楊瑞青 邢瑞芳

目前，我國(guó)基本建立起了具有社會(huì)統(tǒng)籌功能的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，醫(yī)保體系覆蓋了整個(gè)國(guó)家。隨著全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參加人員的持續(xù)增加和國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策的落實(shí)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平的提升將更加緊迫。作為醫(yī)療保障的一方，醫(yī)保承擔(dān)著指導(dǎo)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的職責(zé)與義務(wù)，并監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)供給的提供，使兩者之間的發(fā)展相適應(yīng)。醫(yī)保部門(mén)在醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理過(guò)程中起到主導(dǎo)作用，并以相互適應(yīng)的機(jī)制建立合作、協(xié)調(diào)關(guān)系。2014年8月，國(guó)家人社部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)》[1]，明確提出將在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中推出智能評(píng)估方法，在醫(yī)保系統(tǒng)中引入智能審核工具，建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員的溝通渠道，以解決目前醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)保人員之間信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題。

1 醫(yī)保智能審核的研究背景及政策保障

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷完善，醫(yī)保支付制度改革也進(jìn)入了一個(gè)新的階段。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，從原來(lái)的“后付制”逐漸向“總額預(yù)付制”“按病種付費(fèi)”“按服務(wù)單位付費(fèi)”“按人頭付費(fèi)”等多種付費(fèi)方式構(gòu)成的“復(fù)合付費(fèi)”結(jié)構(gòu)模式轉(zhuǎn)變[2]。同時(shí)，醫(yī)保管理也從過(guò)去的“粗放”管理向更加規(guī)范、精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)管理模式轉(zhuǎn)型。為強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效運(yùn)用，人力資源社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部門(mén)積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的智能化審核工作。2012年啟動(dòng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核監(jiān)控的試點(diǎn)工作，2015年發(fā)布了《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》，并于2016年在全國(guó)開(kāi)展了醫(yī)保智能審核和監(jiān)管工作[3]。《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見(jiàn)》（財(cái)社〔2016〕242號(hào)）在2016年12月發(fā)布，其中提出“各地區(qū)要根據(jù)全國(guó)的統(tǒng)籌部署，建立和完善醫(yī)保信息體系，實(shí)行事前預(yù)警、事中監(jiān)測(cè)、事后審核、全過(guò)程的實(shí)時(shí)監(jiān)控”[4]。因此，完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，提高監(jiān)管效能，對(duì)于遏制欺詐，保障基金的安全，提高基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的可持續(xù)發(fā)展具有重大的意義?！蛾P(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）明確指出，“強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管”監(jiān)管重心從醫(yī)療費(fèi)用管理轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的雙重管理[5]。國(guó)務(wù)院在2018年4月25日印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕26號(hào)），提出“大力推行醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，嚴(yán)格醫(yī)療行為和費(fèi)用監(jiān)管”[6]。國(guó)家醫(yī)療保障局成立后，其工作重點(diǎn)是確保醫(yī)?；鸬陌踩?，并將全面開(kāi)啟醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管新時(shí)代。2020年，《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）中，明確提出: 醫(yī)?；鹗菑V大人民群眾的“看病錢(qián)、救命錢(qián)”，要構(gòu)建一個(gè)更加規(guī)范、更加合理的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制[7]。內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保局2018年啟動(dòng)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)申訴程序，并在部分三級(jí)甲等醫(yī)院開(kāi)展試點(diǎn)運(yùn)行。通過(guò)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)實(shí)施和運(yùn)行情況的深入調(diào)研，并根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的個(gè)性化要求，開(kāi)發(fā)出適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。2021年6月，內(nèi)蒙古本級(jí)醫(yī)保及呼和浩特市醫(yī)保智能審核監(jiān)控在全市范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施運(yùn)行。2022年，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)管理辦法（試行）》的通知（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號(hào)），為今后的智能審核監(jiān)控提供了強(qiáng)有力的理論依據(jù)和政策保障[8]。

