基于“衛(wèi)氣失?！闭撝螁渭冃苑逝值尼槾趟悸?/h1>
2023-04-06 10:25:08洪玉穎王新茹韓冠雄張佳佳
安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào) 2023年1期
洪玉穎，白 鵬，潘 婷，王新茹，韓冠雄，馬 莉，張佳佳
(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科，北京 100007)
單純性肥胖是一種脂肪在軀體內(nèi)超幅堆積或分布失調(diào)的慢性代謝癥群，其特點(diǎn)是非內(nèi)分泌及代謝因素誘發(fā)[1]。截至2015年，全球范圍內(nèi)共有6.037億成年人(≥20歲)患有肥胖，總體發(fā)病率為12.0%[2]，其中單純性肥胖占總?cè)巳旱?5%[3]。世界衛(wèi)生組織指出，肥胖已成為全球性的健康問題[2]。肥胖在影響美觀及生活質(zhì)量的同時(shí)，還容易誘發(fā)臨床各類疾病，如心腦血管、消化系統(tǒng)疾病，骨性關(guān)節(jié)炎等，危害健康[4]。
中醫(yī)學(xué)中亦不乏對(duì)本病的描述：《靈樞·逆順肥瘦》論及“肥人，廣肩腋項(xiàng)”，《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》描述“肥而澤或不澤者”形體具有“大腹”“多肉”等特點(diǎn)。而《靈樞·衛(wèi)氣失常》從衛(wèi)氣積于胸腹部展開，進(jìn)而將肥胖分為“脂”“膏”“肉”3種：“膏人者縱腹垂腴，肉人者上下容大，脂人者雖脂不能大”，這提示肥胖的形成與衛(wèi)氣失常有關(guān)，衛(wèi)氣“肥腠理”的作用與本病密不可分，針刺通過調(diào)衛(wèi)氣治療本病獨(dú)具特點(diǎn)，尤其對(duì)于僅表現(xiàn)為某一部位肥胖的患者，可通過針刺局部直達(dá)病所，重塑體型[5]。筆者基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“衛(wèi)氣失?！崩碚摚接憜渭冃苑逝峙c衛(wèi)氣失常病機(jī)的聯(lián)系及從衛(wèi)論治本病的針刺思路。
1 衛(wèi)氣理論闡述
1.1 衛(wèi)氣源于脾胃之氣 衛(wèi)氣由脾胃運(yùn)化的水谷精微轉(zhuǎn)化而成，其性悍、重濁。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃……五藏六腑，皆以受氣……濁者為衛(wèi)?！睜I(yíng)、衛(wèi)均是以水谷為物質(zhì)基礎(chǔ)，通過脾胃氣化生成。故脾胃是營(yíng)衛(wèi)生化之本，脾胃之氣是影響衛(wèi)氣生成的關(guān)鍵。
1.2 氣街為衛(wèi)氣運(yùn)行的路徑 氣街是經(jīng)氣縱橫匯通的共同道路，作為脈外的“氣之徑路”，是運(yùn)行衛(wèi)氣的重要通道[6]，是頭、胸、腹、脛四部之氣運(yùn)行布散的路徑。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的衛(wèi)氣運(yùn)行模式有3種：一者伴脈而行，“榮行脈中，衛(wèi)行脈外”；二者散在而行，衛(wèi)氣散布全身，對(duì)全身各處起到溫煦、澆灌作用；三者為晝行于陽(yáng)，行于手足三陽(yáng)經(jīng)，夜行于陰，行于臟腑，各二十五周?！鹅`樞·脹論》亦云：“衛(wèi)氣之在身也，常然并脈循分肉，行有逆順，陰陽(yáng)相隨……五谷乃化?！鄙⒃诙械男l(wèi)氣以氣街為路徑氤氳彌散，“熏于肓膜，散于胸腹”，以溫煦臟腑；在外循皮膚之中、分肉之間，上下內(nèi)外無(wú)所不至，以“溫分肉，肥腠理”。《靈樞·動(dòng)輸》以“四街者，氣之徑路也，故絡(luò)絕則徑通”來(lái)解釋營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行阻滯時(shí)氣血循行維持的機(jī)制。“絡(luò)”指衛(wèi)氣運(yùn)行之處，“徑”指氣街。由此可見，營(yíng)衛(wèi)阻滯時(shí)，四街仍會(huì)保持通暢，發(fā)揮其代償作用[7]。
