郭 艷，慶 凌，關(guān) 懷

（1.河南省醫(yī)療器械檢驗(yàn)所，河南 鄭州 450018；2.河南省藥品監(jiān)督管理局，河南 鄭州 450014）

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的日益提高，醫(yī)療器械技術(shù)創(chuàng)新更迭，行業(yè)發(fā)展迅猛。中美兩國(guó)在醫(yī)療器械上市前準(zhǔn)入及上市后監(jiān)管模式上同中存異。本研究中比較了兩國(guó)醫(yī)療器械上市后的監(jiān)管模式，旨在為我國(guó)醫(yī)療器械上市后的監(jiān)管提供新思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 美國(guó)醫(yī)療器械監(jiān)管概況

1.1 組織機(jī)構(gòu)

美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）隸屬美國(guó)衛(wèi)生及公共服務(wù)部（HHS），是美國(guó)唯一的醫(yī)療器械管理（行政）機(jī)構(gòu)，其基本職責(zé)是幫助安全有效的產(chǎn)品盡快上市，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)其上市后的安全性，以促進(jìn)和保護(hù)公眾健康。FDA 由生物制劑評(píng)估研究中心（CBER）、設(shè)備與放射健康中心（CDRH）、藥物評(píng)價(jià)研究中心（CDER）、食品安全與應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)中心（CFSAN）、煙草制品中心（CTP）、獸醫(yī)中心（CVM）、國(guó)家毒理學(xué)研究中心（NCTR）、法規(guī)事務(wù)辦公室（ORA）和業(yè)務(wù)廳（OO）組成［1］，醫(yī)療器械上市后的監(jiān)督管理工作主要由CDRH負(fù)責(zé)。

根據(jù)FDA醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理的流程，CDRH通過制訂并實(shí)施上市前審批和上市后監(jiān)測(cè)計(jì)劃，使醫(yī)療器械從設(shè)計(jì)、上市使用到更新?lián)Q代，形成了一個(gè)能維護(hù)公眾健康安全的全鏈條系統(tǒng)。主要職責(zé)：保護(hù)公共衛(wèi)生安全和促進(jìn)公共衛(wèi)生水平提升；確?；颊吆吞峁┱吣芗皶r(shí)、持續(xù)地獲得安全、有效和高質(zhì)量的醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)品；為患者及護(hù)理人員提供有關(guān)醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)信息；推進(jìn)監(jiān)管科學(xué)，為行業(yè)提供可預(yù)測(cè)的、一致的、透明和高效的監(jiān)管途徑，并確保消費(fèi)者對(duì)美國(guó)在售醫(yī)療器械的信心，促進(jìn)醫(yī)療器械創(chuàng)新。下設(shè)機(jī)構(gòu)：中心主任辦公室（OCD）、產(chǎn)品評(píng)估與質(zhì)量辦公室（OPEQ）、管理辦公室（OM）、科學(xué)與工程實(shí)驗(yàn)辦公室（OSEL）、交流與教育辦公室（OCE）、政策辦公室（OP）、戰(zhàn)略伙伴關(guān)系和技術(shù)創(chuàng)新辦公室（OSPT）［2］。

1.2 相關(guān)法規(guī)

1938 年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過了世界上首部醫(yī)療器械法規(guī)——《聯(lián)邦食品藥品和化妝品法案》，但僅對(duì)醫(yī)療器械作了簡(jiǎn)單規(guī)定［3］。1976 年，美國(guó)國(guó)會(huì)正式通過了《醫(yī)療器械修正案》，確立了由政府行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療器械監(jiān)管的原則，這也是國(guó)際上首個(gè)有關(guān)醫(yī)療器械監(jiān)管的國(guó)家立法［3］。1990 年通過的《醫(yī)療器械安全法案》新增許多上市后監(jiān)管內(nèi)容［3］?！堵?lián)邦法規(guī)匯編》（CFR）是美國(guó)聯(lián)邦政府執(zhí)行機(jī)構(gòu)在《聯(lián)邦公報(bào)》中發(fā)表與公布的一般性和永久性法律法規(guī)匯編，具有普遍適用性和法律效應(yīng)。FDA 依據(jù)法律制訂了大量的技術(shù)法規(guī)，匯編于《聯(lián)邦法規(guī)匯編》第21 篇的第800～900部分［3］。

