黃美雪 余雪平

作為臨床常用評(píng)估系統(tǒng)流程的方法，醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析具有前瞻性等特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)根本原因進(jìn)行分析并改進(jìn)流程等方式能夠降低缺陷發(fā)生率[1-2]。作為臨床常用腸道疾病的診斷方法，電子結(jié)腸鏡檢查具有簡(jiǎn)單、有效等特點(diǎn)。結(jié)腸鏡檢查前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備能夠減少腸腔內(nèi)細(xì)菌含量及糞便殘?jiān)?，有助于順利進(jìn)鏡并清晰觀察腸道黏膜、摘取活檢組織或標(biāo)本以及進(jìn)行結(jié)腸息肉切除等操作[3-4]。因此，腸道準(zhǔn)備效果對(duì)腸鏡檢查結(jié)果可產(chǎn)生直接影響。當(dāng)前，腸道準(zhǔn)備方法日趨標(biāo)準(zhǔn)，盡管如此，仍有部分患者無(wú)法保證結(jié)腸鏡檢查前準(zhǔn)備工作的充分性，腸道準(zhǔn)備失敗容易造成結(jié)腸鏡檢查失敗或者導(dǎo)致漏診風(fēng)險(xiǎn)升高，再次檢查可加重患者的身心痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院自2020年1月起應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析管理工具分析采用結(jié)腸鏡檢查與治療的患者腸道準(zhǔn)備失效原因，根據(jù)原因制定針對(duì)性防護(hù)措施，取得了較為理想的結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取974例2020年1—12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院接受結(jié)腸鏡檢查及治療的住院患者，男性497例、女性477例，年齡27～79歲，平均（47.56±5.03）歲，便秘患者89例、腹瀉患者67例，腸鏡檢查511例、息肉治療463例。隨機(jī)選取879例2019年1—12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院接受結(jié)腸鏡檢查及治療的患者，男性449例、女性430例，年齡27～79歲，平均（47.56±5.03）歲，便秘患者81例、腹瀉患者62例，腸鏡檢查473例、息肉治療406例。兩組患者年齡、性別等基本臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。所有患者接受檢查及治療前均需做腸道準(zhǔn)備工作，患者了解研究方案并自愿參與，研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均無(wú)結(jié)腸鏡檢查禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并不全腸梗阻、有結(jié)腸手術(shù)史等可能對(duì)腸道準(zhǔn)備造成影響者。（2）腸道準(zhǔn)備不耐受者。（3）不能配合完成檢查者。（4）存在腸道狹窄或者腸鏡檢出彌漫性病變者等可能對(duì)腸道清潔效果產(chǎn)生影響者。

1.2 方法

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院自2020年1月起依照醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析方法明確結(jié)腸鏡檢查與治療前失效模式與相關(guān)原因。采取針對(duì)性措施解決需要優(yōu)先解決的問(wèn)題并對(duì)比和分析改進(jìn)措施前后患者抑郁、焦慮等不良心理狀況發(fā)生情況；評(píng)價(jià)患者對(duì)飲食及用藥管理依從率、患者與護(hù)士對(duì)腸道清潔度的判斷情況、腸鏡醫(yī)師對(duì)實(shí)施醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析前后腸道準(zhǔn)備效果。

1.2.1 成立醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)成員包括內(nèi)鏡室醫(yī)生、消化科醫(yī)生、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士等，主要負(fù)責(zé)采取有效措施提高結(jié)腸鏡檢查治療前患者腸道準(zhǔn)備成功率，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析系統(tǒng)培訓(xùn)，應(yīng)用醫(yī)療消失模式與效應(yīng)分析系統(tǒng)步驟分析評(píng)估腸道準(zhǔn)備失敗原因并通過(guò)團(tuán)隊(duì)成員討論等方式不斷改進(jìn)方案。

1.2.2 腸道清潔程度判定標(biāo)準(zhǔn)[6]