1.3 衛(wèi)氣溫充腠理產(chǎn)生脂肪 人體內(nèi)所含有的脂肪分布依賴于衛(wèi)氣“溫分肉，肥腠理”功能的發(fā)揮?！半砝怼薄胺秩狻痹缭凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有提及，如《素問·刺要論》之“病有在毫毛腠理者，有在皮膚者，有在肌肉者，有在脈者”，《素問·瘧論》之“風(fēng)寒舍于皮膚之內(nèi)，分肉之間而發(fā)”。現(xiàn)代學(xué)者[8-9]認(rèn)為，腠理、分肉相當(dāng)于西醫(yī)解剖學(xué)中的其內(nèi)充滿結(jié)締組織的間隙，脂肪是結(jié)締組織重要組成部分。由此可見，衛(wèi)氣澆灌溫充分肉腠理產(chǎn)生脂肪。飲食入口，經(jīng)脾胃受納腐熟轉(zhuǎn)化，水谷精微化生為營(yíng)衛(wèi)之氣。其中，衛(wèi)氣走氣絡(luò)，剽疾滑利，布散充養(yǎng)周身，“衛(wèi)氣和則分肉解利”。倘若衛(wèi)氣失常則使“分肉”不暢通，衛(wèi)氣運(yùn)行受阻而聚于局部，溫充填塞使局部間隙脂滿為患，發(fā)為肥胖。
從解剖生理角度來(lái)看，體脂大多分布在皮下層、網(wǎng)膜、系膜、內(nèi)臟臟器周圍等處，與衛(wèi)氣分布一致[10]。衛(wèi)氣可根據(jù)機(jī)體需求，以膏脂形式儲(chǔ)存于腠理、經(jīng)脈，內(nèi)滲于骨空、腦髓，在機(jī)體生命過程中發(fā)揮著調(diào)節(jié)能量代謝、促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育的職能[11]。
2 衛(wèi)氣失常與單純性肥胖的病機(jī)聯(lián)系
衛(wèi)氣失常，溫充失度，膏脂橫溢是單純性肥胖的核心病機(jī)[12]。單純性肥胖患者早期階段大多脾胃功能亢進(jìn)，衛(wèi)氣偏盛，此時(shí)患者多身體壯實(shí)，精神狀態(tài)良好，形盛氣盛，即“肉人”，多為實(shí)證。長(zhǎng)期過食，脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)加重，運(yùn)化功能逐漸減弱，衛(wèi)氣產(chǎn)生不足且長(zhǎng)期郁滯不暢進(jìn)而影響到全身氣機(jī)，患者雖形體充實(shí)，衛(wèi)氣卻滯于內(nèi)，而成“膏人”“脂人”，多為虛中夾實(shí)證。
2.1 衛(wèi)氣偏盛是肥胖的始動(dòng)因素 《素問·奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也?！逼确矢屎裎痘蝮w強(qiáng)能食、多頻次過量進(jìn)食，脾胃運(yùn)化增多，衛(wèi)氣產(chǎn)生增加。偏盛的衛(wèi)氣停留于分肉之間，過度溫充則產(chǎn)生多余脂肪，多余的膏脂在體表及體內(nèi)進(jìn)行堆積，發(fā)為肥胖。
2.2 衛(wèi)氣虛滯是肥胖的延續(xù)因素 “谷非營(yíng)衛(wèi)不能化”，衛(wèi)以陽(yáng)為用，主溫煦，司開闔，助水谷蒸化腐熟，推動(dòng)布散，能生清氣化濁氣，輸送糟粕?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰：“寸口脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行……水不沾流，走于腸間?！奔葱l(wèi)氣運(yùn)行不利導(dǎo)致水液代謝異常，不能化津液。衛(wèi)氣布散臟腑，發(fā)揮推動(dòng)鼓舞氣化之用。人體攝入飲食、消化水谷、輸布水液、排便泄?jié)?、四肢運(yùn)動(dòng)皆賴于衛(wèi)氣。衛(wèi)氣分布運(yùn)行有序則分肉路徑暢通，水谷精微流通順暢。
肥胖日久者，過食肥甘厚味傷及脾胃，運(yùn)化不健，推動(dòng)鼓舞功能減弱，且衛(wèi)氣生成減少，更有痰濕膏脂留滯于分肉之間致使通路愈發(fā)滯澀，日積月累，逐漸形成縱腹垂腴、廣肩腋項(xiàng)的肥胖體態(tài)?！鹅`樞·逆順肥瘦》載：“其血黑以濁，其氣澀以遲。”其中“黑”“濁”即瘀、脂之義。衛(wèi)氣虛滯既是肥胖的病理表現(xiàn)又是肥胖持續(xù)進(jìn)展的關(guān)鍵因素。