2 智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)是以現(xiàn)代云技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)為基礎(chǔ)，通過(guò)制定并實(shí)施監(jiān)控規(guī)則，對(duì)診療過(guò)程實(shí)施全程監(jiān)控的系統(tǒng)[9]。對(duì)醫(yī)療服務(wù)中的各利益相關(guān)者進(jìn)行有效的監(jiān)督，目的是為了提高審核的效率，規(guī)范診療行為，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)保基金的使用效率，促進(jìn)社會(huì)保障體系建設(shè)，促進(jìn)社會(huì)保障事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)保智能審核平臺(tái)建立了醫(yī)保中心與醫(yī)院之間的信息對(duì)接，包含多個(gè)環(huán)節(jié)的審核:初審為電腦自動(dòng)審核，再通過(guò)在線系統(tǒng)反饋到醫(yī)院，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）界面申訴，最后上傳醫(yī)保中心進(jìn)行審核和反饋。內(nèi)容涵蓋了化驗(yàn)、檢查、診斷、治療、藥物使用等的監(jiān)督。通過(guò)這種機(jī)制，醫(yī)院醫(yī)生可以及時(shí)對(duì)自己的診療行為進(jìn)行適當(dāng)理由申請(qǐng)，為醫(yī)院挽回被核減費(fèi)用的損失，同時(shí)也能及時(shí)地了解自己被扣掉的費(fèi)用是由于什么原因造成的，從而在以后的工作中盡量減少這方面的失誤。醫(yī)保智能審核平臺(tái)運(yùn)行過(guò)程中也存在一些問(wèn)題需要進(jìn)一步改進(jìn)。例如，沒(méi)有事前、事中的預(yù)警環(huán)節(jié)；智審過(guò)程對(duì)某些限制性藥物的規(guī)定范圍一般很窄，與藥物實(shí)際說(shuō)明書(shū)規(guī)定的范圍不同，而臨床醫(yī)師往往根據(jù)患者的情況來(lái)選擇藥物。

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的建設(shè)過(guò)程中需要完善智能審核規(guī)則，優(yōu)化審核流程，逐步由事后監(jiān)控向事前、事中預(yù)警過(guò)渡。對(duì)醫(yī)師進(jìn)行事前提示，不僅可以減輕醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，而且利于完善診療行為。在事中進(jìn)行干預(yù)，可以有效地糾正違規(guī)的醫(yī)療行為，避免不必要的懲罰，減少醫(yī)療費(fèi)用的損失，對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)保監(jiān)管都是十分有利的[10]。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的建設(shè)，把醫(yī)保智能審核系統(tǒng)嵌入了醫(yī)生站，優(yōu)化了事后申訴流程，逐步以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向完善申訴等多方位的審核模式發(fā)展。并且結(jié)合醫(yī)院具體情況制定了個(gè)性化醫(yī)保審核規(guī)則及指標(biāo)，根據(jù)本地醫(yī)保政策及時(shí)更新規(guī)則庫(kù)，為臨床醫(yī)生提供更為全面、完整、準(zhǔn)確的政策性法規(guī)依據(jù)，并且不斷理順嚴(yán)格監(jiān)管和科學(xué)診療之間的關(guān)系。當(dāng)然，每次新規(guī)則的上線，都會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)一些變化。智能審核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了多方面的影響：臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技人員、管理人員甚至參?；颊叨继幱诓粩嗟淖晕彝晟坪瓦m應(yīng)調(diào)整的進(jìn)程中，并與社會(huì)保障中心進(jìn)行著磨合?？傊?，智能審核系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為和收費(fèi)行為有很大的促進(jìn)作用。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)信息的智能審核，可以快速、全面地審核醫(yī)療服務(wù)行為，并且對(duì)醫(yī)師的檢查和用藥進(jìn)行有效的監(jiān)控。

