦卒中的后遺癥之一，腦卒中后神經(jīng)源性膀胱(post-stroke neurogenic bladder,PSNB)主要指腦卒中病人出現(xiàn)尿潴留或膀胱排空困難癥狀，主要表現(xiàn)為膀胱過(guò)度活動(dòng)綜合征(overactive bladder，OAB)或尿潴留,其中OAB包括尿頻、尿急、夜尿、伴或不伴尿失禁，影響腦卒中病人的日常生活和社會(huì)活動(dòng)[1-2]。PSNB發(fā)病率為37%～58%，其治療康復(fù)過(guò)程非常困難且漫長(zhǎng)[3]。因其排尿功能障礙，容易出現(xiàn)尿路感染、失禁性皮炎、尿道狹窄、尿路損傷、腎衰竭等并發(fā)癥，病人甚至?xí)磸?fù)出現(xiàn)病恥感、焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，危害腦卒中病人的生活質(zhì)量[4-5]。有研究發(fā)現(xiàn)，NB是腦卒中病人死亡率增高、促進(jìn)不良臨床結(jié)局、延長(zhǎng)住院時(shí)間的重要預(yù)測(cè)因子[4]。因此，PSNB病人上尿路功能的恢復(fù)、預(yù)防和管理NB并發(fā)癥的發(fā)生成了首要任務(wù)，也是改善病人預(yù)后及臨床結(jié)局的重要方法。

1 PSNB尿路感染的識(shí)別

PSNB發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，腦血管意外發(fā)生后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、中樞神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)失衡等一系列神經(jīng)失控情況下造成膀胱功能障礙，產(chǎn)生尿路癥狀及并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染[6-7]。正確恰當(dāng)?shù)刈R(shí)別PSNB并發(fā)尿路感染是管理病人感染的第1步，早期識(shí)別尿路感染風(fēng)險(xiǎn)并采取護(hù)理措施預(yù)防感染成為改善病人預(yù)后的重要措施[8]。國(guó)內(nèi)外開(kāi)發(fā)了導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估工具，可在臨床上識(shí)別病人發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)尿路感染病人高危人群篩選，從而采取防治措施[9-10]。國(guó)外關(guān)于尿路感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型緊跟大數(shù)據(jù)發(fā)展步伐。Mancini等[11]建立機(jī)器學(xué)習(xí)模型，能預(yù)測(cè)病人在住院后尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，可作為醫(yī)生治療高風(fēng)險(xiǎn)尿路感染住院病人的有用支持工具。劉銘潔等[12]自制適合科室的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)警評(píng)估表并對(duì)行泌尿手術(shù)后留置尿管的病人實(shí)施量化評(píng)估預(yù)警決策護(hù)理模式后觀察到其能有效降低病人尿路感染發(fā)生率，縮短尿管留置時(shí)長(zhǎng)與住院時(shí)長(zhǎng)。程喬等[13]構(gòu)建醫(yī)院獲得性尿路感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿路感染高危病人并早期進(jìn)行預(yù)防，為醫(yī)院監(jiān)測(cè)尿路感染提供了新的參考方法。尿路感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型評(píng)估工具質(zhì)量參差不齊，僅適合研究者本院本科室應(yīng)用，能否推廣使用還需進(jìn)一步驗(yàn)證。目前，尚未有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于PSNB病人尿路感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，未來(lái)可根據(jù)PSNB尿路感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，可為臨床上篩選高危人群及制定護(hù)理策略提供參考依據(jù)。

2 PSNB并發(fā)尿路感染的危險(xiǎn)因素

2.1 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管

PSNB造成的排尿功能障礙主要以尿失禁為主。臨床上往往給病人采取留置尿管的輔助治療方式，留置導(dǎo)尿管時(shí)會(huì)破壞尿道局部組織，醫(yī)護(hù)人員在操作時(shí)需遵循無(wú)菌操作原則，避免造成感染。留置尿管后尿路失去了原本尿液的正常沖洗，造成尿道細(xì)菌聚集，引起尿路感染。留置尿管后，對(duì)于長(zhǎng)期住院病人，若不定期更換尿袋及導(dǎo)尿管，也會(huì)造成尿路感染[14-15]。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管成為PSNB并發(fā)尿路感染的重要危險(xiǎn)因素，影響病人膀胱功能的重建及恢復(fù)[3]。