3 基于“衛(wèi)氣失?！钡膯渭冃苑逝轴槾趟悸?/h2>
《子午流注針經(jīng)》：“凡刺之道，須衛(wèi)氣所在?！贬槾棠軌蚣ぐl(fā)衛(wèi)氣治療作用。肥胖與衛(wèi)氣密切相關(guān)，在肥胖早期，偏盛的衛(wèi)氣過度溫充，膏脂沉積，日久壅滯氣機(jī)，運(yùn)行受阻，代謝障礙，加之運(yùn)化負(fù)擔(dān)過重導(dǎo)致脾胃功能減弱，衛(wèi)氣虛滯而成肥胖。故臨床中可以從衛(wèi)氣的生成和運(yùn)行兩個(gè)角度進(jìn)行針刺調(diào)治。
3.1 清瀉陽(yáng)明，使衛(wèi)氣不盛 陽(yáng)明經(jīng)與衛(wèi)氣關(guān)系密切。首先，陽(yáng)明是衛(wèi)氣化生之源。經(jīng)絡(luò)上，胃歸屬陽(yáng)明經(jīng)，《脾胃論·飲食勞倦論》指出衛(wèi)氣為“胃氣之別稱也”。飲食失節(jié)之人中焦熱盛，腐化水谷功能亢進(jìn)，常腹不知滿，大量攝入肥甘厚味導(dǎo)致衛(wèi)氣產(chǎn)生過盛，因此衛(wèi)氣生成過度的病證可以從陽(yáng)明論治。其次，陽(yáng)明是營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行的樞紐?！夺樉募滓医?jīng)·營(yíng)衛(wèi)三焦第十一》載：“營(yíng)出于中焦，衛(wèi)出于下焦，上焦出胃口并咽……還注手陽(yáng)明，上至舌，下注足陽(yáng)明?！闭f(shuō)明手足陽(yáng)明經(jīng)為衛(wèi)氣運(yùn)行的重要樞紐，選用陽(yáng)明經(jīng)穴可糾正衛(wèi)氣偏盛的狀態(tài)。
治療時(shí)常以清瀉陽(yáng)明為主，多選取手足陽(yáng)明經(jīng)的腧穴，如內(nèi)庭、曲池、足三里、豐隆、上巨虛。內(nèi)庭為足陽(yáng)明胃經(jīng)滎穴，清陽(yáng)明經(jīng)之積熱，減輕消谷善饑癥狀。曲池、足三里為陽(yáng)明經(jīng)合穴，二者相配可糾正過盛之衛(wèi)氣。豐隆分利水濕，蠲化郁濁，以助經(jīng)脈運(yùn)行暢達(dá)。萬(wàn)文蓉等[13]采用“健脾降脂方”即針刺內(nèi)庭、公孫、足三里、中脘、豐隆五穴治療單純性肥胖，療效明顯優(yōu)于單純針刺臍周八穴?，F(xiàn)代研究[14]表明，電針豐隆可以降低血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平，并可通過激活Janus激酶2/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活子3/鋅指蛋白36信號(hào)通路，調(diào)節(jié)人體脂代謝。通過針刺調(diào)理陽(yáng)明，使衛(wèi)氣不致偏亢，膏脂不致過積。
3.2 除陳生新，使衛(wèi)氣不滯 肥胖日久，衛(wèi)氣逐漸虛滯不行。氣街是頭、胸、腹、脛四部之氣運(yùn)行布散的路徑，是運(yùn)行衛(wèi)氣的重要通道。衛(wèi)氣通過腧穴和經(jīng)脈與氣街建立聯(lián)系[15]，因此，調(diào)理衛(wèi)氣運(yùn)行可通過針刺經(jīng)絡(luò)腧穴調(diào)節(jié)氣街以及針刺恢復(fù)脾胃臟腑功能來(lái)實(shí)現(xiàn)。
3.2.1 依氣街選穴為主，充分發(fā)揮氣街調(diào)節(jié)作用 治療由于經(jīng)絡(luò)之氣不暢或壅滯所致的疾病，首先要疏通相應(yīng)氣街所在的頭、胸、腹、脛部位的衛(wèi)氣，發(fā)揮其代償功能[7]。
