陳敏華

（湘潭市中心醫(yī)院心臟彩超室）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后一項(xiàng)重要的繼續(xù)教育制度，目的是通過規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)，使醫(yī)學(xué)生成為具有良好職業(yè)道德品質(zhì)、扎實(shí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)基礎(chǔ)和臨床操作技能，熟練掌握相關(guān)專業(yè)的常見病、多發(fā)病，能獨(dú)立和規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見病、多發(fā)病診療工作的具有較高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。目前我國住院醫(yī)師規(guī)劃化培訓(xùn)已全面展開，日臻完善，甚至成為醫(yī)生職稱晉升路上必不可少的環(huán)節(jié)[1]。超聲心動(dòng)圖是超聲專業(yè)極為重要組成部分，也是超聲醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)，是一門集理論、圖像、解剖、功能評(píng)價(jià)及實(shí)踐操作于一體的學(xué)科，能清晰顯示心臟的解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)改變，在心臟和大血管疾病診斷中具有非常重要的地位，其準(zhǔn)確性備受臨床醫(yī)生的信賴，是臨床醫(yī)生的第三只眼，對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)、實(shí)踐操作技能操作、臨床思維能力等都有較高的要求[2]。但住院醫(yī)師超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)時(shí)間有限，培訓(xùn)內(nèi)容多，培訓(xùn)難度大，傳統(tǒng)的超聲心動(dòng)圖教學(xué)模式為以“講授式理論授課”模式為主，存在較多局限性，難以達(dá)到理想的培訓(xùn)效果，本基地不斷探索、總結(jié)、反思，并借鑒國內(nèi)外先進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在住院醫(yī)師超聲心動(dòng)圖教學(xué)中嘗試使用多模態(tài)教學(xué)模式，現(xiàn)闡述如下。

一、傳統(tǒng)的理論授課模式

要學(xué)好超聲心動(dòng)圖，首先要掌握心臟解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)及生理學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)，要熟悉心臟與周圍臟器的毗鄰關(guān)系以及心腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)的空間位置，不僅要掌握系統(tǒng)解剖，也要掌握局部解剖的基礎(chǔ)知識(shí)，將心臟的立體結(jié)構(gòu)與對(duì)應(yīng)的超聲圖像切面關(guān)聯(lián)起來，在住培醫(yī)生腦海里建立起空間概念；心臟的胚胎學(xué)發(fā)育主要分為兩個(gè)階段：從受精卵到兩條心內(nèi)膜管形成，二是從豎直的原始的心管到心臟發(fā)育成熟，學(xué)習(xí)心臟胚胎學(xué)有助于幫助住培醫(yī)生了解先天性心臟病的發(fā)生機(jī)制，有助于理解像房間隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥等先天性心臟病的病理和病理生理變化；心臟生理學(xué)包括電生理和循環(huán)生理，學(xué)習(xí)心臟生理學(xué)可以幫助學(xué)生了解生理狀態(tài)下心臟的循環(huán)過程及病理生理狀態(tài)下心肌功能改變的機(jī)制；超聲物理學(xué)基本原理、多普勒超聲心動(dòng)圖、心臟常用切面及測量等基礎(chǔ)知識(shí)是學(xué)好超聲心動(dòng)圖必須掌握的理論知識(shí)，是實(shí)踐技能學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。對(duì)心臟解剖學(xué)、生理、超聲物理等基礎(chǔ)理論課程，基地采用集中理論授課模式，傳統(tǒng)的理論授課模式主要優(yōu)點(diǎn)是能夠保持教師在教學(xué)中的主導(dǎo)地位,能夠把握課程進(jìn)度，積極正面的引導(dǎo)學(xué)生，保證講授知識(shí)的流暢性和連貫性，可以全面、系統(tǒng)的將理論知識(shí)傳授給學(xué)員，可以讓住培醫(yī)生更快、更容易接受相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。其缺點(diǎn)是學(xué)生基本處于被動(dòng)學(xué)習(xí)，主動(dòng)思考的能力下降,老師不能及時(shí)正確了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解、掌握情況,容易造成教與學(xué)的分離[3]。