2.2 合并糖尿病

腦卒中病人在高血糖狀態(tài)時(shí)，中性粒細(xì)胞的吞噬作用和自衛(wèi)能力下降，細(xì)菌更容易生長(zhǎng)繁殖，高血糖濃度也為細(xì)菌提供了一個(gè)良好的生長(zhǎng)繁殖營(yíng)養(yǎng)基。病人體內(nèi)糖化血紅蛋白水平持續(xù)升高，內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，造成炎性反應(yīng)[16]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，43%以上合并糖尿病的腦卒中病人有菌尿癥，其因尿路感染致死危險(xiǎn)性增加率約是普通人死亡率的5倍[17]。因此，對(duì)腦卒中合并糖尿病病人應(yīng)進(jìn)行降血糖、飲食管理，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力及免疫力，減少尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 其他危險(xiǎn)因素

年齡、性別、腦卒中病情嚴(yán)重程度、抗生素的使用、失語(yǔ)、康復(fù)治療介入時(shí)間等也影響PSNB泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生[18]。Yan等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中病人由于機(jī)體各臟器功能減退、免疫力和組織修復(fù)能力下降，尿路感染發(fā)生率略高；女性腦卒中病人因其特殊的泌尿系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)比男性更容易出現(xiàn)尿路感染[20]。病情嚴(yán)重的腦卒中病人更有可能被診斷有尿路感染，津巴布韋一所教學(xué)醫(yī)院對(duì)腦卒中病人尿路感染發(fā)生率進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，重度腦卒中是尿路感染發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]?？傊枵_識(shí)別影響腦卒中后尿路感染的危險(xiǎn)因素，針對(duì)危險(xiǎn)因素制定正確的膀胱管理措施，利于早期防治PSNB并發(fā)癥，從而提高病人生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

3 治療方法

降低PSNB尿路感染發(fā)生率最主要的是積極治療原發(fā)病，促進(jìn)腦卒中病人神經(jīng)恢復(fù)和保護(hù)尿道功能，尤其在腦卒中發(fā)生早期，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，促進(jìn)疾病恢復(fù)，避免尿路感染的發(fā)生，使病人早日重返社會(huì)。

3.1 膀胱引流保守治療法

PSNB治療遵循早期積極治療原發(fā)病，確定膀胱功能障礙的類(lèi)型，以期達(dá)到“平衡膀胱”的目的。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(European Association of Urology,EAU)、國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)(the International Consultation on Continence,ICI)和英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(the National Institute for Health and Care Excellence ,NICE)在指南中對(duì)NB治療建議存在差異，但均建議輔助膀胱引流是首選的保守治療方法，NB導(dǎo)致下尿路功能障礙，機(jī)體無(wú)法正常排尿，輔助膀胱引流是將膀胱排空，以維持正常的腎臟功能并將并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降到最低[22]。膀胱引流包括間歇性導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿管和恥骨弓上導(dǎo)尿等方式。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society，ICS)推薦間歇性導(dǎo)尿作為膀胱排空金標(biāo)準(zhǔn)，是目前比較安全有效的治療方法[23]。但由于個(gè)體解剖學(xué)因素、膀胱特征、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能、病人偏好和相關(guān)生活質(zhì)量有差異，加拿大泌尿外科協(xié)會(huì)建議個(gè)性化選擇適當(dāng)?shù)陌螂滓鞑呗訹24]。

3.2 行為療法

行為療法包括盆底肌功能訓(xùn)練(pelvic floor muscle training,PFMT)、膀胱訓(xùn)練(bladder training,BT)、手法輔助排尿、膈肌呼吸肌訓(xùn)練等[25]。有研究表明，PFMT能明顯改善腦卒中病人盆底肌收縮能力和排尿頻率，幫助個(gè)體管理尿失禁，且病人依從性較高[26]。膀胱功能訓(xùn)練對(duì)于NB病人是安全可行的，能改善其排尿功能，促進(jìn)其恢復(fù)規(guī)律排尿，提高生活質(zhì)量[27-28]。目前，PFMT已被證明與BT相結(jié)合是有效的[29]，但PFMT結(jié)合其他治療方法的高質(zhì)量證據(jù)有待研究，而且PFMT不良反應(yīng)尚未有文獻(xiàn)報(bào)道。未來(lái)研究可關(guān)注PFMT的積極作用和不良反應(yīng)，從而提高PFMT作為PSNB病人干預(yù)方法的有效性和安全性。

