李懌毅 蔡佳盈 吳岑

維持性血液透析已經(jīng)成為現(xiàn)代臨床治療終末期腎臟病的主要治療方式，讓患者的生存周期延長，并且對患者的生活質(zhì)量也有著積極的影響，大部分患者對臨床療效比較滿意[1]。但是，終末期腎臟病患者在維持性血液透析時的治療時間長，而且在治療過程中極易發(fā)生眾多并發(fā)癥，對患者的生命安全帶來極大的威脅，因此，治療時結(jié)合護理干預(yù)顯得尤為重要[2]。針對性營養(yǎng)護理是一種較為先進的護理理念，主要是對患者在治療中可能預(yù)見的問題進行針對性護理，幫助患者身體康復(fù)[3]。為了能有效地保障患者的生命健康，減少疾病給患者帶來的痛苦，建立標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、全面、有效的血液透析勢在必行。本次研究主要是為了了解針對性護理對維持性血液透析患者治療中的影響，進一步對比營養(yǎng)支持下患者的病情改善情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取福建省泉州市第一醫(yī)院城東分院2019年2月—2020年9月收治的100例維持性血液透析患者進行研究，按照隨機分配法分為試驗組和參照組，每組各50例。試驗組：男31例，女19例，年齡26～72歲，平均年齡（61.23±4.37）歲；病癥類型：糖尿病腎病患者共有12例，慢性腎小球腎炎患者共有29例，高血壓腎病患者有9例。參照組：男29例，女21例，年齡27～73歲，平均年齡（61.31±4.18）歲；病癥類型：糖尿病腎病患者共有11例，慢性腎小球腎炎患者共有30例，高血壓腎病患者有9例。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比。所有患者及其家屬均簽署知情同意書，研究通過倫理審查批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受維持性血液透析治療者。（2）患者的凝血功能沒有異常，且沒有血液系統(tǒng)性疾病者。（3）認(rèn)知功能良好，能夠配合本次實驗者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)出血或者顱內(nèi)壓增高者。（2）嚴(yán)重貧血患者。（3）合并其他嚴(yán)重感染者。（4）臟器功能受損者。（5）合并終末期惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 參照組

參照組患者實施常規(guī)護理干預(yù)。護理人員需要對患者展開一般的教育宣講，對患者講解一些疾病的基本知識以及維持性血液透析需要注意的事項等，為患者解答疑惑，為其提供必要的情感支持以及心理安慰，定期對患者進行檢測，若遇突發(fā)癥狀及時告知醫(yī)生。規(guī)范進入透析室，透析治療前，醫(yī)護人員需洗手、換鞋、穿無菌服、戴無菌手套等，不能與患者的皮膚直接進行接觸。建議患者多參與運動鍛煉和社會活動，如公益性活動，或者興趣愛好方面的活動，幫助患者從封閉的情緒狀態(tài)中走出來，積極面對治療。值得一提的是，告知患者對肝功能、肝炎病毒等項目指標(biāo)進行檢測，提醒家屬協(xié)助患者定期復(fù)查。