相關(guān)研究[16]表明，亞洲國(guó)家人口肥胖的多為腹型肥胖，以腰圍超標(biāo)為早期癥狀。針對(duì)此類肥胖患者，尤應(yīng)注重調(diào)節(jié)腹部氣街?！鹅`樞·衛(wèi)氣》：“請(qǐng)言氣街……氣在腹者，止之背腧，與沖脈于臍左右之動(dòng)脈者。”具體常選取帶脈上的腧穴和腰部的腧穴，如帶脈、天樞、大橫、肓俞以及位于帶脈上方的中脘、下脘和位于帶脈下方的氣海、關(guān)元，還有腰部的腎俞、大腸俞。金伯華[17]運(yùn)用排針圍刺法治療腹型單純性肥胖，療效顯著。艾炳蔚[18]選取膀胱經(jīng)第一側(cè)線的腧穴進(jìn)行排刺，同時(shí)配合灸法、電針、拔罐、走罐、刮痧等治療手段，重新建立代謝平衡。俞募配穴法以氣街理論為基礎(chǔ)，是臨床重要配穴方法。王聰?shù)萚19]選取腎、肝、脾、胃經(jīng)、大腸經(jīng)的俞募穴進(jìn)行針灸，前后相通，加強(qiáng)腧穴之間協(xié)同作用，調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，可有效改善患者體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、腰臀比水平。
同理，“氣在頭者，止之于腦；氣在胸者，止之膺與背腧……氣在脛?wù)撸褂跉饨?，與承山踝上以下”。頭面部肥胖患者常選取百會(huì)、顴髎、頰車、下關(guān)等腧穴，疏調(diào)頭面部氣街。胸背部肥胖患者常選取肺俞、心俞、肝俞、膻中等腧穴；下肢肥胖患者常針刺梁丘、陰市、伏兔、承山或局部排刺。通過頭、胸、腹、脛四部取穴，疏通氣街氣血，發(fā)揮代償功能，繼而發(fā)揮氣街的調(diào)節(jié)作用。氣街橫向聯(lián)結(jié)十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈，可交通臟腑之氣，灌注諸經(jīng)；內(nèi)外聯(lián)系臟腑，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)[20]。在氣街范圍內(nèi)選取腧穴，充分發(fā)揮氣街“絡(luò)絕則徑通”的代償調(diào)節(jié)作用，去菀除陳，開通經(jīng)脈，令自“氣街”而還的經(jīng)氣重行于“大絡(luò)”之中，使氣行不滯，減緩肥胖的進(jìn)程。
同時(shí)，由于患者脾胃負(fù)擔(dān)過重，功能減弱，新生衛(wèi)氣虛少，選穴時(shí)還需配合脾胃原穴及背俞穴，激發(fā)臟腑精氣恢復(fù)運(yùn)化。
3.2.2 分刺法進(jìn)行多向透刺，消局部之滯 “分刺法”是調(diào)衛(wèi)氣的針刺方法[21]。其法“刺分肉之間也”，強(qiáng)調(diào)“無(wú)中其經(jīng)，無(wú)傷其絡(luò)”。目的在于重新調(diào)動(dòng)衛(wèi)氣于“分肉之間”，恢復(fù)衛(wèi)氣的正常循行。臨床上當(dāng)以多向深刺為指導(dǎo)，多采用合谷刺，刺其分肉，促進(jìn)衛(wèi)氣運(yùn)行[9, 22]。合谷刺又名“雞足刺”，因其針刺多向形如雞足得名。
就單純性肥胖而言，脂肪堆積局部就是衛(wèi)氣偏盛、局部壅滯之處，應(yīng)當(dāng)是針刺所在?；颊吒嘀瑢虞^厚，故針刺時(shí)多選用較長(zhǎng)的針具深刺。施針之前應(yīng)視患者肥瘦程度預(yù)估脂肪厚度，衡量其進(jìn)針深度，避免傷及臟腑經(jīng)脈。當(dāng)針具穿入膏脂層時(shí)，可疏通因氣行不暢所化、所積之脂。
《針灸大成》云：“凡欲行陽(yáng)，淺臥下針，循而捫之令舒緩，彈而努之令氣隆盛，而后轉(zhuǎn)針，其氣自張布矣，以陽(yáng)部主動(dòng)故也?！睆?qiáng)調(diào)臥針于皮下取衛(wèi)分，通過彈、努等手法使經(jīng)氣積聚，而后轉(zhuǎn)針增大刺激量。因此，將針以15°～45°角度快速斜刺或平刺，通過手法得氣后，將針退至皮下脂肪層淺表處，在淺、中、深3層病癥反應(yīng)點(diǎn)“轉(zhuǎn)針”，每層行雞足針法，共3層9個(gè)方向擴(kuò)大刺激面積，臨床中也可加用電針增大刺激量?，F(xiàn)代研究[23]表明，局部的針刺信號(hào)通過感覺神經(jīng)傳入，經(jīng)脊髓及延髓腹外側(cè)區(qū)和藍(lán)斑整合后可以輸出為交感神經(jīng)信號(hào)，直接調(diào)節(jié)脂肪組織內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能，以促進(jìn)脂肪組織的分解。沈克艱等[24]采用腹部盤針刺法治療腹型肥胖多囊卵巢綜合征患者，增強(qiáng)刺激量，與多向透刺的效果相似，患者體質(zhì)量明顯下降。