3.3 其他療法

另外，還有不易穿過(guò)血腦屏障的口服藥物或膀胱內(nèi)灌注藥物治療、生物反饋電刺激治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)療法、尿道重建術(shù)及手術(shù)治療等方法[22]。非手術(shù)治療避免了手術(shù)給病人帶來(lái)創(chuàng)傷，旨在恢復(fù)神經(jīng)調(diào)節(jié)功能及膀胱功能，提高病人生活質(zhì)量。但仍缺乏高質(zhì)量研究來(lái)改善證據(jù)基礎(chǔ)，未來(lái)可創(chuàng)新治療方式或聯(lián)合多種治療方法進(jìn)行驗(yàn)證，最終在臨床實(shí)踐中投入應(yīng)用，最大限度地預(yù)防PSNB并發(fā)癥的發(fā)生。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 正確進(jìn)行膀胱管理，預(yù)防尿路感染的發(fā)生

尿路感染在PSNB并發(fā)癥中較為常見(jiàn)。護(hù)理工作者在對(duì)PSNB病人進(jìn)行膀胱引流時(shí)選擇合理的導(dǎo)管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和維護(hù)封閉引流系統(tǒng)裝置很重要。有研究表明，留置導(dǎo)管后，每日需監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置，引流袋和管道應(yīng)始終處于膀胱水平以下，避免逆行感染，同時(shí)避免管道扭結(jié)堵塞，建議2～4周更換1次尿管[30]。而對(duì)于導(dǎo)管類(lèi)型的選擇及持續(xù)的膀胱灌注尚存在爭(zhēng)議[31]，應(yīng)根據(jù)病人的性別、病情、經(jīng)濟(jì)成本等進(jìn)行選擇。

4.2 抗菌預(yù)防措施

目前，不建議對(duì)可能發(fā)生感染的PSNB病人進(jìn)行口服抗菌藥物預(yù)防管理，口服抗菌藥物會(huì)增加病人耐藥性。另外，在已存在尿路感染的病人評(píng)估后，需明確抗感染治療的最佳措施和持續(xù)時(shí)間，遵守抗生素管理，積極控制感染[32]。有證據(jù)表明，支持PSNB病人使用慶大霉素或新霉素-多粘菌素進(jìn)行膀胱滴注，觀察到尿液微生物中多種藥物耐藥性呈下降趨勢(shì)，且有癥狀的復(fù)發(fā)性尿路感染發(fā)生率降低了58%[33]。對(duì)PSNB病人進(jìn)行正確的抗菌預(yù)防管理，可降低病人泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率[34]。PSNB并發(fā)尿路感染的病原菌包括革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌及真菌。在治療感染時(shí)，需先確定病原菌培養(yǎng)結(jié)果，采取合理使用抗生素治療措施，避免濫用抗生素而導(dǎo)致菌群失調(diào)，引起多次感染或細(xì)菌耐藥性增加，最終導(dǎo)致死亡率增加等不良結(jié)局的發(fā)生[35]。

4.3 專(zhuān)業(yè)人員的規(guī)范化培訓(xùn)

早期正確結(jié)構(gòu)化評(píng)估腦卒中病人NB、重點(diǎn)識(shí)別常見(jiàn)和潛在的并發(fā)癥是對(duì)病人進(jìn)行膀胱功能障礙管理的關(guān)鍵，臨床上根據(jù)PSNB并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)劃分，從而全面評(píng)估病人病史和檢查，這需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(multiple disciplinary team,MDT)。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生及護(hù)士、泌尿外科醫(yī)生及護(hù)士、康復(fù)治療師、臨床營(yíng)養(yǎng)師、心理治療師等參與PSNB病人管理。研究表明，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式能降低PSNB病人尿路感染的發(fā)生率，促進(jìn)膀胱功能康復(fù)[36]。醫(yī)護(hù)工作者有必要進(jìn)行預(yù)防性尿路感染相關(guān)知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)后對(duì)PSNB病人進(jìn)行整體管理，探討適合PSNB病人的個(gè)性化膀胱管理方案。

