黃瑛杰 余媛 郝平生

【摘 要】本文從“伏邪學(xué)說”角度出發(fā)，以尋常型銀屑病發(fā)病的病因病機(jī)理論為基礎(chǔ)，認(rèn)為本病是因正氣虛弱，內(nèi)生伏邪，郁于肌表，加之外感風(fēng)燥之邪，內(nèi)外合病，蘊(yùn)于血分，化熱生風(fēng)而發(fā)，“血熱”乃銀屑病病機(jī)轉(zhuǎn)化關(guān)鍵。故遵《外科正宗》消風(fēng)散疏風(fēng)清熱之意，再添涼血解毒之功，應(yīng)用名老中醫(yī)艾儒棣教授經(jīng)驗(yàn)方簡(jiǎn)化消風(fēng)散加減化裁以治療血熱型銀屑病，為臨床防治銀屑病提供一種新的治療策略。

【關(guān)鍵詞】伏邪；血熱；尋常型銀屑??；簡(jiǎn)化消風(fēng)散

中圖分類號(hào)：R289.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）03-0093-03

銀屑病（psoriasis）是臨床上一種由T細(xì)胞介導(dǎo)的反復(fù)發(fā)作的特異性免疫性皮膚病，典型臨床表現(xiàn)為紅斑、丘疹或斑塊，多局限或廣泛分布于四肢、軀干等部位，邊界清楚，表面可覆有銀白色鱗屑，刮之有薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血點(diǎn)，伴有不同程度的瘙癢等癥狀[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，我國(guó)該類患者發(fā)病率為0.47%，男女皆可發(fā)病，其中占90%以上的尋常型銀屑病為本病最常見的類型。銀屑病歸屬于中醫(yī)“白疕”“松皮癬”“干癬”等范疇，病程長(zhǎng)，且易復(fù)發(fā)，其發(fā)病程度具有冬重夏輕的季節(jié)規(guī)律性[3]。銀屑病具有時(shí)作時(shí)止，秋冬加重，反復(fù)遷延難愈，且發(fā)病時(shí)初起即見里熱等特點(diǎn)，內(nèi)外合邪，藏而后發(fā)，故王紅梅教授[4]認(rèn)為銀屑病屬于伏邪溫病范疇，但有研究[5]認(rèn)為其邪伏血分，“血熱”是其發(fā)病的根本原因。故本文從伏邪學(xué)說出發(fā)，闡述簡(jiǎn)化消風(fēng)散加減論治尋常型銀屑病血熱證的合理性，以期為臨床治療銀屑病提供新的思路。

1 伏邪學(xué)說概述

伏邪學(xué)說是中醫(yī)病因?qū)W的基礎(chǔ)理論之一[6]，最早可追溯至先秦時(shí)代，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中則有更明確的闡述，如《素問·生氣通天論》中曰“是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄……冬傷于寒，春必溫病”。以上論述的記載體現(xiàn)了季節(jié)變化與發(fā)病時(shí)間并不相符的現(xiàn)象，寒傷于內(nèi)，凝而不發(fā)，傷精耗氣，過時(shí)而發(fā)，故四時(shí)之氣皆可致病，為后世溫病伏邪學(xué)說的發(fā)展提供了理論基礎(chǔ)。

后世各代醫(yī)家以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出的理論為基礎(chǔ)，不斷發(fā)展與完善伏氣病因?qū)W說體系[7]?！秱摗て矫}法》載：“伏氣之病，以意侯之……假令舊有伏，當(dāng)須脈之?！睆拿}象的角度出發(fā)，首次記載了“伏氣”之名，并論述了伏氣致病，除了四時(shí)之氣外，外感寒邪實(shí)為新感及內(nèi)生伏邪的關(guān)鍵，貫穿疾病的發(fā)生及發(fā)展，后世則稱之為伏寒化溫論，影響深遠(yuǎn)。至宋代則進(jìn)一步提出了“扶陽(yáng)致溫”說，元代王安道認(rèn)為伏氣溫病是伏熱由里引發(fā)，外達(dá)于表，將伏氣溫病與傷寒區(qū)分開來。至明末清初，劉吉人在《伏邪新書》中提出“內(nèi)有伏邪為病者，十居六七，其本臟自生之病，不兼內(nèi)伏六淫，十僅三四?！彼麑?duì)伏邪的概念進(jìn)行了擴(kuò)展，并且認(rèn)為正氣虛弱則內(nèi)生伏邪，藏而不發(fā)，外感六淫邪氣，體內(nèi)伏邪外達(dá)肌膚而發(fā)病。清代醫(yī)家周學(xué)海認(rèn)為人感受四時(shí)戾氣，正虛無力驅(qū)邪外出，邪氣不能聚集，潛伏體內(nèi)，附著于“膜原”部位。膜原為正邪交爭(zhēng)的場(chǎng)所，治療應(yīng)開達(dá)膜原，透邪外出，“邪伏膜原”之說為伏邪學(xué)說提供了另一種思路。從僅有外因致病發(fā)展到內(nèi)外伏邪共同致病，并認(rèn)識(shí)到氣候環(huán)境因素對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的影響，不斷豐富了后世對(duì)白疕病病因病機(jī)的認(rèn)知。

