廖婉玲，劉亞林，王珊珊，李德仙，吳遠(yuǎn)華

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001）

失眠癥指以頻繁而持續(xù)的入睡困難和( 或) 睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]。青少年時(shí)期是兒童轉(zhuǎn)變成人角色的過(guò)渡時(shí)期，分為14 ～17 歲和18 ～25 歲兩個(gè)階段，是個(gè)人心理和生理成長(zhǎng)的關(guān)鍵時(shí)期。研究表明，青少年的最佳睡眠時(shí)間應(yīng)不少于9 小時(shí)。而在最近發(fā)表的41 項(xiàng)全球青少年睡眠模式和問(wèn)題調(diào)查的分析結(jié)果表明：53% 的青少年在學(xué)校晚上的睡眠時(shí)間少于8 小時(shí)，36% 的該人群難以入睡，青少年患者失眠的比例逐年上升。研究表明：睡眠不足會(huì)增加患者的消極情緒，減少積極情緒，并改變青少年理解、表達(dá)和調(diào)整情緒的方式，甚至?xí)p害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響大腦功能，對(duì)不同精神疾病的發(fā)展和病程產(chǎn)生關(guān)鍵影響。但是目前對(duì)于青少年失眠的病因及機(jī)制尚未完全明確。美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表了一份共識(shí)聲明，建議需要進(jìn)行更多的研究來(lái)確定青少年失眠藥物干預(yù)的適當(dāng)使用、劑量、安全性、耐受性和有效性，如褪黑激素、抗抑郁藥、抗組胺藥等藥物（由于其依賴性使其應(yīng)用受限）。中醫(yī)學(xué)在治療青少年失眠方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。失眠屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“不寐”的范疇，又名 “目不暝”“不得臥”。朱廣旗教授從醫(yī)30 余載，主要從事中醫(yī)內(nèi)科方面的研究，是貴州省第一批名中醫(yī)，在治療不寐方面有其獨(dú)到見(jiàn)解，尤其在應(yīng)用中藥治療青少年失眠方面，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到?，F(xiàn)將朱廣旗教授從營(yíng)衛(wèi)失和論治青少年失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 審證求因，明辨病機(jī)

1.1 營(yíng)衛(wèi)失和，陰陽(yáng)失調(diào)為致病之本

營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)衛(wèi)相偕而行。人體營(yíng)衛(wèi)之氣隨自然環(huán)境晝夜變化而變化[2]，日間衛(wèi)氣流行于陽(yáng)分，陽(yáng)氣盛則醒，夜間衛(wèi)氣入于陰分，陰氣盛則寐。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。朱廣旗教授認(rèn)為，青少年處于生長(zhǎng)發(fā)育期，其生理特點(diǎn)為“陽(yáng)常有余，陰常不足”，衛(wèi)陽(yáng)相對(duì)亢奮，則衛(wèi)氣夜間難以入陰, 停留太久則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)蹺脈氣盛實(shí)，陰陽(yáng)失和，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)氣外浮，則不寐。相對(duì)而言，老年人臟腑功能衰弱，營(yíng)陰不足，衛(wèi)氣無(wú)法隨營(yíng)氣入臟腑，陽(yáng)氣外越，即“夜不瞑”。因此，營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)，則使人安眠，反之若營(yíng)衛(wèi)不和，致陽(yáng)不入于陰則不寐。不寐深層次的核心病機(jī)是陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)不調(diào)為其發(fā)病之根本。

1.2 肝郁氣結(jié)或化火擾亂心神為致病之標(biāo)

肝臟是失眠主要累及之臟器。肝喜條達(dá)，主升主動(dòng)，在志為怒，屬風(fēng)而善行多變。《血證論》曰：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽(yáng)浮于外，魂不入肝，則不寐?！鼻嗌倌晏幱谏L(zhǎng)發(fā)育期，如同春天萬(wàn)物復(fù)蘇，生機(jī)勃勃，具有生長(zhǎng)、升發(fā)的特性，故其易發(fā)肝病，出現(xiàn)不寐。 朱廣旗教授認(rèn)為，學(xué)業(yè)壓力過(guò)大是導(dǎo)致青少年失眠的原因之一，動(dòng)蕩性和不平衡性是青少年的主要心理特點(diǎn)，因此其情緒易出現(xiàn)波動(dòng)，容易暴怒、敏感，若身心得不到釋放則易出現(xiàn)失眠。其一是由于肝的疏泄功能失調(diào)，使肝郁氣結(jié)，橫逆犯脾，致情緒抑郁，思慮過(guò)度，茶飯不思，寐少夢(mèng)多；二者，肝氣郁久化火于內(nèi)，肝氣逆亂，擾亂心神，在外表現(xiàn)為急躁易怒、性格沖動(dòng)、性情偏執(zhí)、心慌胸悶、入睡困難、噩夢(mèng)連連、多動(dòng)多語(yǔ)。肝主決斷，若肝之功能失調(diào)，則其謀慮決斷功能失司，則表現(xiàn)為注意力不集中，精神萎靡，甚至性格乖張。因此，朱廣旗教授認(rèn)為，情志不暢，肝氣郁結(jié)化火為青少年發(fā)病之標(biāo)。