Ⅰ級(jí)：腸道準(zhǔn)備理想且全結(jié)腸無(wú)潴積或者糞渣，可見(jiàn)清澈液體且量較少，視野清晰度較高，對(duì)進(jìn)鏡及觀察等均不會(huì)造成影響；Ⅱ級(jí)：腸道準(zhǔn)備良好，有少量潴積或糞渣，可見(jiàn)清澈液體且量相對(duì)較大，視野基本清晰，對(duì)進(jìn)鏡及觀察等基本不會(huì)造成影響；Ⅲ級(jí)：腸道準(zhǔn)備不佳，腸壁上黏附較多糞便或者存在明顯的潴積表現(xiàn)，混濁糞便液體較多，視野模糊，對(duì)進(jìn)鏡及腸壁觀察等均會(huì)造成影響；Ⅳ級(jí)：腸道準(zhǔn)備差，腸壁內(nèi)有大量糞水及糊狀便，嚴(yán)重影響進(jìn)鏡及觀察。由檢查醫(yī)生對(duì)腸道清潔度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，腸道清潔：Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)，腸道不潔：Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)。

1.2.3 結(jié)腸鏡檢查治療前腸道準(zhǔn)備效果評(píng)價(jià)流程

檢查及治療前由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者實(shí)施全面評(píng)估，包括心理評(píng)估及生理評(píng)估，有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理方案和計(jì)劃制定并據(jù)此實(shí)施護(hù)理方案，于檢查及治療前10 min評(píng)價(jià)患者腸道準(zhǔn)備有效性。

1.2.4 結(jié)腸鏡檢查與治療前腸道準(zhǔn)備失效原因分析

（1）護(hù)士宣教不全面且不同護(hù)士宣教水平存在較大的差異，所取得的護(hù)理效果也存在一定差異，宣教不全面導(dǎo)致患者對(duì)腸鏡檢查流程以及注意事項(xiàng)了解不足，部分患者容易出現(xiàn)情緒波動(dòng)、精神緊張等負(fù)性情緒，對(duì)其便意可造成一定程度的影響。（2）隨著時(shí)間延長(zhǎng)患者記憶力減退，可能會(huì)出現(xiàn)遺忘醫(yī)囑等現(xiàn)象，無(wú)法準(zhǔn)確按醫(yī)囑用藥。此外，患者知識(shí)水平、受教育程度、理解能力等存在較大差異，護(hù)士未對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，部分患者理解能力受限，無(wú)法全面掌握腸道準(zhǔn)備相關(guān)信息，難以保證治療前腸道準(zhǔn)備的充分性。（3）科室腸道前準(zhǔn)備干預(yù)工作實(shí)施路徑較為單一，效果不明顯；路徑未充分考慮患者遺忘曲線規(guī)律并及時(shí)給予患者提醒和指導(dǎo)，患者易出現(xiàn)忘記用藥或者用藥劑量錯(cuò)誤等現(xiàn)象；對(duì)護(hù)士培訓(xùn)不到位，護(hù)士護(hù)理技能較差，難以取得理想的護(hù)理效果。

1.2.5 明確及腸鏡檢查與治療前失效模式及原因

根據(jù)臨床實(shí)際工作并依照美國(guó)國(guó)家安全中心嚴(yán)重評(píng)估及發(fā)生概率評(píng)估準(zhǔn)則對(duì)發(fā)生概率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。發(fā)生概率等級(jí)如下：經(jīng)常發(fā)生（每天均可能發(fā)生）：4分；偶爾發(fā)生（每周均可能發(fā)生）：3分；不經(jīng)常發(fā)生（每月均可能發(fā)生）：2分；極少發(fā)生：1分。失效模式包括患者依從性不高、疾病因素、記憶力；護(hù)士用藥宣教不全面、飲食指導(dǎo)不全面、心理指導(dǎo)不到位；藥物口干不佳。嚴(yán)重度等級(jí)如下：嚴(yán)重，結(jié)腸鏡無(wú)法進(jìn)入且無(wú)法觀察，對(duì)患者診療可造成極大的不良影響：4分；具有豐富經(jīng)驗(yàn)的操作人員可進(jìn)鏡，但是觀察難度較大，患者可能需要重新進(jìn)行腸道準(zhǔn)備：3分；可進(jìn)鏡并觀察，但是檢查結(jié)果準(zhǔn)確性會(huì)受到較大的影響：2分；可進(jìn)鏡并掛差，但是檢查結(jié)果準(zhǔn)確性會(huì)受到輕微影響：1分。優(yōu)先控制環(huán)節(jié)為危急值≥8分的失效環(huán)節(jié)，參考《檢驗(yàn)危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識(shí)（成人）》[7]進(jìn)行評(píng)估。

