伍榮樂(lè) 譚先念 鄭志忠

重癥肺炎（severepneumonia，SP）是一種危重性病癥，屬于呼吸系統(tǒng)疾病，在呼吸內(nèi)科臨床上比較常見(jiàn)，患者臨床表現(xiàn)主要是嗜睡、呼吸衰竭、血壓下降、精神萎靡等。重癥肺炎常見(jiàn)病因主要是因?yàn)樾姆位A(chǔ)疾病加以特殊病原菌感染導(dǎo)致肺組織炎癥，常見(jiàn)病原菌主要是革蘭陰性菌[1]。重癥肺炎患者大多數(shù)都合并其他基礎(chǔ)病癥，會(huì)提升呼吸系統(tǒng)病癥進(jìn)展，繼而會(huì)提升患者死亡概率。伴隨著臨床抗菌藥物的濫用，病原菌的抗藥性也在不斷提升。近年來(lái)，有研究顯示，纖維支氣管鏡在肺內(nèi)淤積中能達(dá)到較顯著的治療效果，利于分泌物的清除[2]。所以本研究擬將重癥肺炎患者作為干預(yù)對(duì)象，比較常規(guī)治療和纖維支氣管鏡輔助治療間的療效差異，以期為重癥肺炎臨床診療方式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理2017年6月—2021年1月于臺(tái)山市人民醫(yī)院診療的60例重癥肺炎患者數(shù)據(jù)，遵循隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組（參照組、研究組，各30例），參照組患者給予常規(guī)治療，研究組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加以纖維支氣管鏡輔助治療。參照組：男性22例（73.33%），女性8例（26.27%），年齡29～75歲，平均（56.36±5.66）歲，病程1～3 d，平均（2.11±0.46）d；研 究 組 ：男 性 20例（66.67%），女 性 10例（33.33%）， 年 齡 30～ 76歲， 平 均（55.86±5.20）歲，病程 1 ～ 2 d，平均（2.01±0.43）d。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究經(jīng)患者知情同意。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)展開(kāi)處理。

1.2 方法

參照組實(shí)施吸痰聯(lián)合抗菌常規(guī)治療，指導(dǎo)患者掌握正確排痰姿勢(shì)并用吸痰管促進(jìn)深部痰液的排出，進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)，明確病因，開(kāi)展藥敏試驗(yàn)，結(jié)合病因、病情、病史制定個(gè)性化藥物治療方案[3]。

研究組實(shí)施常規(guī)聯(lián)合纖維支氣管鏡輔助治療，纖維支氣管鏡沿著鼻腔的一側(cè)緩慢插入患者的聲門上方，環(huán)甲膜穿刺麻醉聲門。在ICU的患者已經(jīng)行氣管切開(kāi)術(shù)或者行氣管插管，把纖維支氣管鏡沿著人工氣道插進(jìn)患者氣管內(nèi)，再把纖維支氣管鏡送到氣管隆嵴處上方3 cm上，經(jīng)纖維支氣管鏡分別將無(wú)菌吸痰管插入左右主支氣管中，給予取痰2次，給予雙份痰培養(yǎng)。在病情允許的狀況下，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，溴環(huán)己胺醇和生理鹽水直接注入氣道，每次5～15 mL，總量不超過(guò)150 mL，反復(fù)的注射灌洗，依據(jù)患者氣道中的痰量對(duì)纖維支氣管鏡的操作時(shí)間、操作次數(shù)、間隔時(shí)間給予制定，如果發(fā)生少量黏膜出血情況，應(yīng)進(jìn)行沖洗，且應(yīng)用冰生理鹽水，如果出血量較大，應(yīng)給予1∶2 000腎上腺素行止血治療[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比組間血?dú)夥治鲎兓Y(jié)果，氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及血氧飽和度（SaO2）[6-7]。（2）對(duì)比組間肺功能指標(biāo)數(shù)值，最大呼氣后的第1秒的呼氣量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、強(qiáng)制每分鐘通氣（mandatory minute ventilation，MMV）、肺總量（total lung capacity，TLC）、功能殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)RC）。（3）對(duì)比組間治療有效率，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：咳痰、呼吸衰竭等癥狀消失，體溫正常，胸部影像學(xué)顯示肺部病灶吸收＞90%為顯效；咳痰、呼吸衰竭等癥狀改善明顯，肺部病灶吸收≤90%且＞50%為有效；咳痰、呼吸衰竭等癥狀無(wú)明顯改善，甚至加重，肺部病灶吸收≤50%為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在此次研究過(guò)程中，皆應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包的針對(duì)兩組間的數(shù)值數(shù)據(jù)予以輔助分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比組間血?dú)夥治鲎兓Y(jié)果