1.2.2 試驗組

試驗組患者展開針對性營養(yǎng)護理干預(yù)，針對血液透析、營養(yǎng)狀況、鈣磷代謝糾正等方面進行護理方案的制定，結(jié)合患者個人情況制定干預(yù)計劃。具體包括：（1）建立針對性營養(yǎng)護理小組，小組成員由福建省泉州市第一醫(yī)院城東分院經(jīng)驗豐富的護士長作為組長，5～9名護師或者護士作為小組成員，建立針對性營養(yǎng)護理小組。在護理開始前，需要對所有的小組成員展開業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，包含了針對性營養(yǎng)護理的基本內(nèi)容以及維持性血液透析護理所需要重視的要點和注意事項等[4]。（2）科學(xué)定制針對性營養(yǎng)護理方案，小組成員需要對患者的身體情況展開全面檢查，掌握患者的身體狀況，對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行篩查，營養(yǎng)正常患者進行一般的飲食指導(dǎo)即可，若有營養(yǎng)不良傾向的患者就必須按照患者的飲食習(xí)慣定制針對性的營養(yǎng)食譜，為患者提供身體所需的營養(yǎng)，保證身體機能的正常運轉(zhuǎn)，根據(jù)患者的身體情況進行適當(dāng)?shù)挠醒踹\動[5]。（3）定期采集患者的標(biāo)本進行病原菌的培養(yǎng)，為潛在感染風(fēng)險感染者選擇合適的抗菌藥物；血液循環(huán)差的患者必須每天進行按摩四肢和關(guān)節(jié)，使用溫水泡腳，促進血液循環(huán)[6]。實施中，可結(jié)合腸外營養(yǎng)支持和腸內(nèi)營養(yǎng)支持的兩種策略，在腸外支持中，可予以5～12 g的白蛋白支持，并在胃腸道適應(yīng)后增加劑量。要進一步評估患者的胃腸道情況。隨后可轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對于恢復(fù)較好，無不適癥狀的患者可引導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)槿c道營養(yǎng)支持，并實施2～5 d的連續(xù)護理，最后可恢復(fù)到正常進食。在管理期間，可每月進行營養(yǎng)狀況評估，以便于調(diào)整方案。（4）指導(dǎo)患者記錄連續(xù)3 d內(nèi)的飲食，包括飲食種類，名稱，攝入量以及烹飪方法等，營養(yǎng)小組需要根據(jù)患者的記錄內(nèi)容，對其飲食中的蛋白質(zhì)，微量元素以及能量等進行評估，將其中的不足之處進行改進，制定患者的飲食目標(biāo)，保證其蛋白質(zhì)，糖類，脂肪等的攝入，并及時補充適量維生素以及微量元素，多食用新鮮蔬菜和水果，嚴(yán)格控制鈉，鉀離子的攝入；并且?guī)椭颊邔⒖偰繕?biāo)分解為各個容易實現(xiàn)的小目標(biāo)，督促患者堅持記錄飲食內(nèi)容，提高患者的自我管理，減少對醫(yī)護人員以及家屬的依賴，之后定期對患者的飲食進行總結(jié)分析，并對其中所存在的問題進行糾正。（5）創(chuàng)造適宜的睡眠環(huán)境，保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，使患者有一個安靜的睡眠環(huán)境，同時幫助患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，白天控制睡眠時間，晚上不要開展較為激烈的活動，調(diào)整合適的生物鐘，制作合理的作息時間表。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)（采集患者的空腹靜脈血，使用比濁法對患者的血清總蛋白和血清清蛋白進行檢測），比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況（心律失常，透析中低血壓，失衡綜合征）以及護理滿意度比較（采取福建省泉州市第一醫(yī)院城東分院自制的護理滿意度調(diào)查問卷，總分100分，得分＞90分為非常滿意，得分在60～89分之間為滿意，得分＜60為不滿意）。并發(fā)癥發(fā)生率=（心律失常+透析中低血壓+失衡綜合征）/本組總?cè)藬?shù)×100%?？倽M意度=（非常滿意+滿意）/本組總?cè)藬?shù)×100%。此外，對比營養(yǎng)狀況評量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）評分，其中A級為營養(yǎng)狀態(tài)良好，功能上無障礙，B級為有輕度的營養(yǎng)不良，且1個月體質(zhì)量丟失為5%，攝入量減少。C級為嚴(yán)重營養(yǎng)不良，1個月體質(zhì)量丟失超過5%，體質(zhì)量嚴(yán)重不穩(wěn)定，有肌組織嚴(yán)重丟失。對分?jǐn)?shù)劃分上，0～1分不需要營養(yǎng)支持，2～3分需要結(jié)合癥狀給予指導(dǎo)，4～8分為需要營養(yǎng)師指導(dǎo)下的支持，≥9分則為迫切的營養(yǎng)支持治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)輸入SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件中進行計算，計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)

護理前試驗組和參照組患者的血清總蛋白以及血清清蛋白含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護理后試驗組患者血清總蛋白以及血清清蛋白含量明顯高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組的營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)（g/L，）

表1 比較兩組的營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)（g/L，）

組別 例數(shù) 血清總蛋白 血清清蛋白護理前 護理后 護理前 護理后試驗組 50 65.32±3.41 78.34±4.26 32.49±2.18 45.07±3.39參照組 50 65.37±3.59 73.16±4.34 32.61±2.09 41.51±3.28 t值 - 0.071 6.023 0.281 5.337 P值 - 0.943 ＜0.001 0.780 ＜ 0.001

2.2 比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異明顯，且試驗組8.00%低于參照組22.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

2.3 比較兩組患者的護理滿意度

兩組的護理滿意度調(diào)查結(jié)果差異較大，其中試驗組的護理滿意度96.00%高于參照組84.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 比較兩組患者的護理滿意度[例（%）]

2.4 比較兩組患者SGA評分

在SGA的評分上，干預(yù)后也保持了優(yōu)勢，即得分為（2.6±0.3）分，低于參照組的（3.9±0.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.759，P＜0.05）。