3 智能審核在醫(yī)保工作中的重要性

根據(jù)我國(guó)的相關(guān)研究，在實(shí)行智能審核后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理支出有了顯著的降低，同時(shí)也使醫(yī)保經(jīng)辦管理水平和決策科學(xué)化得到了極大的改善。全國(guó)范圍內(nèi)的智能審核應(yīng)用情況：蘇州市的醫(yī)保信息審核體系已經(jīng)從“事后審核”擴(kuò)展到了“實(shí)時(shí)監(jiān)控”和“事前提醒”，并隨著“醫(yī)師庫(kù)”的逐步建成，以及“規(guī)則庫(kù)”“知識(shí)庫(kù)”的不斷完善，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的診療行為更加規(guī)范和自律。武漢市醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在于具有聯(lián)網(wǎng)審查功能，可以對(duì)同一參保人員在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。北京市醫(yī)保信息系統(tǒng)可以根據(jù)用藥時(shí)間、用量、天數(shù)等實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)“一次性超量用藥”“同院提前用藥”等違規(guī)行為進(jìn)行預(yù)警[11]。在嚴(yán)格的法律法規(guī)監(jiān)管和大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用于戰(zhàn)略決策的背景下，北京某醫(yī)院在規(guī)范診療行為、減少醫(yī)保拒付及避免經(jīng)濟(jì)糾紛等方面取得了較好效果[12]。秦皇島市醫(yī)保信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了電子病案的采集與應(yīng)用，在對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行審查的同時(shí)，還可以調(diào)閱相應(yīng)的電子病歷進(jìn)行輔助審核。當(dāng)然，系統(tǒng)的審核也需要人工的審核，而智能審核只是輔助，而審核的人則是主要的。審核人員在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、總結(jié)問(wèn)題、深入挖掘的過(guò)程中發(fā)揮著不可替代的作用[13]。

智能審核系統(tǒng)能夠及時(shí)地檢測(cè)到以往人工檢查很難發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，這是對(duì)以往醫(yī)院審核方式的突破和拓展[14]。醫(yī)院醫(yī)保智能審核信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將直接影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益和患者的滿(mǎn)意程度。為了確保醫(yī)院信息化系統(tǒng)的安全運(yùn)行，需要采取相應(yīng)的安全管理措施，以確保醫(yī)院信息化系統(tǒng)的持續(xù)、穩(wěn)定和安全。另一方面，智能審核借助政府部門(mén)的力量，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部及時(shí)整改不合理收費(fèi)，提升醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，同時(shí)也可以激勵(lì)員工重視醫(yī)保政策和價(jià)格收費(fèi)，預(yù)防和控制醫(yī)療違規(guī)行為，降低醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，推動(dòng)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)前，醫(yī)院存在的諸多違規(guī)現(xiàn)象與系統(tǒng)的開(kāi)放性存在一定的關(guān)系，比如一天之內(nèi)重復(fù)開(kāi)藥、跨院開(kāi)藥。在實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息互聯(lián)之后，這一問(wèn)題將無(wú)處可逃?；ヂ?lián)互通有利于降低審核工作的負(fù)擔(dān)，但目前系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、維護(hù)成本和數(shù)據(jù)安全（個(gè)人權(quán)益信息、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的商業(yè)秘密）的存在，制約了互聯(lián)互通的發(fā)展。為此，當(dāng)前需要不斷完善醫(yī)保智能審核規(guī)則，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，并建立高效的醫(yī)保信息反饋機(jī)制，在醫(yī)療費(fèi)用扣繳前向各個(gè)工作站進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，從而有效地規(guī)避扣費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)保智能審核的高質(zhì)量發(fā)展，為建立更加完善的醫(yī)保質(zhì)量管理體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展提供有效的保障。

4 對(duì)促進(jìn)臨床實(shí)踐教學(xué)的作用和意義

隨著我國(guó)醫(yī)療保障體系的不斷變革和發(fā)展，我國(guó)的參保人數(shù)逐年上升，各種醫(yī)保的種類(lèi)并存，不同的醫(yī)保支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)也各不相同，對(duì)醫(yī)保的審查也越來(lái)越嚴(yán)格。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)是基于醫(yī)保支付規(guī)則和醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，通過(guò)現(xiàn)代信息化技術(shù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的診療和海量費(fèi)用數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者個(gè)人的診斷和診斷信息的自動(dòng)審核和篩選。對(duì)分解住院、超量開(kāi)藥、不合理收費(fèi)及重復(fù)檢查等異常診療信息進(jìn)行自動(dòng)篩查，科學(xué)地規(guī)范醫(yī)療診療行為，對(duì)各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)有效的監(jiān)測(cè)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)篩選的疑點(diǎn)審核數(shù)據(jù)傳輸至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管醫(yī)師核對(duì)后對(duì)疑點(diǎn)審核數(shù)據(jù)進(jìn)行申訴，在申訴時(shí)主管醫(yī)生要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)核實(shí)患者病歷內(nèi)容并從病歷記錄中尋找佐證依據(jù)，在申訴時(shí)間段將申訴理由（例如病歷記錄、檢查化驗(yàn)、病理、基因檢測(cè)等資料等能充分說(shuō)明臨床用藥及檢查的依據(jù)），及時(shí)上傳到醫(yī)保中心智能管理平臺(tái)。疑點(diǎn)審核數(shù)據(jù)的最終核查需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療專(zhuān)家進(jìn)行復(fù)核。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在降低醫(yī)療費(fèi)用、加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)、合理檢查、合理治療、合理用藥、規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)等促進(jìn)醫(yī)療教學(xué)相關(guān)方面起到了很大的作用。病歷是對(duì)醫(yī)療工作的全面、客觀的記錄，是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況的載體，是具有法律效力的醫(yī)療文件，也是醫(yī)療保險(xiǎn)賠償和醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。智能審核能夠促進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)的知識(shí)教育，更好地規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高病案質(zhì)量及醫(yī)療安全。