二、PBL 教 學(xué) 法+ 案 例 分析法

PBL 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)的是以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為主體的學(xué)習(xí)，在解決問題的過程中掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)，可以培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)思考的能力[4]；案例分析法是指老師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇典型案例，并精心設(shè)計(jì)好一些問題，層層遞進(jìn)，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行知識(shí)摸索的教學(xué)法[3]，兩種教學(xué)法各有優(yōu)勢(shì)，本基地對(duì)超聲心動(dòng)圖常見病和多發(fā)病的教學(xué)采用PBL 教學(xué)法結(jié)合案例分析法，具體如下：

（一）具體方法

提出問題。選取先天性心臟病和后天性心臟病心臟典型病例，針對(duì)該疾病提出相關(guān)問題。以急性肺栓塞為例，老師準(zhǔn)備典型案例，提供相關(guān)臨床病史及超聲圖像資料，提前1 周根據(jù)該病例對(duì)住院醫(yī)生提出問題：急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)，危險(xiǎn)因素、血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、超聲表現(xiàn)，超聲診斷要點(diǎn)及鑒別診斷，其他相關(guān)輔助檢查、超聲在肺栓塞診療中的作用等問題。

（二）分組及任務(wù)安排

20 名住院醫(yī)師分為4 組（高年資和低年資醫(yī)生搭配），組內(nèi)分工，學(xué)員之間相互監(jiān)督，根據(jù)老師提出的問題查閱書籍、文獻(xiàn)、指南等，收集資料，了解急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診治新進(jìn)展等。同時(shí)可以查看我院超聲工作站內(nèi)既往已經(jīng)確診為急性肺栓塞的病例，了解其臨床資料及影像資料，進(jìn)一步加深對(duì)疾病的了解。

（三）討論

老師作為主持人，在討論中充分發(fā)揮引導(dǎo)作用，以組為單位，隨機(jī)點(diǎn)名，學(xué)生從急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)，危險(xiǎn)因素，血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，超聲心動(dòng)圖直接和間接征象，雙下肢深靜脈超聲表現(xiàn)，超聲診斷要點(diǎn)及鑒別診斷，超聲在肺栓塞診療中的作用等問題展開討論，每組負(fù)責(zé)回答2-3 個(gè)問題，其他組可以補(bǔ)充，要求每個(gè)成員都參與進(jìn)來，暢所欲言，發(fā)表自己的觀點(diǎn)，討論不足或存在問題的地方，老師及時(shí)進(jìn)行指正，同時(shí)可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)狞c(diǎn)撥和啟發(fā)，培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維能力，并拓展急性肺栓塞診治新進(jìn)展，從基礎(chǔ)到臨床，從超聲影像到臨床診治，全面深化理論體系。住院醫(yī)師討論完畢后，對(duì)急性肺栓塞有了初步的了解，形成了較好的理論框架，為了加深對(duì)急性肺栓塞的印象，老師將之前準(zhǔn)備的急性肺栓塞病例，隨機(jī)要一名學(xué)員根據(jù)提供的臨床病史和超聲影像資料，進(jìn)行病史的歸納和超聲圖像的逐一分析，并指出其超聲診斷要點(diǎn)，根據(jù)超聲圖像提出需要鑒別的疾病。并進(jìn)一步深化，結(jié)合臨床，提出急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層，急性肺栓塞溶栓治療前后超聲心動(dòng)圖如何動(dòng)態(tài)演變等問題，并引申開來，要學(xué)生討論右心擴(kuò)大的鑒別診斷及依據(jù)，右心功能的超聲評(píng)估，右心內(nèi)異?；芈暤蔫b別診斷等，培養(yǎng)學(xué)員的發(fā)散性思維和綜合思考問題的能力，學(xué)員們通過一個(gè)疾病就可以學(xué)習(xí)到很多知識(shí)，思維不再局限，由點(diǎn)到面、由淺入深，由易到難，學(xué)員們的主觀學(xué)習(xí)能動(dòng)性大大提高，討論氣氛很活躍，收獲很大。

（四）教學(xué)總結(jié)

