劉志恒，石東平，曹麗娟，吳國(guó)英，樊栩彤，袁 冰

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中國(guó)醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029)

明清時(shí)期，命門學(xué)說發(fā)展較為成熟，張景岳稱之為“五臟之本”，陳士鐸稱之為“十二官之主”。如《外經(jīng)微言》曰：“命門為主，供十二官之取資?！盵1]腎與命門不同，腎陽(yáng)不等同于命門之火，命門的病機(jī)主要表現(xiàn)為命門火衰，實(shí)際是元精不足[2]。此外，明清本草學(xué)家將培補(bǔ)命門也作為部分中藥的功效之一，命門的用藥與補(bǔ)腎陽(yáng)的藥物有密切聯(lián)系，但依然有自身的用藥特點(diǎn)[3]。

泄瀉是以排便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀溏甚至瀉出如水樣為主癥的疾病，在不同年代有不同的名稱，如洞泄、溏泄、飧泄、腎泄[4]?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]在泄瀉的病因病機(jī)提到“命門火衰”，與之相關(guān)的臨床表現(xiàn)為水谷不化、久瀉及五更瀉，屬于稟賦不足或病后體虛范疇，實(shí)質(zhì)是元精虛衰；于證型分類中提到腎陽(yáng)虛衰，但并未提及命門火衰。有學(xué)者認(rèn)為脾泄久治不愈可轉(zhuǎn)化為腎泄，腎陽(yáng)為命門之火，火不生土可致泄瀉，病因病機(jī)包括腎陽(yáng)虛、腎陰虛以及腎氣虛[6]，雖分型明確，但未提出治療方劑。腎虛可分為腎陰虛、腎陽(yáng)虛與腎陰陽(yáng)兩虛，且各有其臨床表現(xiàn)[7]，命門火衰之泄瀉亦常與腎臟聯(lián)系密切，因此治療命門火衰之泄瀉的方劑也應(yīng)有相應(yīng)分型。

以“命門”為關(guān)鍵詞對(duì)明清醫(yī)籍進(jìn)行檢索，再以“泄瀉”“瀉”及“泄”進(jìn)行二次檢索，檢索內(nèi)容與相關(guān)古籍原文進(jìn)行核對(duì)后共查閱到五味子散、五神丸、四神丸、加減四神丸、八味丸、溫腎湯、右歸丸、椒附丸等8首明確提到可治療命門火衰之泄瀉的方劑，同時(shí)發(fā)現(xiàn)薛立齋、鮑相璈、張錫純等醫(yī)家對(duì)方劑進(jìn)行辨證運(yùn)用，雖均配伍中藥補(bǔ)命門，但補(bǔ)腎陰、腎陽(yáng)的偏重不同。筆者依據(jù)辨證用方思路并結(jié)合歷代醫(yī)家的方藥解析對(duì)8首方劑進(jìn)行分類探討，發(fā)現(xiàn)同為治療命門火衰之泄瀉的方劑，其補(bǔ)益的側(cè)重點(diǎn)不同，治療可分為偏腎陽(yáng)虛型、偏腎陰虛型和腎陰陽(yáng)兩虛型，具體分析如下。

1 醫(yī)家辨腎陰陽(yáng)之偏重區(qū)別用方

薛立齋《薛案辨疏》中記載一案例：“沈大尹，每五更泄瀉，余以為腎泄用五味子散數(shù)劑而愈。后不慎起居，不節(jié)飲食，其瀉復(fù)作，日夜無度，畏寒，飲食且難消化，肥體日瘦，余曰：乃變火衰之癥也。遂與八味丸瀉止食進(jìn)?！薄笆柙唬何甯篂a，原屬腎火衰癥，故當(dāng)用二神、四神治之……用八味丸，瀉止食進(jìn)是屬腎陰虛而火衰者宜之。若腎陽(yáng)虛而火衰者，宜用二神、四神，若用八味，所謂生柴濕炭，不能發(fā)火，徒滋其濕也?！盵8]1046病案中患者五更瀉，初用五味子散痊愈，但飲食起居不當(dāng)導(dǎo)致泄瀉復(fù)作，形體日瘦，后用八味丸改善癥狀。辨疏的部分提出腎陽(yáng)虛型的命門火衰應(yīng)治以二神丸、四神丸，而腎陰虛型則用八味丸更合適。不同情況不能濫用，腎陽(yáng)虛型的命門火衰若用八味丸反而生濕，加重病情。