2 謹(jǐn)守病機(jī)，辨證用藥

2.1 主抓核心病機(jī)，強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)

朱廣旗教授認(rèn)為青少年不寐的核心病機(jī)為陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)不調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和，因此用藥時(shí)常主抓病機(jī)，善以經(jīng)方桂枝湯調(diào)和陰陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。朱廣旗教授認(rèn)為失眠的基本病機(jī)在于衛(wèi)氣被郁，營(yíng)陰外泄之“營(yíng)衛(wèi)失諧”，臨床應(yīng)用桂枝湯治療。方中桂枝為君，向外解肌發(fā)表，宣散通達(dá)，向內(nèi)溫煦經(jīng)脈，振奮機(jī)能；白芍為臣，斂陰和營(yíng)，桂枝合用一散一收，汗中寓補(bǔ)；佐以姜棗，補(bǔ)脾和胃，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共行通衛(wèi)陽(yáng)、益營(yíng)陰、調(diào)陰陽(yáng)、護(hù)脾胃之功，陰陽(yáng)和則不寐愈。朱廣旗教授在臨床治療失眠時(shí)常佐以龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)靜安神之品。研究[3]發(fā)現(xiàn)，桂枝湯中桂枝和芍藥都具有顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥解痙的作用。桂枝湯的藥理研究證明其具有調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)、抑制腦皮質(zhì)興奮的作用[4]。

2.2 巧用風(fēng)藥，以疏肝理氣，清熱瀉火

朱廣旗教授認(rèn)為，肝氣郁滯是失眠的關(guān)鍵因素，郁而易化火生風(fēng)，擾亂心神，治療上當(dāng)遵從風(fēng)藥之特性，用祛風(fēng)藥以展布?xì)鈾C(jī)，給邪氣以出路，將郁于體內(nèi)之火邪排出。風(fēng)藥非獨(dú)祛除風(fēng)邪之品，常含順達(dá)肝木之藥，其重點(diǎn)在于調(diào)節(jié)表里三焦氣機(jī)升降，使周身氣血流通，升降復(fù)常，陰陽(yáng)平衡。方中多用柴胡、川芎、薄荷入藥。柴胡可疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其主要成分為柴胡多糖、柴胡皂苷、黃酮類(lèi)，其鎮(zhèn)靜、抗抑郁效果顯著[5]。川芎行氣開(kāi)郁、祛風(fēng)燥濕，其性善散，又走肝經(jīng)，可引藥入腦；當(dāng)歸可補(bǔ)血和血，其氣輕而辛，又能行血?！夺t(yī)方集解》言“風(fēng)之為患，肝木受之，川芎、歸、芍和血補(bǔ)肝”，二藥合用，共奏調(diào)暢表里，行氣和血之功。川芎的應(yīng)用主要可抑制大腦活動(dòng)，具有鎮(zhèn)靜作用[6]。當(dāng)歸揮發(fā)油治療失眠的活性主要涉及G- 蛋白偶聯(lián)受體信號(hào)通路，其對(duì)治療失眠有顯著作用。

2.3 結(jié)合青少年特點(diǎn)，妙用清心除煩之品

七情郁結(jié),五志化火均可致心火亢盛。心火亢盛,心神被擾則心陽(yáng)浮動(dòng),陽(yáng)不入陰,神不守舍則引起失眠。朱廣旗教授臨證多用黃連、黃芩、梔子之品，用梔子取其瀉火除煩、清熱解毒之功效。如《本草備要》記載：“治心煩懊惱不眠……生用瀉火。黃芩清上焦實(shí)熱，黃連大苦大寒，黃連苦以降火，寒以勝熱，尤善瀉心經(jīng)實(shí)火，可治療心火亢盛擾及心神之煩躁不寐”。

2.4 分因論治，隨證加減

朱廣旗教授認(rèn)為青少年失眠的病機(jī)根本在于陰陽(yáng)失衡，但是考慮到每一個(gè)患者身上，治療時(shí)應(yīng)隨證加減。若有肝郁化火，需疏肝泄熱，可加用黃芩、柴胡、薄荷等；若有脾胃虛弱，需補(bǔ)益心脾，可用太子參、白術(shù)等藥；若心火亢盛，應(yīng)清心除煩，可用黃連、梔子、黃柏等藥物。朱廣旗教授常常強(qiáng)調(diào)，失眠的治療，重在使用藥物和日常調(diào)護(hù)，應(yīng)精辨證、調(diào)陰陽(yáng)、理氣血、辨臟腑、調(diào)營(yíng)衛(wèi)，結(jié)合日常調(diào)護(hù)，方無(wú)復(fù)發(fā)之虞。