學(xué)員們討論完畢后，老師進(jìn)行總結(jié)發(fā)言，首先對(duì)學(xué)員們收集資料和討論環(huán)節(jié)存在的不足一一指出，并對(duì)疾病進(jìn)行完整的闡述，從臨床到超聲，突出重點(diǎn)，重點(diǎn)闡述急性肺栓塞的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，超聲診斷及鑒別診斷以及確診金指標(biāo)及重要的臨床相關(guān)資料，并指出：超聲診斷不僅要知道直接征象，更要重視間接征象，下診斷要結(jié)合臨床資料分析[5]；肺栓塞超聲心動(dòng)圖直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，但超聲心動(dòng)圖不能為所有肺栓塞病例提供直接征象，但是可以提供間接征象：右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓、右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度減低、近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張等征象，結(jié)合雙下肢深靜脈血栓，D-二聚體升高等資料，以及患者氣促、呼吸困難、咯血等臨床表現(xiàn)，超聲可高度提示肺栓塞；肺栓塞發(fā)病時(shí)及溶栓治療后右心容量、壓力負(fù)荷出現(xiàn)顯著變化，超聲心動(dòng)圖可以為臨床提供病情發(fā)展演變的信息并指導(dǎo)臨床治療，當(dāng)急性肺栓塞患者無法行肺動(dòng)脈造影或肺動(dòng)脈CTA 檢查時(shí)，床旁超聲心動(dòng)圖可成為診斷該疾病的最重要影像學(xué)方法；總結(jié)環(huán)節(jié)，也要進(jìn)行知識(shí)的拓展和延伸，同時(shí)介紹肺動(dòng)脈高壓原因及臨床分類，及超聲如何評(píng)估肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈高壓分度等；同時(shí)注意培養(yǎng)學(xué)員的整體思維，由點(diǎn)及面，密切聯(lián)系臨床相關(guān)知識(shí)，以超聲圖像為切入點(diǎn)，梳理不同疾病相同的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷，看清疾病本質(zhì)，要養(yǎng)成由果到因，再由因到果的逆向分析法[6]，總結(jié)了右心擴(kuò)大的診斷思路，根據(jù)引起右心擴(kuò)大的血流動(dòng)力學(xué)可以將病因分為四類：1.容量負(fù)荷增加導(dǎo)致2.壓力性負(fù)荷增加導(dǎo)致，3.心肌疾病導(dǎo)致右心擴(kuò)大4.其他原因。總結(jié)完畢后，將準(zhǔn)備好的多個(gè)典型的肺栓塞病例資料展示給學(xué)員學(xué)習(xí)，理論聯(lián)系實(shí)際，進(jìn)一步加深理解。

PBL 教學(xué)法+案例分析法兩種教學(xué)法結(jié)合起來，通過提出問題來吸引住培學(xué)員的興趣，同時(shí)融入臨床典型案例，有效提高了住培學(xué)員學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性[2]，同時(shí)鍛煉了各方面的能力：查閱文獻(xiàn)、資料的能力、口頭表達(dá)能力、歸納能力、自主學(xué)習(xí)能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維能力等等，學(xué)生積極主動(dòng)的參與，老師發(fā)揮引導(dǎo)作用，學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解更透徹，掌握更牢靠[7]。

三、實(shí)踐操作

超聲心動(dòng)圖不僅對(duì)理論要求高，對(duì)實(shí)踐操作能力也有很高的要求，本基地采用一對(duì)一導(dǎo)師負(fù)責(zé)法，由一名帶教老師負(fù)責(zé)指導(dǎo)一名住培醫(yī)師（帶教老師為高年資主治醫(yī)生及以上職稱醫(yī)生），由帶教老師親自示范，手把手指導(dǎo)教學(xué)。住院醫(yī)師應(yīng)該熟練掌握超聲儀器成像基本原理，并了解超聲儀器中每個(gè)功能鍵的用途，并熟練掌握心臟的解剖結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系，并有較好的空間概念，不斷操練和積累，才能獲取較高質(zhì)量圖像及作出準(zhǔn)確的診斷。