鮑相璈的《驗(yàn)方新編》中記載：“每至五更即溏瀉一二次，經(jīng)年不止者，名為腎瀉，此陰盛也。用五味子二兩，吳茱萸五錢，同炒香為末……服完一料即愈。不愈，即系陰虛，用后五神丸治之?！盵9]159此處記載兩首方劑的使用區(qū)別，可見病證若偏陰虛，運(yùn)用五味子散療效不佳時(shí)可換用五神丸，其方中增加的核桃仁甘溫質(zhì)潤(rùn)入腎經(jīng)更能補(bǔ)腎陰。

此外，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“治黎明腹疼泄瀉……故四神方中，用補(bǔ)骨脂以補(bǔ)命門，吳茱萸以補(bǔ)肝膽……然此藥病輕者可愈，病重者服之，間或不愈，以其補(bǔ)火之力猶微也。故又加花椒、硫黃之大補(bǔ)元陽(yáng)者以助之，而后藥力始能勝病也?！盵10]74加減四神丸相對(duì)四神丸補(bǔ)火之力更強(qiáng)，增加的花椒、硫黃補(bǔ)命門之火且入腎經(jīng)補(bǔ)腎陽(yáng)，針對(duì)腎陽(yáng)虛更甚型的命門火衰之泄瀉較合適。

上述幾位醫(yī)家對(duì)命門的認(rèn)知不盡相同，但均將命門與腎區(qū)別對(duì)待，認(rèn)為命門的作用更注重于全身。如薛立齋認(rèn)為“命門火衰，不能生土，以致脾胃虛寒”[8]1003，命門火衰直接影響臟腑的功能。鮑相璈認(rèn)為“凡人一身，以命門先天真火為主，火旺則脾土及五臟強(qiáng)壯”[9]391，命門真火為先天，能周達(dá)全身、強(qiáng)壯五臟。張錫純認(rèn)為“人身之元陽(yáng)，以元?dú)鉃轶w質(zhì)，元?dú)饧匆栽?yáng)為主宰……此元陽(yáng)本于先天，原為先天之君火，以命門之相火為之輔佐者也”[10]607，可見其將命門之火定義為相火，主宰全身元?dú)?，區(qū)別于腎。3位醫(yī)家在治療命門火衰之泄瀉的方劑中均配伍中藥培補(bǔ)命門，但補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)的偏重不同，靈活用藥組方治療疾病。

2 方劑配伍分析

對(duì)篩選出的8首方劑的組成與特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)可分為3類：五味子散、四神丸、加減四神丸等偏于補(bǔ)腎陽(yáng)，適合治療腎陽(yáng)虛型命門火衰之泄瀉，且補(bǔ)腎陽(yáng)的作用依次遞增；五神丸、八味丸偏于補(bǔ)腎陰，適合治療腎陰虛型命門火衰之泄瀉；椒附丸、右歸丸、溫腎湯等陰陽(yáng)雙補(bǔ)，適合治療腎陰陽(yáng)兩虛型命門火衰之泄瀉。

2.1 腎陽(yáng)虛型 腎陽(yáng)虛證候表現(xiàn)為腰膝酸軟冷痛，畏寒肢冷，下肢尤甚，面色白或黧黑，神疲乏力；或見性欲冷淡，男子陽(yáng)痿、滑精、早泄，女子宮寒不孕、白帶清稀量多；或尿頻清長(zhǎng)，夜尿多，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力，尺部尤甚等[7]。若見命門火衰之泄瀉(久瀉久利、五更泄瀉、泄利清谷)及以上偏腎陽(yáng)虛的兼癥時(shí)，可選用五味子散、四神丸、加減四神丸等方進(jìn)行治療。

2.1.1 五味子散 五味子散出自南宋許叔微的《普濟(jì)本事方》，其中記載：“五味子二兩，揀；吳茱萸半兩，細(xì)粒綠色者。上二味同炒香熟為度。”[11]五味子與吳茱萸需炒制，查閱古籍發(fā)現(xiàn)王肯堂、武之望、張景岳及葉天士等31位醫(yī)家在運(yùn)用五味子散時(shí)，均將五味子與吳茱萸炒制。藥物炒制的特點(diǎn)賦予五味子散治命門火衰的功效，正如吳昆所言：“五味子有酸收固澀之性，炒香則益腸胃；吳茱萸有溫中暖下之能，炒焦則益命門”[12]。其中五味子味酸甘，性溫，可治療久瀉不止，炒制后更利于腸胃，提高收斂固澀的功效；吳茱萸味辛，性熱，可助陽(yáng)止瀉，炒制后更能補(bǔ)命門之火。兩者同歸腎經(jīng)，合用則治療腎陽(yáng)虛型命門火衰之泄瀉。

