鄒韻

【關(guān)鍵詞】法醫(yī)學(xué)；蕁麻疹；中藥；藥物性肝損害；醫(yī)療損害

中圖分類(lèi)號(hào)：DF794 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-4949（2023）03-0100-03

1 臨床資料及診斷過(guò)程

患者，金某，男，36歲，2020年10月29日因慢性蕁麻疹1年入甲醫(yī)院門(mén)診行口服中藥治療，后因發(fā)現(xiàn)肝功異常于2020年12月20日入乙醫(yī)院住院治療。患者認(rèn)為甲醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，遂訴至當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ骸?/p>

病史：2020年10月29日因慢性蕁麻疹1年入甲醫(yī)院門(mén)診皮膚科，查體見(jiàn)舌紅苔白，處置：中藥5付口服（連翹、赤小豆、杏仁、炙甘草、荊芥、防風(fēng)、知母、石膏、蟬蛻、僵蠶、炙麻黃、桑白皮、牛蒡子、丹參、赤芍、茯苓、地骨皮、炒白術(shù)、黨參）；復(fù)方甘草酸苷膠囊。2020年11月5日復(fù)查處置：中藥5付口服（黨參、茯苓、炒白術(shù)、黃芪、陳皮、威靈仙、桑白皮、地骨皮、五加皮、生地黃、牡丹皮、白花蛇舌草、白鮮皮、赤芍、丹參、僵蠶、蟬蛻、防風(fēng)）；復(fù)方甘草酸苷膠囊。2020年11月16日復(fù)查處置：中藥2付口服（生地黃、丹參、赤芍、牡丹皮、桑白皮、地骨皮、白鮮皮、陳皮、茯苓、炒白術(shù)、黨參、炙黃芪、防風(fēng)、當(dāng)歸、白蒺藜、僵蠶、白茅根、烏梢蛇）；復(fù)方甘草酸苷膠囊。2020年11月23日復(fù)查處置：中藥5付口服（黨參、茯苓、炒白術(shù)、黃芪、陳皮、威靈仙、桑白皮、地骨皮、五加皮、生地黃、牡丹皮、白花蛇舌草、白鮮皮、赤芍、丹參、僵蠶、蟬蛻、防風(fēng)）；復(fù)方甘草酸苷膠囊。2020年12月6日，因未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)入該院專(zhuān)家診室，查體見(jiàn)脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃；處方：防風(fēng)15 g，荊芥10 g，浮萍20 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，蟬蛻20 g，白僵蠶15 g，生地黃20 g，當(dāng)歸20 g，赤芍15 g，水牛角20 g，牡丹皮20 g，葛根15 g，地龍20 g，澤瀉10 g，車(chē)前子15 g，5付水煎口服。2020年12月13日，復(fù)診病情無(wú)明顯變化，在12月6日前方基礎(chǔ)上增加白鮮皮5 g，地膚子5 g，葛根5 g，苦參20 g，5付150 ml水煎服，2次/d，溫服。2020年12月20日，因5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)目黃、尿黃，尿色加深，呈豆油樣，伴乏力、伴腹脹，有皮膚瘙癢、呃逆、燒心等入乙醫(yī)院住院治療，查見(jiàn)全身皮膚黏膜及鞏膜黃染，當(dāng)日查肝功報(bào)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶2121 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶739 U/L，總膽紅素197.85 μmol/L，直接膽紅素143.46 μmol/L，間接膽紅素54.39 μmol/L，堿性磷酸酶294 U/L，行病原血清學(xué)檢查排除甲、乙、丙、戊型病毒性肝炎，行CT檢查報(bào)：脂肪肝，肝囊腫，給予保肝降黃等對(duì)癥治療后，2020年12月22日查肝功報(bào)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶762 U/L。2021年1月4日較前好轉(zhuǎn)后出院，囑服復(fù)方甘草酸苷膠囊保肝治療，出院診斷：藥物性肝損害（可能），脂肪肝，肝囊腫，蕁麻疹。2021年1月7日肝穿刺病理會(huì)診結(jié)果回報(bào)：考慮急性藥物性肝損傷，炎癥壞死程度相當(dāng)于G3。2021年1月17日在某肝膽病醫(yī)院查肝功報(bào)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶37 U/L，γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)肽酶63 U/L，總膽紅素45.8 μmol/L，直接膽紅素13.0 μmol/L。

