皮愛榮 彭偉

1岳陽市中心醫(yī)院檢驗科，岳陽 414000；2湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院檢驗科，醴陵 412200

原發(fā)性肝癌在我國常見惡性腫瘤中排在第四位，其在惡性腫瘤致死病因中排在第二位，早發(fā)現(xiàn)早治療原發(fā)性肝癌有助于提高患者生活質(zhì)量和減少病死率［1］。盡管病理學(xué)活檢是診斷原發(fā)性肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其傷害性大，血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢查具有取材方便、結(jié)果方便判讀的優(yōu)點，臨床上常作為腫瘤早期篩查手段［1］。傳統(tǒng)的肝癌標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）靈敏度（sensitivity，SE）和特異度SP（specificity，SP）均不理想，目前一些新的腫瘤標(biāo)志物開始應(yīng)用于臨床診斷。

血清胸苷激酶1（thymidine kinase 1，TK1）能夠催化胸苷磷酸化為胸苷一磷酸，參與細(xì)胞DNA 的合成，在細(xì)胞增殖的S期表達(dá)上調(diào)。與正常細(xì)胞相比，TK1在惡性腫瘤中表達(dá)增加，因而逐漸被用于惡性腫瘤的早期診斷和預(yù)后判斷［2］。目前有研究發(fā)現(xiàn)，與正常人群或良性肝臟腫瘤相比，TK1 在原發(fā)性肝癌中表達(dá)增加，檢測TK1 水平有利于原發(fā)性肝癌的早期診斷［3］?；诓煌芯恐g存在的差異，本研究匯總了國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻，通過meta 分析的方法研究中國人群中血清TK1對原發(fā)性肝癌的診斷價值。

資料與方法

1.文獻來源

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Web of Science、Embase 數(shù)據(jù)庫，收集有關(guān)中國人群中血清TK1 在原發(fā)性肝癌診斷方面的相關(guān)文獻，檢索年限從建庫至2022年8月31日。通過主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行文獻檢索，中文檢索詞包括“血清TK1”“血清胸苷激酶1”“原發(fā)性肝癌”“肝臟惡性腫瘤”等；英文檢索詞包括“TK1”“thymidine kinase 1”“PLC”“primary liver cancer”“primary hepatic carcinoma”“PHC”等。

2.文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究血清TK1在原發(fā)性肝癌診斷方面的所有文獻；②文獻中需有病理學(xué)依據(jù)作為原發(fā)性肝癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；③研究中需有原發(fā)性肝癌患者作為觀察組，健康人和/或良性肝臟疾病患者作為對照組；④文獻數(shù)據(jù)充分，可以直接獲取或者通過計算得出四格表數(shù)據(jù)，包括真陽性數(shù)（true positive，TP）、假陽性數(shù)（false positive，F(xiàn)P）、假陰性數(shù)（false negative，F(xiàn)N）和真陰性數(shù)（true negative，TN）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文章，文獻綜述、會議論文、學(xué)位論文文獻，不相關(guān)研究，研究類型不符合的文章，研究非中國人群的文章，不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻。

3.文獻篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價

（1）檢索相關(guān)網(wǎng)站，通過閱讀題目和文獻摘要，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行初篩，然后通過閱讀全文進行二次篩選，最后確定進行meta 分析的文獻。（2）對所有納入的文獻進行基本信息的提取。（3）由2 名研究人員獨立使用診斷性研究質(zhì)量評價量表（QUADAS-2）對文獻進行質(zhì)量評價，如遇分歧通過討論決定。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Stata 17.0軟件進行分析。試驗的閾值效應(yīng)應(yīng)用總受試者工作特征曲線平面圖及Spearman 相關(guān)系數(shù)進行評估。異質(zhì)性分析采用 Cochrane-Q 檢驗和I2檢驗，當(dāng)P<0.05或I2>50%，提示研究結(jié)果間存在顯著的異質(zhì)性，需采用隨機效應(yīng)模型進行分析，否則采用固定效應(yīng)模型進行分析。合并效應(yīng)量，得出SE、SP、陽性似然比（positive likelihood ratio，PLR）、陰性似然比（negative likelihood ratio，NLR）、診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR）、綜合受試者工作特征曲線下面積（area under the summary receiver operating characteristic curve，SROC-AUC）。使用Deek’s法評價發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