2.1.2 四神丸、加減四神丸 《醫(yī)碥》中記載四神丸：“肉豆蔻(二兩)，補(bǔ)骨脂(四兩)，五味子(二兩)，吳茱萸(浸炒，一兩)。上為末，生姜八兩，紅棗一百枚煮熟，取棗肉和末，丸如桐子大?！盵13]四神丸自問世以來在歷代應(yīng)用甚廣，其在應(yīng)用過程中常用的劑量組合是補(bǔ)骨脂四兩、肉豆蔻二兩、五味子二兩、吳茱萸一兩，即四味藥的劑量比例為4∶2∶2∶1[14]。其組方特色正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“故四神方中，用補(bǔ)骨脂以補(bǔ)命門，吳茱萸以補(bǔ)肝膽，此培火之基也?！盵10]74四神丸于五味子散的基礎(chǔ)上增加補(bǔ)骨脂與肉豆蔻。其中肉豆蔻味辛，性溫，能夠澀腸止瀉。補(bǔ)骨脂味辛苦，性溫，歸腎經(jīng)，能夠溫腎助陽(yáng)，可治療五更泄瀉。且《本草綱目》記載補(bǔ)骨脂能夠通命門、暖丹田[15]198。補(bǔ)骨脂于方中用量最大，配伍肉豆蔻更能培補(bǔ)命門之火以增強(qiáng)止瀉功效。

如嫌四神丸補(bǔ)火之力不足，則可換用加減四神丸[10]74。加減四神丸在四神丸組方基礎(chǔ)上加用花椒、硫黃兩味能補(bǔ)命門之火的中藥。其中花椒辛溫，歸腎經(jīng)，硫黃酸溫，兩者同歸腎經(jīng)。李時(shí)珍認(rèn)為硫黃秉純陽(yáng)之精，賦大熱之性，能補(bǔ)命門真火不足[15]147。兩者均溫腎且增強(qiáng)補(bǔ)火之力，配伍后可治療陽(yáng)虛更甚型的命門火衰之泄瀉?？梢?，四神丸和加減四神丸均能治療腎陽(yáng)虛型命門火衰之泄瀉，但加減四神丸的作用力更強(qiáng)。

2.2 腎陰虛型 腎陰虛證候表現(xiàn)為腰膝酸軟而痛，眩暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅；男子陽(yáng)強(qiáng)易舉，遺精早泄；女子經(jīng)少經(jīng)閉，或見崩漏；舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)等[7]。若見命門火衰之泄瀉及以上偏于腎陰虛的兼證時(shí)，可選用五神丸、八味丸等方進(jìn)行治療。

2.2.1 五神丸 《驗(yàn)方新編》記載五神丸：“專治五更腎瀉久不愈者。以此丸補(bǔ)命門相火，即以補(bǔ)脾也。補(bǔ)骨脂(炒、酒浸，蒸用)四兩，核桃肉(去皮)四兩，五味子(炒)三兩，吳茱萸(鹽水炒)一兩，生姜煮棗為丸胡椒大。每服三錢，臨臥鹽湯下?！盵9]159方中五味子、吳茱萸兩味藥及比例正是五味子散的對(duì)應(yīng)組方，“不愈，系陰虛，用后五神丸治之”，可見五味子散治療陰虛泄瀉無效時(shí)可使用五神丸。該方于五味子散基礎(chǔ)上，增加核桃肉和補(bǔ)骨脂各四兩，其中核桃肉甘溫質(zhì)潤(rùn)，《本草綱目》記載其能夠補(bǔ)氣養(yǎng)血，與補(bǔ)骨脂同為補(bǔ)下焦腎與命門之藥，佐其他補(bǔ)藥時(shí)“有令人肥健能食，潤(rùn)肌黑發(fā)固精，治燥調(diào)血之功也”[15]432?！侗静輩R言》同樣記載：“胡桃屬木，益命門補(bǔ)三焦，油潤(rùn)以利血脈也，佐破故子，有木火相生之妙?！盵16]102可見，胡桃仁油潤(rùn)，配伍補(bǔ)骨脂更能促進(jìn)陰中求陽(yáng)，能治療偏腎陰虧損型的命門火衰之泄瀉。

2.2.2 八味丸 八味丸組方最早見于張仲景金匱腎氣丸，流傳至今，該方劑的名稱較多，但其組方成分基本一致。明代薛立齋已將命門學(xué)說融入泄瀉的治療實(shí)踐中，其于《校注婦人良方》記載：“若瀉在五更侵晨，飲食少思，乃脾胃虛弱，五更服四神丸……如不應(yīng)……急用八味丸。補(bǔ)命門火以生脾土為善。”[8]927