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在對(duì)各類(lèi)人員的教育教學(xué)方面也起到重要的教育作用。特別是對(duì)于一些教學(xué)醫(yī)院，其所承擔(dān)的實(shí)踐教學(xué)任務(wù)是學(xué)校教學(xué)的重要組成部分，智能審核系統(tǒng)在實(shí)施過(guò)程中對(duì)臨床實(shí)踐的各類(lèi)學(xué)生及進(jìn)修生教育教學(xué)作用尤為重要。同時(shí)，促使臨床醫(yī)生及各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員重視醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策宣講宣教，進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)、提高法律意識(shí)及高度的責(zé)任心。

5 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在按疾病診斷相關(guān)分組/區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)上的應(yīng)用

2019年5月30日，國(guó)家醫(yī)療保障局召開(kāi)了按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）付費(fèi)工作視頻會(huì)議，確定32個(gè)城市作為 DRG付費(fèi)工作的試點(diǎn)。DRG的成本核算主要依靠前期收集、儲(chǔ)存和積累的數(shù)據(jù)，智能審核系統(tǒng)中的 DRG的有關(guān)功能模塊需要進(jìn)行開(kāi)發(fā)。根據(jù)醫(yī)保管理的需求，深入挖掘HIS系統(tǒng)中的醫(yī)保患者的診療信息，形成多維度、全方位的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)表，為DRG的成本核算、DRG付費(fèi)分組標(biāo)準(zhǔn)的制定、DRG和按病種分值付費(fèi)（big data diagnosis-intervention packet，DIP）付費(fèi)模式的實(shí)施提供依據(jù)。2021年國(guó)家醫(yī)療保障局提出未來(lái)三年實(shí)現(xiàn)基于DRG/DIP支付方式的統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)?；鹚膫€(gè)方面全面覆蓋。近年來(lái)，各醫(yī)院高度重視信息化建設(shè)，將信息系統(tǒng)建設(shè)列為醫(yī)院未來(lái)工作重點(diǎn)[15]。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院信息化建設(shè)情況居國(guó)內(nèi)互聯(lián)互通四級(jí)甲等水平，也在加強(qiáng)建設(shè)適合醫(yī)院的智能審核系統(tǒng)。智能審核的綜合監(jiān)管模式應(yīng)作為高效的審核體系，并結(jié)合真實(shí)世界數(shù)據(jù)，開(kāi)展分析，持續(xù)優(yōu)化審核規(guī)則，讓智能化監(jiān)管的效能不斷提升。

綜上所述，醫(yī)保智能審核是醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化、智能化、精細(xì)化管理的重要體現(xiàn)，對(duì)提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率有著關(guān)鍵意義。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)實(shí)施是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化管理的重要環(huán)節(jié)，是實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保結(jié)算聯(lián)網(wǎng)信息及跨省定點(diǎn)結(jié)算等普及情況的有力支撐。同時(shí)，該系統(tǒng)在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革中推進(jìn)DRG/DIP支付方式的開(kāi)展發(fā)揮重要作用，也為醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)提供良好的教育教學(xué)基地做出示范、為各基層醫(yī)院實(shí)施醫(yī)院信息化建設(shè)及慢病信息化管理提供引領(lǐng)、帶動(dòng)、可推廣的作用。