1.3 醫(yī)療器械管理分類

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、上市前安全性和有效性的評(píng)估需求及管理程度，F(xiàn)DA 將醫(yī)療器械分3類管理。Ⅰ類，大多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，僅需進(jìn)行普通管理，如聽診器、壓舌板等；Ⅱ類，實(shí)行普通管理+ 特殊管理，如CT 等；Ⅲ類，一般為風(fēng)險(xiǎn)較高、危害較大或?qū)儆诰S持生命的產(chǎn)品，如人工心臟瓣膜、心臟起搏器、人工晶體等，三者分別約占全部醫(yī)療器械的30%，62%，8%［4］。

2 美國(guó)醫(yī)療器械上市后的監(jiān)管機(jī)制

2.1 上市后監(jiān)測(cè)體系［5］

2.1.1 上市后安全性問題識(shí)別

不良事件報(bào)告制度：1984 年建立了醫(yī)療設(shè)備上報(bào)系統(tǒng)；1997 年底建立了醫(yī)療器械不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)（MAUDE），并向公眾開放（其特點(diǎn)見表1），適用于使用者和醫(yī)療器械制造商的醫(yī)療器械報(bào)告制度開始生效。自此，國(guó)外醫(yī)療器械制造商也必須遵守FDA 醫(yī)療器械報(bào)告制度。

表1 中美醫(yī)療器械上市后監(jiān)管模式對(duì)比Tab.1 Comparison of post-marketing supervision models of medical devices between China and the United States

安全監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)：FDA 建立了嚴(yán)密的醫(yī)療器械安全監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，目前對(duì)外公布的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)有10個(gè)，其中法規(guī)數(shù)據(jù)庫(kù)（SD）、產(chǎn)品類別標(biāo)識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)（PCI）、器械唯一標(biāo)識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)（UDI）和產(chǎn)品全生命周期數(shù)據(jù)庫(kù)（TPLC）等應(yīng)用較廣泛。不同的數(shù)據(jù)庫(kù)在不同角度和方面記錄了基本信息、不良反應(yīng)、全生命周期信息，為醫(yī)療器械監(jiān)測(cè)提供了龐大的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，提高了監(jiān)測(cè)決策效率。

2.1.2 上市后安全性問題評(píng)估

主要包括內(nèi)部數(shù)據(jù)分析、補(bǔ)充數(shù)據(jù)分析、批準(zhǔn)后研究、問題評(píng)估和“522上市后監(jiān)測(cè)研究”。其中“522上市后監(jiān)測(cè)研究”是由《聯(lián)邦食品藥品和化妝品法案》第522章節(jié)授權(quán)FDA 對(duì)部分Ⅱ類、Ⅲ類醫(yī)療器械實(shí)施強(qiáng)制性上市后監(jiān)測(cè)的行為，由生產(chǎn)企業(yè)主動(dòng)、系統(tǒng)、科學(xué)、有效地收集已上市醫(yī)療器械的數(shù)據(jù)，并對(duì)數(shù)據(jù)及其他信息進(jìn)行分析和判斷，預(yù)測(cè)不良事件的實(shí)際發(fā)生率，屬預(yù)防性監(jiān)測(cè)。生產(chǎn)企業(yè)首先應(yīng)提供相應(yīng)的研究計(jì)劃提交FDA 審批，以確定研究計(jì)劃的可行性，還應(yīng)向FDA 提交上市后監(jiān)管的中期和最終報(bào)告。