3 討論

維持性血液透析是通過腹膜透析或者血液透析來拯救患者生命的治療方式，一般常見于腎病患者和尿毒癥患者，在維持性血液透析期間，患者極易引發(fā)低血壓、肌肉痙攣、失衡綜合征、心律失常以及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，其中營養(yǎng)不良是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥癥狀，并且發(fā)生率很高，對患者的生活質(zhì)量帶來了極大的困擾，因此，必須實施有效的護理措施來提高維持性血液透析患者的營養(yǎng)情況[7-8]。

維持性血液透析屬于常見治療終末期腎病的醫(yī)療方案，可緩解病情，提升患者的生存期。該治療措施以透析方式代替腎臟功能，將身體中的毒素進行排除，但是治療中也會存在不同并發(fā)癥，引起身體不適。維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的根本原因是身體吸收的蛋白質(zhì)以及熱量不夠，容易出現(xiàn)慢性感染以及透析不充分的情況等，常規(guī)的護理模式無法對患者進行全面有針對性的護理，使得患者的營養(yǎng)不良情況無法獲得有效的解決方案。隨著護理水平不斷完善，患者對于醫(yī)療服務(wù)的需求更高，營養(yǎng)護理逐漸在臨床中得到廣泛應(yīng)用，護理工作的重心已經(jīng)從關(guān)注疾病本身過渡到關(guān)注患者的身心健康，“以人為本”的護理理念逐漸開始得到廣泛使用[9-10]。針對性營養(yǎng)護理模式可以依據(jù)引起維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的情況展開針對性護理，按照患者的飲食習(xí)慣以及患者的綜合情況進行科學(xué)合理的飲食指導(dǎo)，首先需要對患者展開健康教育，讓患者能夠了解掌握到營養(yǎng)對身體的治療效果的益處，可以使用一些通俗易懂的語言或者方式讓患者能夠更好地理解和接受營養(yǎng)護理，對患者的護理依從性以及自我管理能力都有很好的幫助；經(jīng)過營養(yǎng)知識的指導(dǎo)以及營養(yǎng)攝入標(biāo)準(zhǔn)予以患者補充機體營養(yǎng)，使得患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)得到改善，進而提高了患者的生活質(zhì)量[11-12]。

在文獻查找中，可進一步針對患者實施營養(yǎng)安全管理，確保具有循證醫(yī)學(xué)支持，在培訓(xùn)、評估、監(jiān)測等，能夠認(rèn)真執(zhí)行每一項營養(yǎng)管理措施[13]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對福建省泉州市第一醫(yī)院城東分院的100例維持性血液透析患者分別進行不同的護理干預(yù)，試驗組實施針對性營養(yǎng)護理干預(yù)，參照組實施常規(guī)護理干預(yù)，兩組各50例，試驗組和參照組的血清總蛋白以及血清清蛋白在護理前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護理后的血清總蛋白以及血清清蛋白都得到了提高，但試驗組患者的提高效果更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；并且兩組的護理質(zhì)量比較差異明顯，試驗組患者的護理滿意顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究表明，對血液透析患者實施針對性護理干預(yù)具有良好的應(yīng)用效果，能夠有效避免患者透析過程中出現(xiàn)的營養(yǎng)不良，對其進行針對性的飲食護理，使患者的機體維持充足營養(yǎng)，使得治療的依從性更高，并且能夠降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，護理質(zhì)量得到提升。值得注意的一點是，在PG-SGA的評分上，干預(yù)后也保持了優(yōu)勢，即得分為（2.6±0.3）分，低于參照組的（3.9±0.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對于終末期腎臟病的患者，其長期受到疾病和治療帶來的困擾，結(jié)合患者的治療看，患者可能出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂等情況，需要護理人員付出更多的精力去管控病情，給予及時的、具有科學(xué)性的營養(yǎng)支持。飲食療法需要長期堅持，在提升患者機體免疫力的同時，提升自我約束能力，降低疾病并發(fā)癥[14]。要改變傳統(tǒng)護理下隨意性大，內(nèi)容籠統(tǒng)的問題，也幫助患者更好地認(rèn)識到疾病治療期間關(guān)于營養(yǎng)管理的相關(guān)要點，積極地配合，護理人員在為患者提供健康指導(dǎo)、飲食建議下，保障了護理的完整性，患者的營養(yǎng)狀態(tài)也由此提升[15-16]。

綜上所述，對維持性血液透析患者進行針對性營養(yǎng)護理模式，使得患者的營養(yǎng)不良情況明顯得到改善，提升了患者對治療工作的滿意程度，也有助于促進了患者身體恢復(fù)。