4 小結(jié)
針刺治療肥胖應(yīng)從衛(wèi)氣的生成和運(yùn)行入手，此為調(diào)理衛(wèi)氣功能的關(guān)鍵。就生成而言，衛(wèi)氣源于脾胃生化，通過清瀉陽(yáng)明糾正衛(wèi)氣偏盛狀態(tài)。就運(yùn)行而言，氣街是衛(wèi)氣在外彌散運(yùn)行的主干道，當(dāng)衛(wèi)氣運(yùn)行受阻時(shí)可通過針刺氣街橫向溝通，保障其生理功能；同時(shí)，通過針刺臟腑原穴、背俞穴恢復(fù)其功能。臨床上，脂肪肥厚局部常采用分刺法，選取較長(zhǎng)針具多向深刺，針至病所，以求消膏減脂，促進(jìn)運(yùn)化。
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1 衛(wèi)氣理論闡述
1.1 衛(wèi)氣源于脾胃之氣 衛(wèi)氣由脾胃運(yùn)化的水谷精微轉(zhuǎn)化而成，其性悍、重濁。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃……五藏六腑，皆以受氣……濁者為衛(wèi)?！睜I(yíng)、衛(wèi)均是以水谷為物質(zhì)基礎(chǔ)，通過脾胃氣化生成。故脾胃是營(yíng)衛(wèi)生化之本，脾胃之氣是影響衛(wèi)氣生成的關(guān)鍵。
1.2 氣街為衛(wèi)氣運(yùn)行的路徑 氣街是經(jīng)氣縱橫匯通的共同道路，作為脈外的“氣之徑路”，是運(yùn)行衛(wèi)氣的重要通道[6]，是頭、胸、腹、脛四部之氣運(yùn)行布散的路徑。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的衛(wèi)氣運(yùn)行模式有3種：一者伴脈而行，“榮行脈中，衛(wèi)行脈外”；二者散在而行，衛(wèi)氣散布全身，對(duì)全身各處起到溫煦、澆灌作用；三者為晝行于陽(yáng)，行于手足三陽(yáng)經(jīng)，夜行于陰，行于臟腑，各二十五周?！鹅`樞·脹論》亦云：“衛(wèi)氣之在身也，常然并脈循分肉，行有逆順，陰陽(yáng)相隨……五谷乃化?！鄙⒃诙械男l(wèi)氣以氣街為路徑氤氳彌散，“熏于肓膜，散于胸腹”，以溫煦臟腑；在外循皮膚之中、分肉之間，上下內(nèi)外無(wú)所不至，以“溫分肉，肥腠理”。《靈樞·動(dòng)輸》以“四街者，氣之徑路也，故絡(luò)絕則徑通”來(lái)解釋營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行阻滯時(shí)氣血循行維持的機(jī)制。“絡(luò)”指衛(wèi)氣運(yùn)行之處，“徑”指氣街。由此可見，營(yíng)衛(wèi)阻滯時(shí)，四街仍會(huì)保持通暢，發(fā)揮其代償作用[7]。
1.3 衛(wèi)氣溫充腠理產(chǎn)生脂肪 人體內(nèi)所含有的脂肪分布依賴于衛(wèi)氣“溫分肉，肥腠理”功能的發(fā)揮?！半砝怼薄胺秩狻痹缭凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有提及，如《素問·刺要論》之“病有在毫毛腠理者，有在皮膚者，有在肌肉者，有在脈者”，《素問·瘧論》之“風(fēng)寒舍于皮膚之內(nèi)，分肉之間而發(fā)”。現(xiàn)代學(xué)者[8-9]認(rèn)為，腠理、分肉相當(dāng)于西醫(yī)解剖學(xué)中的其內(nèi)充滿結(jié)締組織的間隙，脂肪是結(jié)締組織重要組成部分。由此可見，衛(wèi)氣澆灌溫充分肉腠理產(chǎn)生脂肪。飲食入口，經(jīng)脾胃受納腐熟轉(zhuǎn)化，水谷精微化生為營(yíng)衛(wèi)之氣。其中，衛(wèi)氣走氣絡(luò)，剽疾滑利，布散充養(yǎng)周身，“衛(wèi)氣和則分肉解利”。倘若衛(wèi)氣失常則使“分肉”不暢通，衛(wèi)氣運(yùn)行受阻而聚于局部，溫充填塞使局部間隙脂滿為患，發(fā)為肥胖。