4.4 選擇具有個(gè)性化的PSNB管理方案

PSNB給病人帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加拿大泌尿外科協(xié)會(huì)指出應(yīng)對(duì)NB病人進(jìn)行個(gè)性化管理，要考慮到不同個(gè)體間經(jīng)濟(jì)的差異化[37]，還需評(píng)估治療及護(hù)理方案的有效性和病人的可接受度，選擇低成本的NB并發(fā)癥管理方案將有助于提高病人的依從性，減少住院成本[38]。

4.5 開(kāi)展PSNB延續(xù)性護(hù)理模式

PSNB病人的康復(fù)鍛煉和護(hù)理是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，病人出院后還需進(jìn)行膀胱訓(xùn)練和護(hù)理[39]，醫(yī)護(hù)工作者在病人出院前了解病人及照護(hù)者的需求，對(duì)PSNB病人制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，使病人在不同場(chǎng)所能接受到連續(xù)性護(hù)理服務(wù)[40]。大部分病人出院后由于缺乏相關(guān)疾病知識(shí)、依從性不足、家屬照護(hù)負(fù)擔(dān)大、經(jīng)濟(jì)壓力大等影響了PSNB病人康復(fù)。延續(xù)性護(hù)理模式能提高病人出院后進(jìn)行康復(fù)的依從性、降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率[41]。因此,鼓勵(lì)以專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)建立延續(xù)性護(hù)理信息平臺(tái)，對(duì)PSNB病人進(jìn)行癥狀及并發(fā)癥管理。護(hù)理工作者加強(qiáng)對(duì)PSNB病人排尿和預(yù)防尿路感染的健康教育，增強(qiáng)病人規(guī)律排尿、預(yù)防感染的意識(shí)。護(hù)理工作者在病人出院前對(duì)主要照顧者進(jìn)行尿管知識(shí)及護(hù)理技能培訓(xùn)，減輕照顧者居家照護(hù)病人的負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)PSNB病人實(shí)施延續(xù)性護(hù)理是重要舉措。

4.6 重視PSNB并發(fā)尿路感染病人及照護(hù)者的心理狀況

由于腦卒中病人康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，在疾病不同時(shí)期可能存在心理健康問(wèn)題。因此，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)關(guān)注病人心理健康，及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行心理評(píng)估，以便能提供心理干預(yù)，促進(jìn)病人身心健康[42]。而照護(hù)者在照護(hù)病人過(guò)程中，難免經(jīng)歷沉重的照護(hù)負(fù)擔(dān)，照護(hù)能力不足，渴望獲得支持[43]。醫(yī)護(hù)工作者在護(hù)理過(guò)程中需關(guān)注病人及照顧者的心理健康并給予心理支持。

5 小結(jié)

PSNB病人因膀胱功能障礙需進(jìn)行全程管理，防治并發(fā)癥的發(fā)生，需重視PSNB病人的身心狀態(tài)、家庭狀況，根據(jù)病人病情及需求制定針對(duì)性護(hù)理干預(yù)計(jì)劃[44]。早期防治PSNB尿路感染能有效控制腎盂腎炎、腎積水、輸尿管結(jié)石等疾病的發(fā)生，從而縮短住院時(shí)間并減輕經(jīng)濟(jì)壓力[45]。目前，對(duì)PSNB的研究處于起步階段，關(guān)于PSNB識(shí)別、治療及其尿路感染并發(fā)癥管理的實(shí)證研究甚少，缺乏證據(jù)基礎(chǔ)制定PSNB相關(guān)指南，大多數(shù)關(guān)于NB的研究集中在脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)、多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)等疾病中[46-47]，未來(lái)可對(duì)PSNB尿路感染病人進(jìn)行識(shí)別、治療、護(hù)理等多方面研究。對(duì)于PSNB尿路感染預(yù)防是關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素針對(duì)性地對(duì)PSNB病人進(jìn)行并發(fā)癥預(yù)防及管理，為臨床實(shí)踐提供決策依據(jù)。