1.文獻檢索結(jié)果

檢索并閱讀文獻，按照標(biāo)準(zhǔn)進行篩選，文獻篩選流程見圖1，最后22篇文獻納入研究。

2.納入文獻的基本信息

最終納入的文獻基本特征見表1。QUADAS-2評分見圖2。

圖2 22篇納入文獻質(zhì)量評估結(jié)果圖

表1 血清TK1對原發(fā)性肝癌診斷價值相關(guān)的22篇納入文獻基本信息

3.閾值效應(yīng)與異質(zhì)性檢驗

TK1 診斷原發(fā)性肝癌的SROC 如圖3 所示，結(jié)果不呈“肩臀狀”分布。計算Spearman 相關(guān)系數(shù)r=-0.267，P=0.230，表面不存在由于臨界值不同引起閾值效應(yīng)所致的異質(zhì)性。合并DOR 森林圖見圖4，DOR 值為21.22（95%CI13.42～33.55），做Cochrane-Q檢驗和I2檢驗得Q=21.00，P<0.001 和I2=88.69%。這表明存在非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，因此采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。

圖4 胸苷激酶1（TK1）診斷原發(fā)性肝癌的合并診斷比值比（DOR）森林圖

4.合并效應(yīng)量

meta 分析結(jié)果顯示，合并后SE=0.73（95%CI0.67～0.78，P<0.05），SP=0.89（95%CI0.85～0.92，P<0.05）（圖5），AUC=0.88（95%CI0.85～0.91，P<0.05）（ 圖 3），PLR=6.47（95%CI4.76～8.80，P<0.05），NLR=0.31（95%CI0.25～0.37，P<0.05）（圖6）。當(dāng)被測者檢測結(jié)果為陽性，被測者診斷為肝癌的驗前概率由50%升至驗后概率87%；若檢測結(jié)果為陰性，被測者的驗前概率則由50%降至23%（圖7）。這些提示TK1在原發(fā)性肝癌中有一定的診斷價值。

圖3 胸苷激酶1（TK1）診斷原發(fā)性肝癌的綜合受試者工作特征曲線（SROC）

圖5 胸苷激酶1（TK1）診斷原發(fā)性肝癌的合并靈敏度、特異度森林圖

圖6 胸苷激酶1（TK1）診斷原發(fā)性肝癌的合并陽性似然比、陰性似然比森林圖

圖7 胸苷激酶1（TK1）診斷原發(fā)性肝癌的Fagan圖

5.meta回歸和亞組分析

以檢測人群年齡、檢測方法、檢測病例數(shù)、人群性別分組進行meta 回歸分析，結(jié)果提示人群年齡、檢測方法、檢測例數(shù)、人群性別可引起檢測結(jié)果的異質(zhì)性（圖8）。亞組分析結(jié)果見表2。

表2 22篇納入文獻中檢測人群不同年齡、檢測方法、研究例數(shù)、性別比亞組分析結(jié)果

圖8 胸苷激酶1（TK1）診斷原發(fā)性肝癌的meta回歸分析

6.TK1單項及聯(lián)合AFP、Dickkopf-1（DKK1）檢測的診斷價值對比

對前面22 篇文獻進行篩選，發(fā)現(xiàn)有8 篇文獻納入TK1 單項及聯(lián)合AFP、DKK1 診斷原發(fā)性肝癌，比較TK1、AFP、DKK1 單獨診斷及聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的診斷價值。計算Spearman 相關(guān)系數(shù)，發(fā)現(xiàn)以上研究均不存在閾值效應(yīng)（表3）。進一步進行meta分析發(fā)現(xiàn)，與單獨檢測相比，TK1、AFP、DKK1聯(lián)合診斷肝癌的SE、SP、PLR、DOR、AUC 均高于單獨檢測，聯(lián)合診斷肝癌的NLR 低于單獨檢測（表4）。聯(lián)合診斷的Youden指數(shù)為0.79，高于TK1單獨診斷時的0.66，這提示TK1、AFP、DKK1聯(lián)合診斷具有一定的診斷價值。

表3 不同檢測指標(biāo)閾值效應(yīng)

表4 TK1、AFP、DKK1單獨及聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的價值對比

7.發(fā)表偏倚

采用Deek’s 檢驗對文獻數(shù)據(jù)進行發(fā)表偏倚檢測（圖9），結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.48），提示沒有潛在的發(fā)表偏倚。