從解剖生理角度來(lái)看，體脂大多分布在皮下層、網(wǎng)膜、系膜、內(nèi)臟臟器周圍等處，與衛(wèi)氣分布一致[10]。衛(wèi)氣可根據(jù)機(jī)體需求，以膏脂形式儲(chǔ)存于腠理、經(jīng)脈，內(nèi)滲于骨空、腦髓，在機(jī)體生命過程中發(fā)揮著調(diào)節(jié)能量代謝、促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育的職能[11]。
2 衛(wèi)氣失常與單純性肥胖的病機(jī)聯(lián)系
衛(wèi)氣失常，溫充失度，膏脂橫溢是單純性肥胖的核心病機(jī)[12]。單純性肥胖患者早期階段大多脾胃功能亢進(jìn)，衛(wèi)氣偏盛，此時(shí)患者多身體壯實(shí)，精神狀態(tài)良好，形盛氣盛，即“肉人”，多為實(shí)證。長(zhǎng)期過食，脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)加重，運(yùn)化功能逐漸減弱，衛(wèi)氣產(chǎn)生不足且長(zhǎng)期郁滯不暢進(jìn)而影響到全身氣機(jī)，患者雖形體充實(shí)，衛(wèi)氣卻滯于內(nèi)，而成“膏人”“脂人”，多為虛中夾實(shí)證。
2.1 衛(wèi)氣偏盛是肥胖的始動(dòng)因素 《素問·奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也?！逼确矢屎裎痘蝮w強(qiáng)能食、多頻次過量進(jìn)食，脾胃運(yùn)化增多，衛(wèi)氣產(chǎn)生增加。偏盛的衛(wèi)氣停留于分肉之間，過度溫充則產(chǎn)生多余脂肪，多余的膏脂在體表及體內(nèi)進(jìn)行堆積，發(fā)為肥胖。
2.2 衛(wèi)氣虛滯是肥胖的延續(xù)因素 “谷非營(yíng)衛(wèi)不能化”，衛(wèi)以陽(yáng)為用，主溫煦，司開闔，助水谷蒸化腐熟，推動(dòng)布散，能生清氣化濁氣，輸送糟粕?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰：“寸口脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行……水不沾流，走于腸間?！奔葱l(wèi)氣運(yùn)行不利導(dǎo)致水液代謝異常，不能化津液。衛(wèi)氣布散臟腑，發(fā)揮推動(dòng)鼓舞氣化之用。人體攝入飲食、消化水谷、輸布水液、排便泄?jié)?、四肢運(yùn)動(dòng)皆賴于衛(wèi)氣。衛(wèi)氣分布運(yùn)行有序則分肉路徑暢通，水谷精微流通順暢。
肥胖日久者，過食肥甘厚味傷及脾胃，運(yùn)化不健，推動(dòng)鼓舞功能減弱，且衛(wèi)氣生成減少，更有痰濕膏脂留滯于分肉之間致使通路愈發(fā)滯澀，日積月累，逐漸形成縱腹垂腴、廣肩腋項(xiàng)的肥胖體態(tài)?！鹅`樞·逆順肥瘦》載：“其血黑以濁，其氣澀以遲。”其中“黑”“濁”即瘀、脂之義。衛(wèi)氣虛滯既是肥胖的病理表現(xiàn)又是肥胖持續(xù)進(jìn)展的關(guān)鍵因素。
3 基于“衛(wèi)氣失?！钡膯渭冃苑逝轴槾趟悸?/h2>
《子午流注針經(jīng)》：“凡刺之道，須衛(wèi)氣所在?！贬槾棠軌蚣ぐl(fā)衛(wèi)氣治療作用。肥胖與衛(wèi)氣密切相關(guān)，在肥胖早期，偏盛的衛(wèi)氣過度溫充，膏脂沉積，日久壅滯氣機(jī)，運(yùn)行受阻，代謝障礙，加之運(yùn)化負(fù)擔(dān)過重導(dǎo)致脾胃功能減弱，衛(wèi)氣虛滯而成肥胖。故臨床中可以從衛(wèi)氣的生成和運(yùn)行兩個(gè)角度進(jìn)行針刺調(diào)治。