根據(jù)超聲專業(yè)住培結(jié)業(yè)臨床實(shí)踐能力考核標(biāo)準(zhǔn)方案，帶教老師在培訓(xùn)學(xué)員時(shí)需著重規(guī)范化心臟的檢查流程及儀器調(diào)節(jié)、規(guī)范的超聲切面及規(guī)范化的報(bào)告書寫，要向住培醫(yī)生強(qiáng)調(diào)，接診病人時(shí)，首先核對(duì)病人資料、詢問病史，注意檢查體位（一般為左側(cè)臥位，劍突下切面為平臥位），檢查時(shí)要注意人文關(guān)懷，保護(hù)患者隱私，根據(jù)需要選擇合適的探頭，并對(duì)機(jī)器進(jìn)行調(diào)節(jié)，包括調(diào)節(jié)深度、增益、血流速度量程、取樣框大小、頻譜方向、取樣位置、多普勒角度校正，全面而熟練掃查心臟，并規(guī)范化留圖，包括左室長軸切面，大動(dòng)脈短軸切面、胸骨旁左室短軸切面，心尖四腔心、兩腔心、三腔心切面，劍突下四腔心切面，胸骨上窩切面等；檢查完后住培醫(yī)生需完成規(guī)范化報(bào)告書寫，數(shù)據(jù)填寫要準(zhǔn)確，用詞要規(guī)范，描述要準(zhǔn)確，思路要清晰，有條理，診斷要全面，為臨床提供有價(jià)值的報(bào)告。要求年資低的住培醫(yī)師平時(shí)互相當(dāng)模特練習(xí)切面，并存圖，發(fā)給自己的帶教老師，由帶教老師點(diǎn)評(píng)，指出其不足，加以改進(jìn)，年資高的住培醫(yī)生可以在患者身上演練，帶教老師可以直接指出不足，逐漸提高。

帶教老師上機(jī)帶教時(shí)會(huì)針對(duì)檢查患者對(duì)住培醫(yī)生提出一些相關(guān)的問題，比如一個(gè)胸痛病人，要考慮哪些方面的原因，超聲心動(dòng)圖要重點(diǎn)觀察哪些切面；如果超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，可能是哪支冠脈的病變，心梗的并發(fā)癥等等一些問題，密切聯(lián)系相關(guān)基礎(chǔ)、臨床知識(shí)，深入認(rèn)識(shí)疾病的超聲表現(xiàn)；帶教老師在示范帶教時(shí)會(huì)指導(dǎo)學(xué)員如何對(duì)疾病進(jìn)行定位，抓住關(guān)鍵點(diǎn)，在心臟的標(biāo)準(zhǔn)切面分析心血管系統(tǒng)的多發(fā)病、常見病的超聲表現(xiàn)等。在帶教過程中，要讓住培醫(yī)生意識(shí)到，超聲心動(dòng)圖不僅強(qiáng)調(diào)個(gè)人的手法和實(shí)時(shí)觀察圖像的能力，對(duì)臨床思維能力要求較高，要了解心血管疾病的臨床表現(xiàn)，熟悉心電圖、胸片、CT、磁共振等其他相關(guān)影像學(xué)檢查，熟悉不同疾病的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查，要做到“手、眼、腦”協(xié)調(diào)同步思考，才能作出準(zhǔn)確的超聲診斷[8]。導(dǎo)師一對(duì)一負(fù)責(zé)導(dǎo)師應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)超聲心動(dòng)圖教學(xué)中，能夠通過導(dǎo)師言傳身教，住培醫(yī)生能夠更加規(guī)范化、系統(tǒng)化、有效提高實(shí)踐操作能力，打下過硬的臨床工作基礎(chǔ)，掌握常見的心血管疾病超聲診斷思維，培養(yǎng)正確的價(jià)值觀和職業(yè)道德素養(yǎng)，切實(shí)提高解決臨床實(shí)際問題的能力，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)和醫(yī)患溝通能力，在職業(yè)生涯最重要的時(shí)期得到全面的鍛煉和發(fā)展[9]。