2 銀屑病與伏邪學(xué)說的關(guān)系

古籍中早已記載過白疕病的病因病機(jī)，《諸病源候論》首次記載“干癬”之名，并認(rèn)為其發(fā)病是因風(fēng)寒濕邪與血?dú)庀嗖?。明代陳?shí)功在《外科正宗》中提出頑癬是因風(fēng)、熱、濕、蟲四者為患，致血燥風(fēng)毒克于脾、肺二經(jīng)?！夺t(yī)學(xué)入門》也認(rèn)為出現(xiàn)疥癬是因體內(nèi)血分燥熱，以致風(fēng)毒克于體表肌膚所致，故古代中醫(yī)常認(rèn)為白疕病的病因病機(jī)多與外感風(fēng)、寒、濕、蟲邪及血燥毒邪內(nèi)傷臟腑有關(guān)。當(dāng)代醫(yī)家趙炳南[5]則提出“內(nèi)有郁熱，蘊(yùn)于血分”的觀點(diǎn)，認(rèn)為血熱是銀屑病病因病機(jī)的關(guān)鍵，貫穿疾病發(fā)展始終。從伏邪學(xué)說的角度而言，伏邪具有內(nèi)外伏邪之分，外感邪氣或內(nèi)邪蘊(yùn)久皆可致病。先天稟賦不足，情志內(nèi)傷，氣機(jī)壅滯，久郁化火，或飲食不節(jié)，脾胃失和，氣機(jī)不暢，內(nèi)生伏邪，郁于肌表，釀生毒熱，外感風(fēng)燥之邪，引動(dòng)內(nèi)伏血熱毒邪，內(nèi)外合病，蘊(yùn)于血分，化熱生風(fēng)而病發(fā)。日久血分之熱不解，則耗傷陰血致陰傷血燥；或氣血凝滯，瘀阻脈絡(luò)而病重。根據(jù)病程進(jìn)展不同，可從血熱、血虛、血瘀3方面辨證論治，其中血熱是疾病病機(jī)轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。柳寶詒《溫?zé)岱暝础吩唬骸胺鼫鼗療帷擞行盁嵊粲谘j(luò)，不得外達(dá)，其在于肺，肺主皮毛則為丘疹”都提到了血熱伏邪在疾病表現(xiàn)中的特點(diǎn)。而銀屑病冬重夏輕的特點(diǎn)，則可能與氣候寒熱變化影響腠理開闔，致邪熱不透，伏于肌膚有關(guān)。由此說明，從伏邪學(xué)說論述血熱型銀屑病的診治有較強(qiáng)的依據(jù)。