1.2.6 結(jié)腸鏡檢查、治療前腸道準(zhǔn)備失效措施

1.2.6.1 加強(qiáng)健康宣教 結(jié)腸鏡檢查前健康宣教內(nèi)容與力度與腸道清潔度存在重要關(guān)聯(lián)，因此，護(hù)士必須充分重視結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的健康宣教工作。護(hù)士應(yīng)依照患者年齡、受教育程度、職業(yè)背景等對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性健康教育，采用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言向患者詳細(xì)介紹結(jié)腸鏡檢查操作過(guò)程、目的、重要性以及配合技巧，避免使用晦澀難懂的語(yǔ)言，除此之外，還需要向患者介紹檢查后常見(jiàn)的并發(fā)癥，以免出現(xiàn)并發(fā)癥后患者出現(xiàn)恐慌情緒，引發(fā)不必要的心理及生理應(yīng)激，常見(jiàn)并發(fā)癥包括腹痛、腹脹等，通常在患者耐受范圍內(nèi)，穿孔及出血等并發(fā)癥發(fā)生率較低。檢查前需要傾聽(tīng)患者主訴以便對(duì)其檢查依從性進(jìn)行評(píng)估并根據(jù)評(píng)估情況做好檢查前各項(xiàng)必要的準(zhǔn)備工作，如服藥指導(dǎo)及飲食準(zhǔn)備等，再次向患者強(qiáng)調(diào)飲食準(zhǔn)備的重要性和必要性，取得患者的理解，積極配合各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如短時(shí)間內(nèi)大量飲水，能夠完全按照相關(guān)要求做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。將腸道準(zhǔn)備相關(guān)內(nèi)容拍攝成視頻以便宣教后患者再次觀看，也可通過(guò)微信推送等方式便于患者隨時(shí)查閱，有助于規(guī)范患者的行為，提高腸道準(zhǔn)備成功率。檢查期間需為患者提供連續(xù)、動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)且有針對(duì)性的健康教育，增強(qiáng)患者的信心，更加主動(dòng)積極地配合檢查。

1.2.6.2 解釋指導(dǎo)流程化與具體化 護(hù)士耐心向患者講解用藥目的、藥物作用、用藥方法以及用藥后反應(yīng)情況，于檢查前一天晚上8—9時(shí)各喝瀉藥1盒，次日檢查前5～6 h各喝藥1盒，均泡750～1 000 mL溫開(kāi)水服用。喝完4盒瀉藥后服喝西甲硅油（以200 mL溫開(kāi)水稀釋）。若患者用藥后存在嚴(yán)重腹脹等不適感，可適當(dāng)減緩喝水速度并適量走動(dòng)、按摩腹部，能夠促進(jìn)胃內(nèi)藥液排空，待癥狀好轉(zhuǎn)后可繼續(xù)用藥。若用藥后出現(xiàn)嘔吐等異常反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充藥液，以免飲用量不足影響腸道準(zhǔn)備效果。

