周建國 符大勇 盧明聰 孟云

南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院放射科，連云港 222004

缺血性腦卒中病因中60%以上是由頸內動脈（internal carotid artery，ICA）病變所導致，嚴重者可導致患者病死［1］。由于ICA 閉塞后，機體可通過腦側支循環(huán)的開放對責任動脈供血區(qū)進行血液供應，然而側支代償建立的完善程度直接決定腦缺血缺氧相關癥狀，以及患者臨床預后及治療效果密切相關［2］。目前，數字減影血管造影、15O標記的水分子正電子發(fā)射體層成像是評價側支循環(huán)建立及腦灌注狀態(tài)的“金標準”，但兩者屬于微創(chuàng)檢查且操作復雜，實際應用中受到一定限制［3］。經顱多普勒受到患者檢查聲窗影響較為明顯，同時磁共振動態(tài)增強及CT 灌注成像均需注射造影劑［4-5］。磁 共 振 三 維 動 脈 自 旋 標 記（three-dimensional arterial spin labeling，3D ASL）技術通過標記頸動脈內的水分子進行腦灌注成像，在ICA 慢性閉塞后的側支循環(huán)建立方面尚無研究，基于3D ASL 通過量化腦血流量（cerebral blood flow，CBF）值評估腦灌注狀態(tài)［6］，本文將三維時間飛躍法磁共振血管成像（three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography，3D-TOF MRA）聯合3D ASL技術評估單側ICA 慢性閉塞后腦側支循環(huán)建立狀態(tài)，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性研究2018年1月至2022年3月南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院腦病科收治的單側ICA 閉塞患者40 例，其中男24 例，女16 例，年齡33～78（52.4±16.9）歲。（1）納入標準：3D-TOF MRA 提示為單側ICA 閉塞；入組年齡18～80歲。（2）排除標準：急性缺血性腦卒中；其他顱內外動脈中重度狹窄；腦軟化灶直徑≥3 cm；腦腫瘤及腦血管畸形患者。均行常規(guī)MRI 序列、3D ASL 及3D-TOF MRA 序列檢查，依據3D-TOF MRA 序列顯示有無前交通動脈（ACoA）及后交通動脈（PCoA）開放、大腦前動脈（ACA）及大腦后動脈（PCA）偏側優(yōu)勢分為側支循環(huán)組（23例）和對照組（17例）。

2.檢查方法

采用美國GE Discovery 750 3.0T磁共振機，32通道頭頸相控線圈。序列：T1加權成像（WI）、T2WI、T2液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）、彌散加權成像（DWI）、3D-TOF MRA、3D ASL。3D ASL 具體參數：重復時間（TR）/回波時間（TE）=5 369 ms/10.5 ms，視場角（FOV）：24 cm×24 cm，分辨率：512×8，激勵次數（NEX）：3，標記后延遲時間（PLD）：2 525 ms。

3.數據處理與分析

3D-TOF MRA 原始圖像經MinIP 后處理，將ICA 閉塞側ACA、PCA 管徑增粗、走行延伸顯示定義為偏側優(yōu)勢［7］。將前后交通動脈開放及偏側優(yōu)勢定義為側支循環(huán)開放。3D ASL 數據經計算機處理后，于CBF 偽彩圖測量額葉、頂葉、腦室旁白質區(qū)及基底節(jié)區(qū)的CBF值。

4.統(tǒng)計學方法

經SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料經檢驗符合正態(tài)分布，以均數±標準差（±s）表示，行兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

入組40 例單側ICA 閉塞患者中，左側ICA 閉塞22 例，右側ICA閉塞18例，側支循環(huán)組CBF值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表1、圖1。

圖1 男，67歲，頭暈1周。A：三維時間飛躍法磁共振血管成像（3D-TOF MRA）提示右側頸內動脈閉塞，大腦前交通動脈及后交通動脈開放，右側大腦后動脈偏側優(yōu)勢；B、C：三維動脈自旋標記（3D ASL）[標記后延遲時間（PLD）2 525 ms]提示右側頂葉腦血流量略降低，雙側額顳葉及側腦室旁白質區(qū)腦血流量基本對稱