圖9 Deek’s漏斗圖

討 論

肝癌起病隱匿，惡性程度高，病死率高。我國2020 年肝癌新發(fā)病例達(dá)41 萬人，病死39.1 萬人［25］。早期診斷和治療肝癌對于提高肝癌患者的生存率至關(guān)重要。目前用于原發(fā)性肝癌診斷的腫瘤標(biāo)志物主要包括AFP、甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）、異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）、高爾基體蛋白（GP73）等。AFP 是經(jīng)典的肝癌腫瘤標(biāo)志物，被臨床醫(yī)生廣泛使用，但在使用中也發(fā)現(xiàn)其在小體積腫瘤和早期腫瘤中會出現(xiàn)假陰性，而在肝炎、肝硬化、肝臟良性腫瘤等疾病中出現(xiàn)假陽性的問題，單獨檢測AFP 診斷肝癌的SE 為0.56，SP為0.78［26］。AFP-L3主要由癌變的細(xì)胞產(chǎn)生，其在總AFP中所占比重越高說明細(xì)胞癌變的可能性越大，單獨檢測AFP-L3 診斷肝癌的SE 為0.70，SP 為0.77［27］。PIVKA-Ⅱ是一種異常的凝血酶原，肝癌患者中PIVKA-Ⅱ異常增加，檢測PIVKA-Ⅱ診斷肝癌的SE 為0.80，SP 為0.81［26］。GP73 是高爾基體上的一種跨膜蛋白，在肝炎、肝硬化、肝癌等肝臟疾病時表達(dá)增加，有研究表明肝硬化中GP73表達(dá)較肝癌中多［28］。這幾種常見的肝癌腫瘤標(biāo)志物診斷價值有限，我們需要尋找新的腫瘤標(biāo)志物來提高診斷意義。

TK1 基因定位在16 號染色體q22～q23.1 上，具有四聚體結(jié)構(gòu)，其中每個亞基都具有一個α/β 結(jié)構(gòu)域［29］。TK1 在DNA 合成中起到關(guān)鍵性作用，通過挽救途徑為DNA 合成提供原料，當(dāng)細(xì)胞發(fā)生癌變時，在細(xì)胞增殖的S 期表達(dá)量增加，因此，可以通過檢測TK1 的含量來篩查和監(jiān)測惡性腫瘤［2］。目前，國內(nèi)外關(guān)于研究中國人群TK1 在原發(fā)性肝癌中的文獻不多，且病例數(shù)量有限。本研究通過meta 分析發(fā)現(xiàn)，TK1 診斷原發(fā)性肝癌的SE 為0.73，表明有27%的漏診率；SP 為0.89，表明有11%的誤診率；PLR 為6.47>1，提示TK1 陽性時患者有患原發(fā)性肝癌的可能；NLR 為0.31<1 提示TK1 陰性時不能排除患者有患原發(fā)性肝癌的可能；SROC為0.87，提示用TK1 診斷原發(fā)性肝癌的診斷效能較高。以上結(jié)果提示，中國人群中血清TK1 對原發(fā)性肝癌具有一定的診斷價值。當(dāng)然臨床上檢測TK1診斷原發(fā)性肝癌也具有一定的局限性，TK1 在多種惡性腫瘤中表達(dá)增加，還易受到女性月經(jīng)、生長發(fā)育速度的影響，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)假陽性和假陰性［20］。單獨檢測腫瘤標(biāo)志物診斷原發(fā)性肝癌價值有限，目前，臨床上常運用聯(lián)合檢測的方法診斷原發(fā)性肝癌。有研究發(fā)現(xiàn)，TK1、AFP、DKK1 聯(lián)合檢測原發(fā)性肝癌SE 和SP更高［3］。我們的研究發(fā)現(xiàn)：與單獨診斷相比，TK1、AFP、DKK1 聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的SE、SP、PLR、DOR、AUC 均高于單獨診斷，聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的NLR 低于單獨診斷。聯(lián)合診斷的Youden 指數(shù)為0.79，高于TK1 單獨診斷時的0.66，這提示TK1、AFP、DKK1 聯(lián)合檢測原發(fā)性肝癌具有更高的診斷價值。目前，臨床上診斷原發(fā)性肝癌除了進行血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測，還需要結(jié)合體征、超聲、影像、病理等結(jié)果綜合考慮。當(dāng)然，本研究尚存在一些不足，本文納入的文獻質(zhì)量不一、數(shù)量有限，未來需要更高質(zhì)量、大樣本量的研究；同時也要對TK1 聯(lián)合其他指標(biāo)進行聯(lián)合診斷結(jié)果進行綜合比較。

綜上所述，檢測中國人群血清TK1 對于原發(fā)性肝癌的診斷SE 尚好，SP 較高，具有一定的診斷價值；TK1、AFP、DKK1聯(lián)合檢測對原發(fā)性肝癌具有更高的診斷價值，能夠?qū)εR床工作起到一定的指導(dǎo)意義。

作者貢獻聲明皮愛榮、彭偉：查閱文獻，質(zhì)量評估；皮愛榮：收集整理，文章撰寫，統(tǒng)計學(xué)分析；彭偉：meta 回歸亞組分析，進行診斷價值對比，評價發(fā)表偏倚