1.2.6.3 實(shí)施個(gè)案護(hù)理 于標(biāo)準(zhǔn)流程的基礎(chǔ)上為患者提供個(gè)案護(hù)理，充分掌握患者病情，胃腸功能較差或患有慢性便秘的患者存在腸動(dòng)力障礙及腸道宿便等表現(xiàn)，對(duì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量會(huì)造成一定程度的影響，因此應(yīng)于檢查前應(yīng)先評(píng)估患者平時(shí)的排便情況，必要時(shí)為患者提供胃動(dòng)力藥物、導(dǎo)瀉藥等口服，以使腸道準(zhǔn)備成功率獲得提高?；颊叻脼a藥后30 min可通過(guò)適量運(yùn)動(dòng)及按摩腹部的方式促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，可促進(jìn)大腸節(jié)奏型、推進(jìn)性收縮，同時(shí)還能夠使腸道對(duì)水分的重吸收得到減少，易于糞便排出。若患者不能起床活動(dòng)，可指導(dǎo)其進(jìn)行腹部按摩、翻身等床上活動(dòng)，以右手掌自患者右下腹至左下腹進(jìn)行按摩，控制好力度，由輕及重，避免用力過(guò)度。若患者排便效果不佳，可遵醫(yī)囑為患者提供協(xié)助。

1.2.6.4 為患者提供飲食指導(dǎo) 向患者與其家屬?gòu)?qiáng)調(diào)合理飲食的必要性和重要性并通過(guò)書(shū)面形式幫助患者了解具體的檢查時(shí)間以及飲食準(zhǔn)備的具體要求，叮囑患者不可進(jìn)食薯類、水果、蔬菜等高纖維食物，如紫菜、青菜、木耳、海帶、芹菜等，尤其不能進(jìn)食香瓜、西紅柿及火龍果等帶籽或者帶皮的水果，對(duì)自控力不佳的患者加強(qiáng)督查力度。若患者有長(zhǎng)期便秘史，需及時(shí)告知臨床醫(yī)生，于檢查前24 h進(jìn)食半流食。單獨(dú)控制飲食不能完全取得腸道準(zhǔn)備效果，臨床應(yīng)根據(jù)患者排便情況配合應(yīng)用其他輔助排便方法。

1.2.6.5 檢查前進(jìn)行有效評(píng)價(jià) 排出物無(wú)糞質(zhì)且呈清水樣為腸道準(zhǔn)備有效標(biāo)準(zhǔn)，檢查前告知患者再次排空大便，患者無(wú)便意也需如廁以促進(jìn)腸道水分排出，護(hù)士對(duì)排出物情況進(jìn)行觀察以便判斷腸道清潔度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析失效模式，包括患者因素、護(hù)士因素以及藥物因素，統(tǒng)計(jì)危急值＞8分失效模式并分析潛在原因[8]。（2）對(duì)比醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析實(shí)施前后腸道準(zhǔn)備效果[9]，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括患者飲食及用藥依從性差（經(jīng)醫(yī)護(hù)人員安慰患者鼓勵(lì)后患者對(duì)飲食或者用藥仍然存在強(qiáng)烈的抵觸情緒，配合積極性不高）、患者存在不良心理、腸道清潔度判斷錯(cuò)誤以及醫(yī)生滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用計(jì)算器V1.70進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失效模式分析

危急值＞8分失效模式共計(jì)6項(xiàng)，分別為患者不按要求用藥、長(zhǎng)期便秘或者腸胃功能較差、患者遺忘腸道清潔度要求，不能準(zhǔn)確判斷、患者不能按照要求用藥、患者存在焦慮或緊張等情緒以及服用藥物后出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，導(dǎo)致用藥量不足。見(jiàn)表1。

表1 失效模式與效應(yīng)分析結(jié)果

2.2 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析實(shí)施前后腸道準(zhǔn)備效果對(duì)比

實(shí)施醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析后會(huì)患者飲食及用藥依從性及醫(yī)生滿意度明顯高于實(shí)施前，患者不良心理及腸道清潔度判斷錯(cuò)誤率明顯更低，實(shí)施前后腸道準(zhǔn)備效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 比較醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析實(shí)施前后腸道準(zhǔn)備效果[例（%）]