從表1中可以得知，治療前研究組與參照組血?dú)夥治鲎兓町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后研究組血?dú)夥治鲎兓Y(jié)果數(shù)值明顯優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表1 血?dú)夥治鲎兓Y(jié)果（）

表1 血?dú)夥治鲎兓Y(jié)果（）

組別 例數(shù) PaO2（kPa） t值 P值 PaCO2（kPa） t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后研究組 30 7.36±0.72 8.89±0.51 9.498 ＜ 0.001 8.31±0.31 7.21±0.50 10.240 ＜ 0.001參照組 30 7.40±0.54 7.52±0.63 0.792 0.431 8.29±0.45 8.36±0.31 0.701 0.485 t值 - 0.243 9.257 - - 0.200 10.706 - -P值 - 0.808 ＜ 0.001 - - 0.841 ＜ 0.001 - -組別 例數(shù) SaO2（%） t值 P值治療前 治療后研究組 30 86.00±6.12 92.00±5.19 4.095 ＜ 0.001參照組 30 87.00±6.85 89.00±5.15 1.278 0.206 t值 - 0.596 3.188 - -P值 - 0.553 0.002 - -

2.2 對(duì)比組間肺功能指標(biāo)數(shù)值

從表2中可以得知，治療前研究組與參照組的FEV1、MMV、TLC、FRC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后研究組FEV1、MMV、TLC、FRC數(shù)值明顯高于參照組數(shù)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 對(duì)比組間肺功能指標(biāo)數(shù)值（L，）

表2 對(duì)比組間肺功能指標(biāo)數(shù)值（L，）

組別 例數(shù) FEV1 t值 P值 MMV t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后研究組 30 1.43±0.21 2.86±0.48 14.950 ＜ 0.001 82.34±11.21 104.29±15.11 6.390 ＜ 0.001參照組 30 1.42±0.20 2.01±0.35 8.017 ＜ 0.001 81.75±11.15 90.16±11.06 2.933 0.004 t值 - 0.188 7.830 - - 0.203 4.130 - -P值 - 0.850 ＜ 0.001 - - 0.837 ＜ 0.001 - -組別 例數(shù) TLC t值 P值 FRC t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后研究組 30 3.05±0.71 5.62±0.49 16.320 ＜ 0.001 1.16±0.12 2.81±0.34 25.070 ＜ 0.001參照組 30 3.07±0.62 4.21±1.01 5.269 ＜ 0.001 1.19±0.14 1.90±0.29 12.080 0.004 t值 - 0.116 6.879 - - 0.174 10.602 - -P值 - 0.908 ＜ 0.001 - - 0.862 ＜ 0.001 - -

2.3 對(duì)比組間治療有效率

從表3中可以得知，研究組治療效果為顯效、有效的總有效率（96.66%）vs.參考組（70.00%），研究組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 對(duì)比組間治療有效率[例（%）]

3 討論

SP屬于一種危重癥，此病癥在呼吸內(nèi)科臨床上較為常見(jiàn)，此病起病較為隱匿，病癥會(huì)導(dǎo)致患者器功能障礙，極有可能會(huì)威脅到患者的生命安全。因?yàn)橹匕Y肺炎患者有著肺組織炎癥的發(fā)生，病灶內(nèi)有大量炎癥介質(zhì)，難以完全排出。因此，會(huì)對(duì)局部組織造成刺激，促進(jìn)新的炎癥反應(yīng)的發(fā)生，并且肺部分泌物會(huì)不斷增多，阻塞氣道，引起通氣障礙，進(jìn)而顯著增加臨床治療的難度[9]。在過(guò)去，抗感染治療常用于重癥肺炎。雖然有一定療效，但隨著抗生素耐藥性的增加，單純的抗感染治療效果不佳。