2 討論

2.1 藥物性肝損害的醫(yī)療糾紛鑒定現(xiàn)狀 藥物性肝損害（drug induced liver injury，DILI）臨床上的報(bào)道常有發(fā)生[1]。但由于漏報(bào)、錯(cuò)診等可能的原因，真正的發(fā)病率還要更高。且介于DILI的特殊性，一旦發(fā)生就有很大的可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，但實(shí)際上，DILI的醫(yī)療糾紛鑒定報(bào)道卻寥寥無(wú)幾，究其原因，可能有以下幾個(gè)方面：①診斷難，損害后果難以定性：由于DILI存在實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)無(wú)特異性、臨床表現(xiàn)與用藥關(guān)系隱蔽等特點(diǎn)，導(dǎo)致DILI的診斷并沒(méi)有“金標(biāo)準(zhǔn)”，而是根據(jù)用藥史、停用藥物后的恢復(fù)情況、再用藥時(shí)的反應(yīng)、實(shí)驗(yàn)室有肝細(xì)胞損傷及膽汁淤積的證據(jù)等方面綜合考量[1]；在臨床工作中，主要有以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)： ICM標(biāo)準(zhǔn)（RUCAM/CIOMS/Danan）；Maria標(biāo)準(zhǔn)；基于1978年日本標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)的我國(guó)常用標(biāo)準(zhǔn)[2]；診斷標(biāo)準(zhǔn)的爭(zhēng)議性和復(fù)雜的評(píng)估項(xiàng)目導(dǎo)致臨床醫(yī)生的診斷信心不充分，常常使用可能、考慮等不夠確定的描述；②舉證難，鑒定材料通常不全：以2015版RUCAM標(biāo)準(zhǔn)為例，評(píng)估項(xiàng)目共7條，需要排除其他肝損傷病因的檢查共12類(lèi)；在鑒定工作中，常常因患者無(wú)法提供充分的檢查、足夠的證據(jù)使鑒定工作難以繼續(xù)；在此案中，金某提供了全部的中藥處方、較為全面的檢查報(bào)告、患病前的體檢報(bào)告、活檢病理報(bào)告，這無(wú)疑給鑒定工作提供了充分的證據(jù)支持，也是鑒定工作得以開(kāi)展的必要條件；③分析難，理論依據(jù)不夠充分：臨床上常用的復(fù)方制劑具有藥味較多、成分復(fù)雜、靶點(diǎn)廣泛等特點(diǎn)，且多與其他藥物聯(lián)合使用，使得藥物在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化、代謝、作用的過(guò)程難以分析，再加上中藥的毒理缺乏深入的研究，使藥物致肝損害的機(jī)制缺乏充分的理論依據(jù)；排除患者自服、誤服、未遵醫(yī)囑服藥等醫(yī)療行為明顯無(wú)過(guò)錯(cuò)的情況，主要有以下幾方面：主要單味藥含較大肝毒性成分；劑量過(guò)多、藥量過(guò)大、用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；未遵中醫(yī)藥辨證施治的要求，未按配伍理論以減毒增效；患者自身健康因素；少數(shù)敏感機(jī)體與免疫機(jī)制有關(guān)的過(guò)敏反應(yīng)或藥物的特異質(zhì)反應(yīng)；中藥質(zhì)量、熬制方法等因素[3]。

2.2 本案爭(zhēng)議 甲醫(yī)院認(rèn)為，藥物性肝損害的診斷尚未明確，藥方成分未檢見(jiàn)引起肝損害的報(bào)道，用藥劑量在合理范圍內(nèi)，認(rèn)為在對(duì)金某的診療過(guò)程中無(wú)過(guò)錯(cuò)。

2.3 損害后果分析 金某損害后果的認(rèn)定是此案的焦點(diǎn)、難點(diǎn)，DILI的診斷是分析醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為及因果關(guān)系的前提條件，因此，按上文所述3種診斷標(biāo)準(zhǔn)作出評(píng)估，通過(guò)評(píng)估，3種診斷標(biāo)準(zhǔn)均給出了一定程度上的肯定結(jié)論，綜合分析認(rèn)為，金某患DILI的可能性極大，基本可以確定該損害后果，見(jiàn)表1。