《聯(lián)邦食品藥品和化妝品法案》規(guī)定，滿足下列條件之一的醫(yī)療器械（Ⅱ類、Ⅲ類）均需進(jìn)行“522 上市后監(jiān)測(cè)研究”：1）該器械的不良反應(yīng)可能造成嚴(yán)重的不良健康后果；2）該器械預(yù)計(jì)在兒童群體中有重要用途；3）預(yù)計(jì)該器械將植入體內(nèi)1年以上；4）該器械旨在為用戶提供維持生命或支持生命的設(shè)備。FDA 據(jù)此將預(yù)防性的風(fēng)險(xiǎn)防控放在重要位置，利用各種數(shù)據(jù)識(shí)別器械生命周期的每一個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而提前防范，保證了監(jiān)測(cè)研究的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性、合理性和有效性［6］。

2.1.3 上市后安全性問題反饋

用于上市后風(fēng)險(xiǎn)管理和交流，分為2 個(gè)關(guān)鍵性步驟——風(fēng)險(xiǎn)交流和強(qiáng)制性措施。風(fēng)險(xiǎn)交流通過與器械使用者和公眾互動(dòng)交流實(shí)現(xiàn)，目的是使公眾認(rèn)識(shí)到可能的健康危害和需關(guān)注的安全性問題；強(qiáng)制性措施是基于上市后的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)價(jià)結(jié)果，通過行政或司法方式確保企業(yè)執(zhí)行FDA 相關(guān)法律法規(guī)的措施，目的是使企業(yè)意識(shí)到上市后存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 質(zhì)量體系監(jiān)督檢查

檢查周期見表1。一旦發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定，處理方式包括立即改正、重罰、吊銷許可證。FDA 通過長(zhǎng)期的培訓(xùn)實(shí)踐和相對(duì)穩(wěn)定的工作崗位，培養(yǎng)起一支專業(yè)精通、綜合素質(zhì)較高且龐大（人數(shù)超過1 900 人）的專職檢查員隊(duì)伍，平均每年約4 個(gè)月出差檢查，保證在FDA 監(jiān)管下的產(chǎn)品符合相應(yīng)的公眾健康法律和規(guī)章。

2.3 行政手段

FDA 嚴(yán)密監(jiān)控醫(yī)療器械上市后的狀況，一旦發(fā)現(xiàn)違反法律，出現(xiàn)不良反應(yīng)或抽檢發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題產(chǎn)品的，F(xiàn)DA 會(huì)督促企業(yè)自動(dòng)糾正或召回市場(chǎng)上的問題產(chǎn)品。召回是對(duì)違反FDA 法律法規(guī)的產(chǎn)品進(jìn)行清除或修正的有效方法，是制造商和銷售商履行職責(zé)，保護(hù)公眾健康不受存在風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品或缺陷產(chǎn)品影響的一種行為，也是FDA 行政行為的一種備選方法。如制造商和銷售商不能或不愿自動(dòng)糾正其產(chǎn)品問題，F(xiàn)DA 便予合法制裁，即行政處罰。FDA 可通過法庭的支持迫使企業(yè)召回有問題的產(chǎn)品并予以查封和銷毀，在有正當(dāng)理由和證據(jù)的情況下，可同時(shí)行使犯罪調(diào)查與處罰，確保上市后醫(yī)療器械產(chǎn)品的安全性。

3 中美醫(yī)療器械上市后監(jiān)管模式對(duì)比

雖然我國(guó)醫(yī)療器械監(jiān)管體系是在學(xué)習(xí)、借鑒美國(guó)FDA 法規(guī)體系的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展起來的，但在對(duì)醫(yī)療器械的監(jiān)管模式和方式上仍有所不同。在此，從監(jiān)督抽驗(yàn)、技術(shù)支撐（檢驗(yàn)檢測(cè)）、質(zhì)量體系監(jiān)督檢查、不良事件監(jiān)測(cè)、行政手段等方面對(duì)兩國(guó)醫(yī)療器械上市后監(jiān)管體系進(jìn)行了對(duì)比介紹，詳見表1［7-8］。

4 對(duì)我國(guó)醫(yī)療器械監(jiān)管工作的啟發(fā)