《金匱要略》記載腎氣丸：“干地黃八兩，薯蕷四兩，山茱萸四兩，澤瀉三兩，茯苓三兩，牡丹皮三兩，桂枝，附子炮，各一兩?！盵17]薛立齋所用的八味丸，是將金匱腎氣丸中的干地黃易為熟地黃，并記載八味丸中熟地黃的炮制方式為“用生地黃酒浸透，砂器內(nèi)九蒸九曬，仍曬干”[8]693。其于《本草約言》中明確論述更換的原因：“生則氣大寒而涼血，熟則微溫而補(bǔ)腎?！盵8]409地黃生則大寒，不適合命門火衰、火不生土之泄瀉，而熟地黃微溫又能補(bǔ)腎填精。方中炮附子和桂枝各一兩能補(bǔ)命門之火，有學(xué)者認(rèn)為八味丸中桂枝、附子劑量占整個(gè)方子的比例極小，雖然能補(bǔ)命門之火，但補(bǔ)火之力較弱[18]；而熟地黃八兩用量較大適合補(bǔ)腎陰，且方中蘊(yùn)含的“三補(bǔ)三瀉”之六味地黃丸方本身具有滋陰補(bǔ)腎之功效，因此八味丸偏于治療腎陰虛型命門火衰之泄瀉。

2.3 腎陰陽(yáng)兩虛型 臟腑陰陽(yáng)俱虛，或氣血俱虛，或腎陰陽(yáng)俱虛，可因陰損及陽(yáng)或陽(yáng)損及陰，或陰陽(yáng)俱損而致。在辨證方面，既有陽(yáng)虛的見證，又有陰虛的見證。治療原則為陰陽(yáng)并補(bǔ)。若見命門火衰之泄瀉及腎陰陽(yáng)兩虛的兼證時(shí)，可以選用溫腎湯、右歸丸及椒附丸等方進(jìn)行治療。

2.3.1 溫腎湯 溫腎湯出自清代羅國(guó)綱《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》：“治五更及天明發(fā)泄，多年不愈者，乃命門火衰也……蓋補(bǔ)真陰真陽(yáng)，則腎中之水火既濟(jì)，而開闔之權(quán)得矣，又何泄之不止乎！”[19]該方雖然名為湯，實(shí)為丸劑，是八味丸的類方。此方具有治療命門火衰之泄瀉的作用，制方目的是針對(duì)真陰真陽(yáng)虧虛型多年不愈的命門火衰之泄瀉。

“熟地(八兩)，山藥、棗皮(各四錢)，澤瀉(一兩二錢)，茯苓(三兩)，補(bǔ)骨脂(三兩)，菟絲子(四兩)，五味子(二兩)，肉桂(四兩)，附子(四五兩)。”從藥物配伍及藥量上分析，此方同補(bǔ)真陰真陽(yáng)。其中熟地黃、山藥、山茱萸等偏于補(bǔ)腎陰，而補(bǔ)骨脂、肉桂與附子補(bǔ)命門之火，并且肉桂與附子劑量用到四至五兩，相比八味丸補(bǔ)火之力更強(qiáng)，能促進(jìn)陰陽(yáng)雙補(bǔ)，治療腎陰陽(yáng)兩虛型多年不愈的命門火衰之泄瀉。

2.3.2 右歸丸 右歸丸出自明代張介賓《景岳全書》：“治元陽(yáng)不足，或先天稟賦虛衰，或勞傷過度，以致命門火衰，不能生土，而為脾胃虛寒，飲食少進(jìn)，或嘔惡膨脹，或翻胃噎膈……或大便不實(shí)，瀉痢頻作?！盵20]右歸丸是八味丸的類方，主治先天稟賦虛衰、勞傷過度以致命門火衰不能生土，導(dǎo)致脾胃虛寒而引發(fā)各種癥狀，泄瀉是其中之一。