3 簡(jiǎn)化消風(fēng)散方義探析

簡(jiǎn)化消風(fēng)散是當(dāng)代川派文氏皮科名老中醫(yī)艾儒棣教授的經(jīng)驗(yàn)用方[7]。該方主要由忍冬藤、連翹、川射干、紫荊皮、龍骨、牡丹皮組成。方中忍冬藤性味甘寒，量大力專，有清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)之效，《太平圣惠方》記載“熱血毒痢，忍冬藤濃煎飲”?！侗静菥V目》認(rèn)為忍冬藤既是治風(fēng)、除脹、解痢之良藥，又為消腫、散毒、治瘡之要藥。其清熱解毒作用雖弱于金銀花，但古語(yǔ)云“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，張曉杰等[9]認(rèn)為，肝郁化火，火熱內(nèi)入營(yíng)血，致血分蘊(yùn)熱而病復(fù)發(fā)。忍冬藤為藤類藥，則可入肝經(jīng)，舒調(diào)肝氣，清解里熱?，F(xiàn)藥學(xué)認(rèn)為，忍冬藤中提取的黃酮類化合物有一定的抗菌及解熱抗炎作用。連翹性微寒，味苦，中醫(yī)稱之為為瘡家圣藥，常被應(yīng)用于治療瘡瘍腫毒。連翹一則氣味芳香，具有發(fā)散升浮之力，可宣散外來風(fēng)邪，托毒外出，二則可引心火下歸小便，清解在里熱毒。兩藥配伍，相合而用透散衛(wèi)表邪氣的同時(shí)，兼顧了皮膚疾病中多從陽(yáng)化熱的特點(diǎn)。銀屑病發(fā)病與咽喉受邪密切相關(guān)，《素問·咳論》載：“皮毛者，肺之合也”。肺主皮毛，皮毛被外邪所困，影響肺宣發(fā)與肅降功能，不能驅(qū)邪外出，郁于皮膚，久而化熱?，F(xiàn)代研究表明[10]，川射干中黃酮具有抗炎、抗菌、抗病毒等作用，對(duì)肺部疾病常有較好療效，肺功能正常則可通調(diào)水道，促進(jìn)津液散布，宣發(fā)伏邪，故加入射干清熱解毒、祛痰利咽。龍骨質(zhì)地重墜，歸心、肝、腎經(jīng)，具有平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神，收斂固澀之效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！比粜幕鹂菏ⅲв谙陆?，腎陰虧損，不能上承，水火不濟(jì)，則內(nèi)生虛熱。艾儒棣教授從心、肝入手，認(rèn)為生龍骨乃血肉有情之品，可鎮(zhèn)肝之驚、斂降相火、益腎之水，大大減輕皮膚瘙癢感，緩解皮膚病患者焦躁情緒，改善夜間睡眠。牡丹皮性苦微寒，可清熱涼血，活血祛瘀，本品可入血分涼血熱。艾儒棣教授[10]認(rèn)為，現(xiàn)代人生活壓力大，精神緊張，情志內(nèi)傷，易致肝氣不順，郁而化火，久則肝木克土，或因飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩導(dǎo)致脾胃失和，運(yùn)化失司，氣血不暢，加之熬夜等原因耗傷陰血，虛熱內(nèi)生導(dǎo)致皮膚病復(fù)發(fā)加重。故用牡丹皮清熱涼血，兼活血化瘀。紫荊皮味苦，歸肝經(jīng)，《本草綱目》提到有“活血行氣，消腫解毒”之效，入足厥陰血分，內(nèi)清肝經(jīng)血分之熱。同時(shí)，紫荊皮可與白芷、獨(dú)活、當(dāng)歸等諸藥調(diào)敷外用解毒消腫。與牡丹皮配伍，兩者入血和營(yíng)，取“以皮治皮”之意，增強(qiáng)涼血解毒之力。

伏邪的治療分為兩方面，《重訂廣溫?zé)嵴摗吩啤办`其氣機(jī)，清其血熱，為治伏邪第一要義?！北砻髟谇褰鈱?shí)邪的同時(shí)應(yīng)注重調(diào)暢氣機(jī)，宣透伏邪。柳寶詒《溫?zé)岱暝础吩弧爸畏鼩鉁夭?，?dāng)頻頻顧其陰液?！眲t表明清熱當(dāng)兼顧護(hù)陰液，養(yǎng)護(hù)正氣。本方配伍藥少力專，諸藥合用，以達(dá)疏風(fēng)清熱、涼血解毒、活血利濕之功。導(dǎo)師郝平生教授[12]常以此方為基礎(chǔ)，臨床上用藥加減化裁，但本病“活血化瘀不嫌遲”，故在任何階段都不宜過量使用活血化瘀藥，以免引起疾病暴發(fā)。