3.1 清瀉陽(yáng)明，使衛(wèi)氣不盛 陽(yáng)明經(jīng)與衛(wèi)氣關(guān)系密切。首先，陽(yáng)明是衛(wèi)氣化生之源。經(jīng)絡(luò)上，胃歸屬陽(yáng)明經(jīng)，《脾胃論·飲食勞倦論》指出衛(wèi)氣為“胃氣之別稱也”。飲食失節(jié)之人中焦熱盛，腐化水谷功能亢進(jìn)，常腹不知滿，大量攝入肥甘厚味導(dǎo)致衛(wèi)氣產(chǎn)生過盛，因此衛(wèi)氣生成過度的病證可以從陽(yáng)明論治。其次，陽(yáng)明是營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行的樞紐?！夺樉募滓医?jīng)·營(yíng)衛(wèi)三焦第十一》載：“營(yíng)出于中焦，衛(wèi)出于下焦，上焦出胃口并咽……還注手陽(yáng)明，上至舌，下注足陽(yáng)明?！闭f(shuō)明手足陽(yáng)明經(jīng)為衛(wèi)氣運(yùn)行的重要樞紐，選用陽(yáng)明經(jīng)穴可糾正衛(wèi)氣偏盛的狀態(tài)。
治療時(shí)常以清瀉陽(yáng)明為主，多選取手足陽(yáng)明經(jīng)的腧穴，如內(nèi)庭、曲池、足三里、豐隆、上巨虛。內(nèi)庭為足陽(yáng)明胃經(jīng)滎穴，清陽(yáng)明經(jīng)之積熱，減輕消谷善饑癥狀。曲池、足三里為陽(yáng)明經(jīng)合穴，二者相配可糾正過盛之衛(wèi)氣。豐隆分利水濕，蠲化郁濁，以助經(jīng)脈運(yùn)行暢達(dá)。萬(wàn)文蓉等[13]采用“健脾降脂方”即針刺內(nèi)庭、公孫、足三里、中脘、豐隆五穴治療單純性肥胖，療效明顯優(yōu)于單純針刺臍周八穴?，F(xiàn)代研究[14]表明，電針豐隆可以降低血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平，并可通過激活Janus激酶2/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活子3/鋅指蛋白36信號(hào)通路，調(diào)節(jié)人體脂代謝。通過針刺調(diào)理陽(yáng)明，使衛(wèi)氣不致偏亢，膏脂不致過積。
3.2 除陳生新，使衛(wèi)氣不滯 肥胖日久，衛(wèi)氣逐漸虛滯不行。氣街是頭、胸、腹、脛四部之氣運(yùn)行布散的路徑，是運(yùn)行衛(wèi)氣的重要通道。衛(wèi)氣通過腧穴和經(jīng)脈與氣街建立聯(lián)系[15]，因此，調(diào)理衛(wèi)氣運(yùn)行可通過針刺經(jīng)絡(luò)腧穴調(diào)節(jié)氣街以及針刺恢復(fù)脾胃臟腑功能來(lái)實(shí)現(xiàn)。
3.2.1 依氣街選穴為主，充分發(fā)揮氣街調(diào)節(jié)作用 治療由于經(jīng)絡(luò)之氣不暢或壅滯所致的疾病，首先要疏通相應(yīng)氣街所在的頭、胸、腹、脛部位的衛(wèi)氣，發(fā)揮其代償功能[7]。
相關(guān)研究[16]表明，亞洲國(guó)家人口肥胖的多為腹型肥胖，以腰圍超標(biāo)為早期癥狀。針對(duì)此類肥胖患者，尤應(yīng)注重調(diào)節(jié)腹部氣街?！鹅`樞·衛(wèi)氣》：“請(qǐng)言氣街……氣在腹者，止之背腧，與沖脈于臍左右之動(dòng)脈者。”具體常選取帶脈上的腧穴和腰部的腧穴，如帶脈、天樞、大橫、肓俞以及位于帶脈上方的中脘、下脘和位于帶脈下方的氣海、關(guān)元，還有腰部的腎俞、大腸俞。金伯華[17]運(yùn)用排針圍刺法治療腹型單純性肥胖，療效顯著。艾炳蔚[18]選取膀胱經(jīng)第一側(cè)線的腧穴進(jìn)行排刺，同時(shí)配合灸法、電針、拔罐、走罐、刮痧等治療手段，重新建立代謝平衡。俞募配穴法以氣街理論為基礎(chǔ)，是臨床重要配穴方法。王聰?shù)萚19]選取腎、肝、脾、胃經(jīng)、大腸經(jīng)的俞募穴進(jìn)行針灸，前后相通，加強(qiáng)腧穴之間協(xié)同作用，調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，可有效改善患者體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、腰臀比水平。
