肖鵬飛 劉永平 翟耀東

天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院肺病科，天津 300120

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。╝llergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是嗜酸性粒細(xì)胞增多相關(guān)性肺疾病的一種，由煙曲霉致敏引起的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)性肺部疾病，以嗜酸性粒細(xì)胞為主［1］。在臨床工作中，由于ABPA比較少見，缺乏特異性的癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，診斷上也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師容易忽略，造成誤診及漏診［2-5］。本文希望通過介紹1 例ABPA 的診斷思路及治療過程，以期加深對(duì)ABPA這一疾病的認(rèn)識(shí)，避免誤診及漏診。

病例介紹

患者男，45 歲，工人，主因“間斷咳嗽、喘憋5 年，再發(fā)1 月余，加重半個(gè)月”入院。闌尾術(shù)后。吸煙20 年，10 支/d，已戒煙5 個(gè)月；飲酒5 個(gè)月，1 兩/d，已戒酒5 個(gè)月?；颊? 年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白痰，伴喘憋，就診于外院，考慮“支氣管哮喘”，予以布地奈德福莫特羅治療后癥狀好轉(zhuǎn)，未再發(fā)作喘憋，自行停藥。5 個(gè)月前，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃痰，就診于外院急診。2022-06-08 胸部CT 示：1.雙肺散在炎癥，部分機(jī)化伴牽拉性支氣管擴(kuò)張，2.右肺上葉陳舊性肺結(jié)核，3.左肺上葉肺大皰，考慮“細(xì)菌性肺炎、陳舊性肺結(jié)核”，予以頭孢類抗生素抗感染、氨溴索化痰、復(fù)方甲氧那明止咳平喘、孟魯司特鈉抗過敏治療后癥狀好轉(zhuǎn)。1月余前，患者接觸油漆后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，白痰為主，并可見黑色黏痰及黃色痰塊，伴喘憋，無胸痛、咯血，就診于外院。2022-10-03 胸部CT 示：1.考慮雙肺炎癥，2.右肺上葉支氣管擴(kuò)張并腔內(nèi)黏液栓，不除外ABPA，3.右肺上葉陳舊性肺結(jié)核，4.左肺上葉肺大皰，5.右肺中葉支氣管擴(kuò)張，予以莫西沙星0.4 g qd 靜脈點(diǎn)滴抗感染、甲潑尼龍40 mg qd 靜脈點(diǎn)滴抑制炎性反應(yīng)1 周，咳嗽、咳痰及喘憋減輕，來天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院門診。總免疫球蛋白（Ig）E>2 500.00 kIU/L，過敏原檢測(cè)：屋塵螨/粉塵螨、蝦、霉菌組合、蟑螂++，收入肺病科。查胸部CT 示：1.左肺上葉及右肺炎癥，2.雙肺局部支氣管擴(kuò)張，3.左肺上葉肺大皰。肺功能示第1 秒用力呼氣容積（FEV1）3.45 L，第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%Pre）99%，用力肺活量（FVC）4.31 L，用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（FVC%Pre）101%，F(xiàn)EV1/FVC 98%，呼氣一氧化氮測(cè)定（FeNO）99 ppb，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.07×109/L，中性粒細(xì)胞百分比58.2%，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.51×109/L，G 試驗(yàn)<37.5 ng/L，GM 試驗(yàn)0.832；結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性；Xpert 陰性；煙曲霉特異性IgE 免疫熒光法41.40 kUA/L，考慮ABPA，予以莫西沙星0.4 g qd 靜脈點(diǎn)滴抗感染治療2 周及甲潑尼龍40 mg qd 靜脈點(diǎn)滴1 周。2022-11-19復(fù)查胸部CT示考慮雙肺感染性病變，右肺病變范圍較前增大，左肺病變范圍較前減小（圖1），血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.32×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.7%，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.12×109/L，給予潑尼松30 mg qod po，布地奈德福莫特羅吸入劑164.5 μg，2吸/d治療，患者咳嗽、咳痰癥狀較前明顯改善。

圖1 胸部CT示雙肺散在的斑片狀、點(diǎn)片狀高密度影，見樹芽征，雙肺部分支氣管呈柱狀擴(kuò)張，管壁增厚，并見指套征

討 論

本文報(bào)道的患者被診斷為支氣管哮喘5 年，5 個(gè)月前咳嗽、咳黃痰，查胸部CT 提示雙肺散在炎癥，部分機(jī)化伴牽拉性支氣管擴(kuò)張，考慮細(xì)菌性肺炎，予以抗感染、抗過敏治療后癥狀好轉(zhuǎn)。1 月余前，患者接觸油漆后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，癥狀反復(fù)發(fā)作，復(fù)查胸部CT 提示雙肺炎癥，右肺上葉支氣管擴(kuò)張并腔內(nèi)黏液栓，高度懷疑ABPA，完善總IgE 及煙曲霉特異性IgE 后ABPA 診斷明確，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療1周后嗜酸性粒細(xì)胞降至正常。

ABPA目前缺乏大規(guī)模多中心的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其臨床癥狀非常多樣，缺乏特異性［6-8］，急性加重期主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息，黑褐色黏凍樣痰栓為特征性表現(xiàn)；亦沒有特異性的體征，可聞及濕啰音、哮鳴音、呼吸音減弱；在緩解期，可沒有相應(yīng)的癥狀、體征［9］。ABPA 的影像表現(xiàn)主要為一過性、反復(fù)性、游走性、均質(zhì)性肺部浸潤(rùn)影或?qū)嵶冇?，呈斑片狀、片狀或點(diǎn)片狀分布，部位不定，一般上肺較為多見［10-11］。ABPA 的特征性影像學(xué)表現(xiàn)有黏液栓、支氣管擴(kuò)張、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征等。氣道黏液栓比較常見，在胸部高分辨CT 上表現(xiàn)為指套征。氣道黏液栓通常為低密度影，少部分高密度氣道內(nèi)黏液栓是ABPA特征性的影像表現(xiàn)之一［12-13］。外周細(xì)支氣管黏液栓阻塞表現(xiàn)為"樹芽征"。ABPA的支氣管擴(kuò)張也是支氣管腔內(nèi)黏液栓引起，目前一般不作為診斷ABPA的必要條件。

在臨床工作中，曲霉菌特異性IgE 檢測(cè)是確診ABPA 的重要手段［14-15］；對(duì)于伴外周血嗜酸性粒細(xì)胞和總IgE 異常升高的所有哮喘患者，均應(yīng)及時(shí)檢測(cè)曲霉特異性IgE，完善曲霉變應(yīng)原皮試，排查ABPA 的可能性［16-17］。對(duì)于慢性咳嗽、咳痰患者，胸部CT 提示中心性支氣管擴(kuò)張、反復(fù)游走的肺部陰影以及高密度黏液栓，在除外肺結(jié)核及肺部惡性腫瘤的基礎(chǔ)上，應(yīng)高度懷疑ABPA 的可能性［18］。ABPA 診斷確立后，根據(jù)自然病程及臨床分期，應(yīng)盡早啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療［19］；口服糖皮質(zhì)激素是目前治療ABPA 的首選藥物［20-21］。對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴、治療后復(fù)發(fā)的患者，可應(yīng)用抗真菌藥物治療，以抑制機(jī)體內(nèi)曲霉變態(tài)反應(yīng)，清除氣道內(nèi)曲霉定植，防止支氣管及肺組織出現(xiàn)不可逆損傷。