4 病案舉隅

患者，汪某，女，30歲，2020年10月1日初診，主訴：全身泛發(fā)紅斑丘疹、鱗屑伴瘙癢半年，復(fù)發(fā)加重1月。半年前患者因進(jìn)食辛辣食物后，軀干部位出現(xiàn)數(shù)個(gè)綠豆大小的紅斑丘疹，覆少量鱗屑，未予重視。后皮損逐漸泛發(fā)至全身，上覆鱗屑伴瘙癢，自行口服及外用藥物后稍緩解。1月前患者受涼后，上述癥狀加重，部分紅斑融合成片，鱗屑增多，瘙癢劇烈，時(shí)有口干口苦，伴腹瀉惡心，無惡寒發(fā)熱、腹痛嘔吐等，納眠差，小便可，大便稀，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。既往無特殊病史。?？茩z查示：全身散在鮮紅色斑，邊界清晰，部分融合成片狀斑塊，頭部可見少量紅斑，蠟滴現(xiàn)象（+），薄膜現(xiàn)象（+）。輔助檢查：鏡下可見少量白色鱗屑呈彌漫性分布，均勻密集排列分布點(diǎn)狀血管。西醫(yī)診斷：銀屑?。▽こＰ瓦M(jìn)行期）；結(jié)合患者舌脈，中醫(yī)辨證為血熱證兼脾虛證白疕病，選用異功散合簡(jiǎn)化消風(fēng)散化裁8劑以清熱涼血，解毒止癢，兼以和胃健脾；組成藥物及劑量：南沙參30 g，茯苓10 g，陳皮10 g，神曲10 g，炒白術(shù)15 g，銀花藤30 g，連翹20 g，薄荷10 g，青蒿10 g，生龍骨20 g，煅磁石15 g，麥冬20 g，桑葉10 g，射干15 g，板藍(lán)根30 g，丹皮15 g，桑白皮10 g，紫荊皮15 g，地膚子10 g。同時(shí)，皮損處外涂四川省中醫(yī)院自制外用制劑愈膚膏（由紫草、生黃柏、生地榆、生甘草、白芷組成）潤(rùn)膚止癢，囑患者戒煙酒，暢情志，注意忌口，可運(yùn)動(dòng)至微出汗以促進(jìn)腠理開泄。

2020年10日18日復(fù)診：全身瘙癢好轉(zhuǎn)，紅斑范圍減小，皮損較前變暗，鱗屑減少，口干口苦稍緩解，納眠一般，二便調(diào)，舌紅，苔薄微黃膩，脈弦。前方去半夏、陳皮，加合歡皮15 g、梔子10 g。繼服7劑后，患者全身瘙癢明顯減輕，紅斑、鱗屑明顯消退，色暗紅，舌紅，苔薄微黃，納眠可，二便調(diào)。原方去板藍(lán)根、青蒿，加用玄參、女貞子、墨旱蓮，繼服7劑。1個(gè)月后電話隨訪，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

5 總結(jié)

本文基于伏邪理論，認(rèn)為銀屑病的發(fā)作與熱伏血分密切相關(guān)，郝平生教授認(rèn)為本病纏綿不愈多因腎精虧虛，熱邪內(nèi)伏有關(guān)，在其師艾儒棣教授經(jīng)驗(yàn)方簡(jiǎn)化消風(fēng)散的基礎(chǔ)上，采用“清透滋腎”之法，加入女貞子、墨旱蓮、枸杞子等清補(bǔ)滋腎之品，再添薄荷、青蒿等宣散透邪，可以在早期快速控制病情，效如桴鼓；若病情日久，邪氣未盡，而正氣漸虧，則易出現(xiàn)脾胃內(nèi)傷，陰血暗耗，提倡扶正與祛邪兼顧，故在后期治療時(shí)應(yīng)當(dāng)顧護(hù)津液、重視脾胃，脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運(yùn)，營(yíng)血生化充足，正氣才可御邪于外，津液不虛，才能使血熱毒邪易于祛除。簡(jiǎn)化消風(fēng)散作為艾儒棣教授的常用于治療銀屑病的經(jīng)驗(yàn)用方，被其弟子不斷發(fā)展創(chuàng)新，如采用外用火針聯(lián)合內(nèi)服簡(jiǎn)化消風(fēng)散治療多形日光疹，內(nèi)外合用，具有驅(qū)邪扶正之效，能快速緩解癥狀、減輕瘙癢，減少新發(fā)皮損，且無明顯不良反應(yīng)；將本方用于治療風(fēng)熱犯表型慢性蕁麻疹，臨床上不局限于使用抗組胺藥物，發(fā)揮中醫(yī)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，在本方配伍上少佐涼血活血之品，常取得較好療效。雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，生物制劑開始興起，但運(yùn)用中醫(yī)藥以及中醫(yī)特色外治法如藥浴、中藥涂搽等法來防治銀屑病的發(fā)生發(fā)展仍發(fā)揮著獨(dú)特的作用。

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編輯 柴泛宇