表1 側支循環(huán)組頸內動脈閉塞側與對照組腦血流量比較（ml/min×100 g，±s）

表1 側支循環(huán)組頸內動脈閉塞側與對照組腦血流量比較（ml/min×100 g，±s）

組別側支循環(huán)組對照組t值P值例數23 17額葉42.14±6.75 32.09±7.25 4.511 4 0.000 1頂葉41.47±6.91 31.16±7.32 4.549 3 0.000 1顳葉42.85±7.14 32.53±7.56 4.408 0 0.000 1側腦室旁36.82±7.06 29.37±6.27 3.456 5 0.001 4基底節(jié)區(qū)37.87±7.25 28.45±6.87 4.152 5 0.000 2

討 論

供血動脈出現狹窄或閉塞后是否發(fā)生缺血性腦血管病，取決于側支循環(huán)建立及完善程度，側支血流對于維持腦細胞的正常生理功能起到決定性作用［8］，腦實質灌注狀態(tài)不同，患者的臨床表現及預后亦各有差異［9-10］。ICA 閉塞后，通過評估腦側支循環(huán)建立和完善情況，分析腦動脈血流動力學狀態(tài)以及腦實質血流灌注水平，在臨床治療方案的選擇以及預后評估方面具有重要價值［11］。單側ICA 閉塞后，首先開放一級側支循環(huán)，即ACoA 和PCoA［12］，其將對側ICA 及椎基底動脈的血流引入責任區(qū)大腦中動脈供血區(qū)。同時患側大腦前、后動脈與大腦中動脈（MCA）供血區(qū)間血流壓力梯度的存在，誘發(fā)二級軟腦膜側支血管的開放，三級側支循環(huán)新生血管亦逐漸形成。

磁共振3D-TOF MRA 序列是一種通過流動血液與靜止腦組織信號差異，進行的血管成像的技術。當ICA 閉塞后，同側ACA、PCA 血流通過二級側支軟腦膜吻合血管向MCA供血區(qū)提供側血流代償，由于動脈血流量的增大以及血液流速的加快，于3D-TOF MRA 序列顯示為ACA 以及PCA 的管腔增粗和走行延伸，且信號增高表現，稱之為偏側優(yōu)勢，其間接提示軟腦膜側支循環(huán)的建立。

3D ASL 技術的成像原理是利用射頻脈沖標記頸動脈血液中的水分子，經過一段時間的延遲后，釆集成像平面所標記的水分子，將所采集的標記信號減去未標記信號，得到3D ASL 灌注圖像［13］。3D ASL 成像技術不依賴血腦屏障的破壞，能夠通過量化感興趣區(qū)的CBF 值進行定量分析［14-15］。該技術與PET、SPECT、動態(tài)磁敏感對比增強磁共振成像相比，具有免對比劑注射、經濟便捷、無放射性等優(yōu)點，且與傳統(tǒng)灌注兼具較高的相關性［16-17］。3D ASL 技術檢查過程中，將標記水分子流動到采集層面的這段時間稱為動脈通過時間（ATT），為提高被標記血液中的水分子檢出率，掃描參數中，PLD 的選擇應略長于ATT，對于腦灌注狀態(tài)的反映更為客觀［18-19］。由于ICA 慢性閉塞后，側支血管往往纖細且走行迂曲，ATT 必然出現延長，所以，在利用3D ASL 評估側支循環(huán)時，首先要處理好PLD 與ATT 的關系［20-21］。PLD

綜上所述，將3D-TOF MRA 及3D ASL 技術聯合應用，偏側優(yōu)勢與動脈內高信號與單側ICA 慢性閉塞后的側支循環(huán)建立密切相關。然而3D-ASL 技術對于MRI 機及軟件要求較高，基層醫(yī)院配置較少，MRA 技術則應用較為廣泛，更易推廣。本研究不足之處為，3D ASL 參數中，對于PLD 的選擇較為單一，未行更長時間的信號采集；測量過程中對于興趣區(qū)的勾畫存在主觀性，且由于容積效應的存在導致不能精準量化。3D-TOF MRA 是一種流速依賴性腦血管成像方法，可能會高估血管狹窄率，同時對于偏側優(yōu)勢的評價存在一定的主觀性，希望在下一步研究中能夠完善和規(guī)避。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突