同理，“氣在頭者，止之于腦；氣在胸者，止之膺與背腧……氣在脛?wù)撸褂跉饨?，與承山踝上以下”。頭面部肥胖患者常選取百會(huì)、顴髎、頰車、下關(guān)等腧穴，疏調(diào)頭面部氣街。胸背部肥胖患者常選取肺俞、心俞、肝俞、膻中等腧穴；下肢肥胖患者常針刺梁丘、陰市、伏兔、承山或局部排刺。通過頭、胸、腹、脛四部取穴，疏通氣街氣血，發(fā)揮代償功能，繼而發(fā)揮氣街的調(diào)節(jié)作用。氣街橫向聯(lián)結(jié)十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈，可交通臟腑之氣，灌注諸經(jīng)；內(nèi)外聯(lián)系臟腑，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)[20]。在氣街范圍內(nèi)選取腧穴，充分發(fā)揮氣街“絡(luò)絕則徑通”的代償調(diào)節(jié)作用，去菀除陳，開通經(jīng)脈，令自“氣街”而還的經(jīng)氣重行于“大絡(luò)”之中，使氣行不滯，減緩肥胖的進(jìn)程。
同時(shí)，由于患者脾胃負(fù)擔(dān)過重，功能減弱，新生衛(wèi)氣虛少，選穴時(shí)還需配合脾胃原穴及背俞穴，激發(fā)臟腑精氣恢復(fù)運(yùn)化。
3.2.2 分刺法進(jìn)行多向透刺，消局部之滯 “分刺法”是調(diào)衛(wèi)氣的針刺方法[21]。其法“刺分肉之間也”，強(qiáng)調(diào)“無(wú)中其經(jīng)，無(wú)傷其絡(luò)”。目的在于重新調(diào)動(dòng)衛(wèi)氣于“分肉之間”，恢復(fù)衛(wèi)氣的正常循行。臨床上當(dāng)以多向深刺為指導(dǎo)，多采用合谷刺，刺其分肉，促進(jìn)衛(wèi)氣運(yùn)行[9, 22]。合谷刺又名“雞足刺”，因其針刺多向形如雞足得名。
就單純性肥胖而言，脂肪堆積局部就是衛(wèi)氣偏盛、局部壅滯之處，應(yīng)當(dāng)是針刺所在?；颊吒嘀瑢虞^厚，故針刺時(shí)多選用較長(zhǎng)的針具深刺。施針之前應(yīng)視患者肥瘦程度預(yù)估脂肪厚度，衡量其進(jìn)針深度，避免傷及臟腑經(jīng)脈。當(dāng)針具穿入膏脂層時(shí)，可疏通因氣行不暢所化、所積之脂。
《針灸大成》云：“凡欲行陽(yáng)，淺臥下針，循而捫之令舒緩，彈而努之令氣隆盛，而后轉(zhuǎn)針，其氣自張布矣，以陽(yáng)部主動(dòng)故也?！睆?qiáng)調(diào)臥針于皮下取衛(wèi)分，通過彈、努等手法使經(jīng)氣積聚，而后轉(zhuǎn)針增大刺激量。因此，將針以15°～45°角度快速斜刺或平刺，通過手法得氣后，將針退至皮下脂肪層淺表處，在淺、中、深3層病癥反應(yīng)點(diǎn)“轉(zhuǎn)針”，每層行雞足針法，共3層9個(gè)方向擴(kuò)大刺激面積，臨床中也可加用電針增大刺激量?，F(xiàn)代研究[23]表明，局部的針刺信號(hào)通過感覺神經(jīng)傳入，經(jīng)脊髓及延髓腹外側(cè)區(qū)和藍(lán)斑整合后可以輸出為交感神經(jīng)信號(hào)，直接調(diào)節(jié)脂肪組織內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能，以促進(jìn)脂肪組織的分解。沈克艱等[24]采用腹部盤針刺法治療腹型肥胖多囊卵巢綜合征患者，增強(qiáng)刺激量，與多向透刺的效果相似，患者體質(zhì)量明顯下降。
4 小結(jié)
針刺治療肥胖應(yīng)從衛(wèi)氣的生成和運(yùn)行入手，此為調(diào)理衛(wèi)氣功能的關(guān)鍵。就生成而言，衛(wèi)氣源于脾胃生化，通過清瀉陽(yáng)明糾正衛(wèi)氣偏盛狀態(tài)。就運(yùn)行而言，氣街是衛(wèi)氣在外彌散運(yùn)行的主干道，當(dāng)衛(wèi)氣運(yùn)行受阻時(shí)可通過針刺氣街橫向溝通，保障其生理功能；同時(shí)，通過針刺臟腑原穴、背俞穴恢復(fù)其功能。臨床上，脂肪肥厚局部常采用分刺法，選取較長(zhǎng)針具多向深刺，針至病所，以求消膏減脂，促進(jìn)運(yùn)化。
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