纖維支氣管鏡最初廣泛應(yīng)用于各種疾病的治療和診斷。隨微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，纖維支氣管鏡已被推廣應(yīng)用到多種呼吸道疾病的臨床診療中。在傳統(tǒng)肺灌洗治療中，由于人的正常氣管直徑僅為1.5～2.0 cm，因此在實(shí)際操作中醫(yī)生的視野有限，難以確認(rèn)支氣管內(nèi)的痰液是否清除完整，易對(duì)預(yù)后造成影響。在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)支持下，纖維支氣管鏡具有曲率好、材料柔軟安全等優(yōu)質(zhì)，不僅能以圖像形式顯示受檢者支氣管狀態(tài)，提供更廣闊清晰的視野，提升肺灌洗治療效果及痰液清除效果，還不會(huì)對(duì)呼吸道造成過(guò)多侵損，安全性較高。痰液的有效清除能幫助患者恢復(fù)較通暢的呼吸狀態(tài)，對(duì)改善肺泡交換功能、降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、提升抗菌抗感染用藥效果等均有積極影響[10]。纖維支氣管鏡輔助治療與傳統(tǒng)吸痰技術(shù)對(duì)比，纖維支氣管能夠充分看見(jiàn)病灶，精準(zhǔn)地將患者氣道中的分泌物、痰栓給予吸引操作，進(jìn)而能夠清除氣道分泌物、痰栓，降低中央氣道的堵塞情況，經(jīng)反復(fù)灌洗能夠?qū)⑻狄哼M(jìn)行稀釋患者出現(xiàn)刺激性咳嗽的癥狀，可進(jìn)一步促進(jìn)痰液的咳出，減輕氣道梗阻，避免肺部病原菌及分泌物對(duì)呼吸道造成過(guò)多侵損，可達(dá)到一定的肺部感染局部?jī)艋Ч?。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，在抗感染的基礎(chǔ)上，應(yīng)用纖維支氣管鏡下吸痰藥物治療慢性重癥肺炎，可有效提高患者的臨床治療效果，改善患者的炎癥狀態(tài)和肺功能，為患者康復(fù)提供有利條件[11]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后研究組血?dú)夥治鲎兓Y(jié)果數(shù)值明顯優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示纖維支氣管鏡輔助治療能達(dá)到更顯著的血?dú)庵笜?biāo)改善效果。分析原因?yàn)椋汉粑姥装Y及炎性因子水平變化與肺功能、血?dú)庵笜?biāo)變化有密切聯(lián)系，炎癥反應(yīng)的加重可能會(huì)對(duì)支氣管上皮細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p傷，促進(jìn)氧自由基及炎性因子的釋放，增加應(yīng)激反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致氣道凈化功能下降，使氣管平滑肌收縮，增加氣道阻力，誘發(fā)呼吸困難、血?dú)庵笜?biāo)水平改變等癥狀[12]。實(shí)施纖維支氣管鏡輔助治療后，通過(guò)灌洗支氣管、清除深處痰液，可達(dá)到肺部感染局部?jī)艋男Ч?，?duì)減輕肺部炎癥、緩解平滑肌收縮有重要作用，能幫助患者恢復(fù)較顯著的肺通氣功能。因而相較于參照組，研究組患者治療后的血?dú)庵笜?biāo)改善效果更佳。其次，本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后研究組FEV1、MMV、TLC、FRC數(shù)值明顯高于參照組數(shù)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示纖維支氣管鏡輔助治療能達(dá)到更顯著的肺功能改善效果。分析原因?yàn)椋焊鶕?jù)上述可知，痰液潴留致氣道阻塞，是引起呼吸困難，導(dǎo)致血?dú)庵笜?biāo)水平改變，影響肺通氣功能的主要原因。在纖維支氣管鏡輔助下，醫(yī)生能更清晰、直觀地觀察到患者支氣管情況，利于支氣管深處痰液的清除，可達(dá)到更顯著的痰栓清除效果，對(duì)促進(jìn)肺功能的恢復(fù)有積極影響。療效方面，本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率為96.66%明顯高于參照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究數(shù)據(jù)結(jié)果與許錦姬、楊曉綱等[13-14]相似。纖維支氣管鏡具有管徑細(xì)、可彎曲等特點(diǎn)，可有效通過(guò)支氣管，為醫(yī)生提供清晰的影像學(xué)圖像，能幫助醫(yī)生直視看到支氣管黏膜，利于痰液的清除，可達(dá)到顯著的灌洗效果，對(duì)改善肺內(nèi)環(huán)境、控制并減輕肺部炎癥，促進(jìn)肺部組織的恢復(fù)均有重要作用[15]。

綜上所述，應(yīng)用纖維支氣管鏡輔助治療重癥肺炎，能夠有效減輕炎癥癥狀，改善患者肺部功能，提高治療有效率，此文的研究結(jié)果為后期積極探索其他輔助治療方法標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。