3 驗(yàn)案舉隅

患者崔某，女，12 歲。2021 年11 月6 日初診。訴失眠3+ 年，入睡困難，早醒，口臭，平素脾氣暴躁，納可，大便溏、不成形，約3 ～4 次/ 天，小便可?；颊呒覍傥从柚匾暭爸委?，患者升至初中后，近半年，入睡困難加重，每日睡眠時(shí)間2 ～3 小時(shí)，舌尖紅、苔薄黃，脈滑，舌邊有齒痕。輔查：鼻咽鏡：未見(jiàn)明顯異常。睡眠監(jiān)測(cè)：未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷: 不寐病，心肝火旺證。擬用養(yǎng)心潛陽(yáng)、清熱舒肝法治療。以酸棗仁湯合桂枝湯化裁。方藥: 柴胡12g，桂枝12g，白芍15g，龍骨20g，牡蠣20g，川芎12g，當(dāng)歸10g，大棗3 枚，生姜3g，酸棗仁30g，茯神30g，黃芩9g，黃連3g，炙甘草6g。5 劑，水煎，早晚分服。2021 年11 月11 日復(fù)診，訴入睡困難明顯好轉(zhuǎn)，每日睡眠時(shí)間4 ～5 小時(shí)，口苦較前減輕，納可，小便可，大便可成形，舌淡紅、苔薄白，脈滑。在前方基礎(chǔ)上加減用藥: 患者情緒較前好轉(zhuǎn)，舌淡紅，考慮患者心火已清，去黃連，龍骨、牡蠣減至10g，7 劑，水煎，早晚分服。月余后隨訪患者入睡困難明顯改善，余癥狀悉除?；颊郀顟B(tài)良好，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ): 本例青少年患者，失眠時(shí)間長(zhǎng)，因小學(xué)時(shí)期不與父母同住，與父母溝通不暢，父母未予重視及治療，導(dǎo)致病情綿長(zhǎng)，通過(guò)完善相關(guān)檢查排除器質(zhì)性病變導(dǎo)致失眠?；颊呔糜艋?，內(nèi)火上逆，心神受上炎之火所擾，沖擾神魂，魂不歸舍，心神不安，故致不寐，證見(jiàn)夜間煩躁，入睡困難，夢(mèng)多，兼有急躁易怒，中醫(yī)診斷: 不寐病，心肝火旺證。擬用養(yǎng)心潛陽(yáng)、清熱舒肝法治療。以酸棗仁湯合桂枝湯化裁。方中桂枝向外解肌發(fā)表，宣散通達(dá)，向內(nèi)溫煦經(jīng)脈，振奮機(jī)能；白芍為臣，斂陰和營(yíng)，桂枝合用一散一收，汗中寓補(bǔ)；佐以姜棗，補(bǔ)脾和胃，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；炙甘草調(diào)和諸藥。同時(shí)加用當(dāng)歸、川芎調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，柴胡疏肝解郁，酸棗仁歸心、肝二經(jīng), 具有養(yǎng)心安神之功效，因有煩躁則以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神二藥相配以達(dá)疏肝氣，泄郁火，定肝魂，鎮(zhèn)心神之功，實(shí)熱甚，則加重黃連、黃芩等清熱除煩。諸藥相配，一方面，調(diào)陰陽(yáng)，和營(yíng)衛(wèi)，辛甘化陽(yáng)，陰陽(yáng)出入歸于平衡以治其本。另一方面疏肝理氣，清熱瀉火以治其標(biāo)。

4 小結(jié)

朱廣旗教授基于“五臟堅(jiān)固、血脈和調(diào)，肌肉解利，皮膚致密，營(yíng)衛(wèi)之行，不失其?！崩碚?，認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)失和引起陰陽(yáng)失調(diào)是不寐的核心病機(jī)之一，營(yíng)衛(wèi)循行的任意一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都會(huì)導(dǎo)致失眠的出現(xiàn)。隨著現(xiàn)代生活壓力的增加，臨床上失眠的發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡也在逐漸下移，相當(dāng)一部分青少年往往查體無(wú)明顯異常體征卻苦于失眠，患者家屬亦未予重視，常延誤就診，日久則致患者情緒失控，引起抑郁等癥發(fā)生。而運(yùn)用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物治療又會(huì)有較大副作用，影響青少年健康成長(zhǎng)。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)青少年失眠的重視，注重心理疏導(dǎo)，并配合中醫(yī)藥治療（副作用小，依賴性低）。朱廣旗教授在臨證治療中主抓核心病機(jī)，結(jié)合青少年年齡特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)平衡、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，巧用風(fēng)藥，以疏肝理氣，清熱瀉火，并根據(jù)患者癥狀隨證加減，在臨床中取得了理想的療效，值得臨床借鑒應(yīng)用。