3 討論

當(dāng)前，受人們飲食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣不斷改變等因素的影響，腸道疾病發(fā)生率日益升高，腸鏡檢查為臨床進(jìn)行腸道疾病診治的必要手段，保證腸道準(zhǔn)備的充分性方能夠確保結(jié)腸鏡檢查與治療工作順利開(kāi)展，而腸道準(zhǔn)備清潔效果可對(duì)結(jié)腸鏡檢查結(jié)果產(chǎn)生直接影響?，F(xiàn)階段，結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備失敗率較高，不但影響患者的舒適度和結(jié)腸鏡檢查依從性，還容易造成病情延誤，導(dǎo)致患者治療滯后，容易導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化，引發(fā)醫(yī)患矛盾和糾紛。對(duì)腸道準(zhǔn)備失效模式原因及效應(yīng)進(jìn)行分析有助于明確需要優(yōu)先解決的相關(guān)問(wèn)題并據(jù)此提出有針對(duì)性的整改措施，對(duì)于提高結(jié)腸鏡檢查治療前腸道準(zhǔn)備工作的成功率有重要意義[10-12]。

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析屬于科學(xué)、高效的管理方法，可通過(guò)提供基本數(shù)據(jù)以及持續(xù)改進(jìn)等方式進(jìn)行管理，更加注重自我管理，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性[13]。作為持續(xù)質(zhì)量控制過(guò)程，醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析能夠?qū)Ω鱾€(gè)失效模式效應(yīng)以及引發(fā)原因進(jìn)行分析和匯總，同時(shí)能夠?qū)κＪ降娘L(fēng)險(xiǎn)程度實(shí)施排序，從而能夠更加有針對(duì)性地采取針對(duì)性措施，首先控制主要危險(xiǎn)因素，有助于推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理的標(biāo)準(zhǔn)化，可使結(jié)腸鏡檢查的有效性以及安全性得到提高[14-15]。除此之外，醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析更加注重事前預(yù)防，能夠在第一時(shí)間內(nèi)將風(fēng)險(xiǎn)因素排除在外，可最大程度的提高安全系數(shù)。

本次研究中，團(tuán)隊(duì)成員對(duì)腸道準(zhǔn)備失效模式進(jìn)行了前瞻性地分析并通過(guò)醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析進(jìn)行量化分析后得出危害評(píng)分不低于8分的失效模式共計(jì)6項(xiàng)，主要包括藥物口感不佳、患者用藥依從性不高、患者腸道功能欠佳、用藥指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)不全面。研究結(jié)果表明，實(shí)施醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析后會(huì)患者飲食及用藥依從性及醫(yī)生滿意度明顯高于實(shí)施前，患者不良心理及腸道清潔度判斷錯(cuò)誤率明顯更低，實(shí)施前后腸道準(zhǔn)備效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。采用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析能夠?yàn)榛颊咛峁┽槍?duì)性干預(yù)措施，如自患者依從性、疾病、記憶力以及護(hù)士用藥宣教、飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)以及藥物口感等各個(gè)方面進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，能夠提高患者的腸道清潔度，對(duì)于縮短患者結(jié)腸鏡檢查時(shí)間、減輕患者不適感以及提高患者與其家屬的滿意度均有重要價(jià)值。

綜上所述，應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備時(shí)所出現(xiàn)的各類問(wèn)題，有助于護(hù)士給予針對(duì)性和個(gè)體化的指導(dǎo)，同時(shí)還能夠獲得患者與其家屬的配合及支持，有利于使患者腸道準(zhǔn)備的依從性得到顯著提高，進(jìn)而可使腸道清潔度獲得提高，對(duì)于提高結(jié)腸鏡診療成功率大有裨益。文章中體現(xiàn)了中國(guó)消化內(nèi)境診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南的臨床參考或執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。