“大懷熟(八兩)，山藥(四兩)，山茱萸(三兩)，枸杞(四兩)，鹿角膠(四兩)，菟絲子(四兩)，杜仲(四兩)，當(dāng)歸(三兩)，肉桂(二兩，漸可加至四兩)，制附子(自二兩，漸可加至五、六兩)?！睆埥橘e創(chuàng)立的右歸丸純補(bǔ)無瀉，在八味丸的基礎(chǔ)上去掉“三瀉”，同時(shí)將桂枝換為肉桂，且制附子的劑量明顯加大，另加鹿角膠、杜仲等溫補(bǔ)腎陽(yáng)以及菟絲子、枸杞子平補(bǔ)肝腎。其中杜仲味甘、性溫，入腎經(jīng)，能夠溫補(bǔ)肝腎；而鹿角膠味甘咸，性溫，同歸腎經(jīng)?！侗静輩R言》記載鹿角膠：“壯元陽(yáng)，補(bǔ)血?dú)?，生精髓，暖筋骨之藥也?！盵16]671可見，增加的中藥更能促進(jìn)陰陽(yáng)雙補(bǔ)，補(bǔ)益的作用較八味丸明顯增強(qiáng)，治療程度加深且治療范圍擴(kuò)大，可治療先天稟賦虛衰、勞傷過度所致的腎陰陽(yáng)兩虛型命門火衰之泄瀉。

2.3.3 椒附丸 椒附丸原名為“鹿茸圓”，出自北宋《太平圣惠方》，原書有記載：“治小腸虛冷，小便數(shù)多，鹿茸圓方?！盵21]可見，椒附丸本治療小腸虛冷、小便數(shù)多，非治療泄瀉。明清時(shí)期，命門學(xué)說逐漸融入，醫(yī)家將此方劑治療泄瀉。明代虞摶在《蒼生司命》中分析：“虛者，腎虛不足也。寒者，命門火衰也。腎主二便，虛寒則不能禁固，故令大便滑瀉……故用椒紅、附子以壯命門之火?！盵22]其認(rèn)為方中椒紅和附子能壯命門之火，從而能夠治療命門火衰之泄瀉。

《太平圣惠方》中記載鹿茸丸原方：“鹿茸(二兩)，白龍骨(一兩)，桑螵蛸(三分)，椒紅(一兩)，附子(一兩半)，山茱萸(一兩)?！盵21]虞摶對(duì)方中藥物的使用進(jìn)行詳細(xì)解釋：“味厚為陰中之陰，用山萸、鹿茸以益腎家之陰；辛熱為陽(yáng)中之陽(yáng)，故用椒紅、附子以壯命門之火；味澀可以固脫，故用桑螵蛸、龍骨以治滑瀉之脫。”[22]山茱萸與鹿茸可以補(bǔ)腎陰，椒紅和附子入腎經(jīng)補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)可以補(bǔ)命門之火，而桑螵蛸和龍骨有固澀大便的作用，體現(xiàn)補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)、壯命門之火兼固澀三者結(jié)合的組方思路。因此，椒附丸可治療腎陰陽(yáng)兩虛型命門火衰之泄瀉。

3 結(jié)論

五味子散中吳茱萸配五味子且均炒制，兩者同歸腎經(jīng)，培補(bǔ)命門且止瀉。四神丸較五味子散增加肉豆蔻與補(bǔ)骨脂，補(bǔ)骨脂通命門、暖丹田，其用量最大，肉豆蔻澀腸止瀉，用量次之。加減四神丸較四神丸增加花椒與硫黃，兩者均補(bǔ)腎陽(yáng)、補(bǔ)命門。五神丸較五味子散增加核桃仁與補(bǔ)骨脂，核桃仁質(zhì)油潤(rùn)，能夠補(bǔ)氣養(yǎng)血，配合補(bǔ)骨脂有木火相生之妙，促進(jìn)陰中求陽(yáng)。八味丸乃金匱腎氣丸的變方，熟地黃八兩，桂枝、附子各一兩，補(bǔ)火之力較弱。溫腎湯與右歸丸均為八味丸的變方，將桂枝換成肉桂，肉桂、附子用量明顯加大，且前者增加補(bǔ)骨脂，后者增加鹿角膠、杜仲，增強(qiáng)補(bǔ)腎陽(yáng)之力。椒附丸中附子、花椒補(bǔ)腎陽(yáng)，同補(bǔ)命門之火；山萸肉、鹿茸培補(bǔ)腎陰；桑螵蛸、龍骨偏于固澀，其補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)、壯命門之火兼固澀三者結(jié)合。

綜上，五味子散、四神丸、加減四神丸等偏于補(bǔ)腎陽(yáng)，且補(bǔ)腎陽(yáng)的作用依次遞增；五神丸、八味丸偏于補(bǔ)腎陰；而椒附丸、右歸丸、溫腎湯等陰陽(yáng)雙補(bǔ)。此外，8首方劑中炒五味子配炒吳茱萸、補(bǔ)骨脂配核桃仁、附子配肉桂、花椒配硫黃、花椒配附子補(bǔ)命門之火等配伍也頗具特色，可為現(xiàn)代醫(yī)家臨證處方用藥提供思路。