四、疑難病例討論

科室定期組織疑難病例討論，整個(gè)科室參與討論，選擇工作當(dāng)中遇到的疑難病例和誤診、漏診的病例。主持病例討論的老師介紹超聲圖像和相關(guān)臨床資料后，由住培醫(yī)師發(fā)表自己的診斷意見和診斷依據(jù)，并給出鑒別診斷及依據(jù)，并提出自己的疑問，之后科室其他醫(yī)生繼續(xù)參與討論，最后由老師公布病例的診斷，并總結(jié)診斷和鑒別診斷要點(diǎn)，點(diǎn)評(píng)住培醫(yī)生參與討論的內(nèi)容，指出其不足的地方，并針對(duì)討論環(huán)節(jié)提出的一些問題進(jìn)行解答。定期開展疑難病例討論是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則的要求，也是非常有效的開闊視野、增加見識(shí)、啟發(fā)思維的教學(xué)方式[10]，住培醫(yī)生可以向有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)豐富的診斷知識(shí)、診斷思維，師生之間可以互動(dòng)交流，通過討論，可以加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)臨床診斷能力的培養(yǎng)有較大的幫助，缺點(diǎn)是病例非常見，較為疑難，住培醫(yī)生知識(shí)的廣度和深度有限，診斷水平有限，較難提出有價(jià)值的觀點(diǎn)，有時(shí)候較難跟上老師的思維和理解老師的觀點(diǎn)[3]。

五、微信+騰訊會(huì)議

隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展及智能手機(jī)的普及，微信被廣泛的應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教學(xué)中，對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)是一種有效的輔助和補(bǔ)充，微信群能方便快捷的提供大范圍教學(xué)平臺(tái)，可以實(shí)時(shí)靈活教學(xué)，可將教學(xué)時(shí)間化整為零，充分利用碎片時(shí)間[9]，學(xué)員入科時(shí)加入科室微信群，微信群由帶教老師和住培學(xué)員組成，由教學(xué)秘書管理，教學(xué)秘書會(huì)在群中推送教學(xué)課件、相關(guān)指南、專家共識(shí)、臨床診治新進(jìn)展及專業(yè)公眾號(hào)的優(yōu)秀文章，會(huì)不定期發(fā)送各類講座通知、大型線上會(huì)議通知，學(xué)員們可選擇性的學(xué)習(xí)；同時(shí)會(huì)將工作當(dāng)中遇到的一些典型病例的動(dòng)態(tài)圖和靜態(tài)圖發(fā)到群里，學(xué)員們隨時(shí)可以學(xué)習(xí)，也可以在群里暢所欲言，免去了面對(duì)面的拘束，不懂的地方可以在群里面提出來，大家共同討論，這種模式不受時(shí)間和空間的限制，對(duì)住培教學(xué)是一種非常好的補(bǔ)充；疫情期間，為了防止人員聚集的風(fēng)險(xiǎn)，充分利用騰訊會(huì)議這一模式開展線上教學(xué)，消除了疫情對(duì)住培教學(xué)的影響，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)該因時(shí)制宜，不斷創(chuàng)新，豐富和發(fā)展住培的培訓(xùn)形式、內(nèi)容和方式等，才能持續(xù)推動(dòng)住培工作的健康發(fā)展。

六、討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重要手段和必經(jīng)途徑，在醫(yī)學(xué)終身教育中具有承前啟后的作用[3]，超聲專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目的是培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)的超聲醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能、能獨(dú)立和規(guī)范的承擔(dān)該專業(yè)常見病和多發(fā)病診療工作的臨床超聲醫(yī)學(xué)人才[11]。超聲心動(dòng)圖是超聲專業(yè)非常重要組成部分，對(duì)臨床思維及實(shí)踐操作能力都要求高，學(xué)習(xí)任務(wù)重，但學(xué)習(xí)時(shí)間較短，本基地嘗試使用多模態(tài)教學(xué)模式：超聲心動(dòng)圖相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)使用傳統(tǒng)授課模式，典型疾病使用PBL+CBL 教學(xué)法，臨床實(shí)踐技能操作使用一對(duì)一導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，定期組織疑難病例討論，并結(jié)合微信和騰訊會(huì)議等多種教學(xué)輔助模式，理論聯(lián)系實(shí)踐，取得了不錯(cuò)的效果，激發(fā)了住培學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)住培學(xué)員自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考、團(tuán)隊(duì)合作等能力，有效提升了臨床思維能力和實(shí)踐操作技能， 為以后的從醫(yī)生涯打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，是一種值得實(shí)踐的模式。住院醫(yī)師規(guī)范化任重而道遠(yuǎn)，各基地不斷創(chuàng)新，完善培訓(xùn)模式，住培教育才能得到長足的進(jìn)步。