4.1 積極引導(dǎo)企業(yè)主體責(zé)任意識(shí)

FDA 的法規(guī)機(jī)制和監(jiān)測(cè)體系在多個(gè)方面體現(xiàn)了“企業(yè)才是安全風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任主體”的觀念。如在FDA 質(zhì)量管理體系對(duì)廠房設(shè)施和環(huán)境的要求中，F(xiàn)DA 把對(duì)環(huán)境的控制類型和決定權(quán)留給了制造商，由后者根據(jù)產(chǎn)品類型和特點(diǎn)來決定控制項(xiàng)目和監(jiān)測(cè)頻次。因?yàn)镕DA 認(rèn)為，制造商最了解自己的產(chǎn)品，理應(yīng)對(duì)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)控制擁有一定權(quán)力，故為其預(yù)留了較大的自我管理空間［9］。且制造商同時(shí)承擔(dān)著保障公眾安全的社會(huì)責(zé)任。提示我國(guó)考慮是否應(yīng)通過積極引導(dǎo)企業(yè)自身主體責(zé)任意識(shí)，從而提高企業(yè)全過程風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。

4.2 建立信息數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，助力及指導(dǎo)監(jiān)管

從監(jiān)測(cè)機(jī)制來看，我國(guó)現(xiàn)行不良事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)雖取得了很大成績(jī)，但與國(guó)外同類系統(tǒng)相比，來自企業(yè)的報(bào)告比例小，有效信息不足，報(bào)告的質(zhì)量有待提高；追溯制度不到位，無法全面了解產(chǎn)品使用后的效果和不良事件。從召回機(jī)制來看，監(jiān)管人員執(zhí)行召回不到位的問題，其實(shí)也可歸因于缺乏完整并運(yùn)行有效的追蹤體系。

美國(guó)醫(yī)療器械上市后監(jiān)管機(jī)制一個(gè)重要特點(diǎn)，是通過對(duì)醫(yī)療器械上市后安全性問題的識(shí)別、評(píng)估和反饋進(jìn)行的。為此，美國(guó)建立了功能相對(duì)完善的醫(yī)療器械信息資源體系，主要包括法規(guī)數(shù)據(jù)庫(kù)、產(chǎn)品類別標(biāo)識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)、器械標(biāo)識(shí)唯一數(shù)據(jù)庫(kù)等［10］。這些數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和有效運(yùn)行，有利于各方對(duì)監(jiān)管政策進(jìn)行更深入全面解讀，使溝通更加高效，也使監(jiān)管活動(dòng)更加公開、公正和科學(xué)。

近年來，我國(guó)建立了醫(yī)療器械注冊(cè)、評(píng)審、標(biāo)準(zhǔn)、分類、不良反應(yīng)、唯一標(biāo)識(shí)等多個(gè)信息平臺(tái)，但多處于起步階段，尤其是產(chǎn)品分類和唯一標(biāo)識(shí)方面，數(shù)據(jù)信息量小而散，且各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)相互獨(dú)立，即使在系統(tǒng)內(nèi)部也不公開，難以滿足監(jiān)管對(duì)數(shù)據(jù)信息的要求。如監(jiān)督抽檢作為上市后監(jiān)管的一個(gè)重要手段，在其過程中使用的醫(yī)療器械產(chǎn)品技術(shù)要求由生產(chǎn)企業(yè)提供，建議單獨(dú)建立相應(yīng)要求并在全國(guó)范圍內(nèi)推行。這樣不僅有利于簡(jiǎn)化抽樣流程，且能有效避免檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)使用虛假技術(shù)資料的情況。建議重視對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)的建設(shè)，并在完善各數(shù)據(jù)庫(kù)基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，建成整體性、公開化、大的數(shù)據(jù)信息平臺(tái)，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療器械監(jiān)管的高效性和科學(xué)性提供有效的數(shù)據(jù)支撐，從而發(fā)揮數(shù)據(jù)庫(kù)巨大的基礎(chǔ)性作用。