左汴京 翟波 宋瓊

1鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000；2鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院胸心外科，鄭州 450000

動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）占兒童心臟疾病的15%左右，是臨床常見的心臟血管畸形疾?。?］。PDA 容易引發(fā)感染性心內(nèi)膜炎、右心室功能不全等，對患兒的生命健康造成了巨大損害［2-3］。傳統(tǒng)的治療方法包括直視手術(shù)及介入封堵術(shù)，開胸直視手術(shù)出現(xiàn)最早，手術(shù)主要是通過結(jié)扎或縫扎動脈導(dǎo)管，以此控制病情進(jìn)展，但其創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，少數(shù)患者術(shù)后有殘余分流。而介入封堵能有效解決上述缺點(diǎn)，但是其會對醫(yī)生及患兒造成放射性輻射，造影劑可能會引起過敏和腎功能衰竭。單純經(jīng)食道超聲引導(dǎo)下行左腋下小切口PDA封堵術(shù)具有安全、有效等優(yōu)勢，能避免使用X 線和造影劑，并且適用于年齡更小及體質(zhì)量更低的患兒。經(jīng)胸小切口PDA封堵術(shù)，是難以耐受大切口手術(shù)（結(jié)扎或縫扎）、月齡小、發(fā)育差、管道粗大、術(shù)后殘余分流可能性較大患兒的最佳選擇［4］。基于此，本研究選取42例PDA患兒作為研究對象，探討經(jīng)食道超聲引導(dǎo)下左腋下PDA封堵術(shù)中超聲的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1.一般資料

本文為回顧性分析。選取鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PDA患兒42 例，男19 例，女23 例；年齡0.3～6.8（2.62±0.58）歲；體質(zhì)量4～24（9.72±1.26）kg?；純憾嘁孕呐K雜音就診，部分患兒就診時(shí)伴有肺炎。PDA 肺動脈端內(nèi)徑2.2～6.3 mm，主動脈端內(nèi)徑2.3～8.3 mm，長度3.0～7.8 mm。均由食道超聲引導(dǎo)，經(jīng)左腋下小切口封堵后評價(jià)治療效果，術(shù)后均在門診經(jīng)胸心臟超聲隨訪。所有患兒均不伴有其他需要手術(shù)治療的心臟畸形。

2.方法

使用飛利浦IE33、EPIQ 7C 超聲診斷儀，探頭S5-1、S7-3t。所有患兒麻醉方式均為全麻。食道超聲探頭經(jīng)口腔內(nèi)置，在手術(shù)開始前，先準(zhǔn)確測定患者的肺動脈端內(nèi)徑、主動脈端內(nèi)徑和導(dǎo)管長度，對PDA 類型進(jìn)行準(zhǔn)確評估（圖1、圖2），確認(rèn)能否開展手術(shù)，確認(rèn)后按照動脈導(dǎo)管長度和寬度針對性選擇封堵器型號，選擇先健科技（深圳）有限公司生產(chǎn)的XJFD0406-XJFD1618 型封堵器。從患兒左側(cè)腋下肋間入口，經(jīng)超聲全程引導(dǎo)監(jiān)測下，由患兒肺動脈穿刺進(jìn)入動脈導(dǎo)管和降主動脈，放置鞘管后，將導(dǎo)絲拆除，推送鋼纜于降主動脈，并釋放一面封堵傘，將在適宜處回拉鞘管及鋼纜，鋼纜固定，繼續(xù)回拉鞘管，直至傘緊貼肺動脈端，回拉鋼纜確認(rèn)封堵傘穩(wěn)定性。之后，在食道超聲探頭下對封堵器情況及有無殘余分流、封堵傘位置、左肺動脈及降主動脈血流情況等進(jìn)行詳細(xì)觀察。若不滿意，可將封堵器撤回，選擇更適宜患兒的封堵器型號再放置。最后，將鋼纜退出，打結(jié)荷包。以上操作在動脈導(dǎo)管水平切面由食道超聲全程引導(dǎo)、監(jiān)測、評估。分別于術(shù)后1 d、1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月復(fù)查彩超，查看封堵器情況、并發(fā)癥、封堵效果及隨訪情況。

圖1 超聲心動圖二維切面顯示動脈導(dǎo)管未閉

圖2 超聲心動圖下動脈導(dǎo)管未閉左向右分流

3.觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況。（2）超聲引導(dǎo)情況。（3）結(jié)果及超聲隨訪。

結(jié) 果

1.手術(shù)情況

42例患兒均未使用X線，均在經(jīng)食道超聲心動圖下完成經(jīng)左腋下PDA封堵術(shù)；封堵器均塑形良好；患兒均無心血管穿孔等并發(fā)癥。

2.超聲引導(dǎo)情況

42 例患兒均成功在超聲心動圖下完成PDA 封堵術(shù)，封堵器型號XJFD0406-XJFD1618。23 例術(shù)中釋放封堵傘之后，術(shù)中經(jīng)食道超聲即刻監(jiān)測到不同程度的滲漏，最寬1 例肺動脈內(nèi)根部束寬1.9 mm，最快1 例滲漏流速為2.4 m/s。左肺動脈血流未見增快，個(gè)別病例降主動脈稍快。

3.結(jié)果及超聲隨訪

術(shù)中23例滲漏患兒，在術(shù)后第1天復(fù)查，仍有9例滲漏。本組42例患兒中，4例出現(xiàn)少量心包積液。在術(shù)后3個(gè)月隨訪中，8例患兒滲漏先后消失，仍有1例殘余滲漏。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，所有患兒均無殘余滲漏或殘余分流。在隨訪過程中，少部分降主動脈增快的病例均降至正常（圖3）。

圖3 動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后超聲圖

討 論

PDA 屬于先天性心血管畸形的一種類型，主要由早產(chǎn)、低氧、孕婦懷孕早期遭受病毒感染、染色體異常等因素引發(fā)［5-6］。動脈導(dǎo)管細(xì)小者無明顯臨床癥狀，部分患兒會出現(xiàn)呼吸加快、喂養(yǎng)困難、體質(zhì)量不增長等癥狀，導(dǎo)管粗大者則會出現(xiàn)不同程度的咳嗽、氣促、生長發(fā)育遲緩等癥狀，隨病情進(jìn)展，患兒可合并肺動脈高壓或心力衰竭，嚴(yán)重威脅其身體健康［7-9］。因此，對于無法自行關(guān)閉動脈導(dǎo)管的患兒需及時(shí)開展治療，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

以往，臨床常采用直視下開胸結(jié)扎術(shù)、胸腔鏡下結(jié)扎術(shù)、經(jīng)皮介入PDA 封堵術(shù)等治療PDA。手術(shù)雖能起到良好效果，但手術(shù)時(shí)間較長、切口長，對患兒的創(chuàng)傷較大，術(shù)后可能存在明顯疤痕。胸腔鏡下結(jié)扎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、創(chuàng)傷較大，臨床應(yīng)用受限。經(jīng)皮介入PDA封堵術(shù)會對醫(yī)生及患兒造成輻射，且手術(shù)結(jié)果受患兒年齡、體質(zhì)量等因素的影響，需要在特定的血管直徑下才能置入導(dǎo)管。20 世紀(jì)90 年代以來，外科技術(shù)逐漸進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，目前臨床工作者對食道超聲在微創(chuàng)封堵術(shù)中的重要性給予較高評價(jià)［10-11］。該技術(shù)可以診斷PDA，并實(shí)時(shí)監(jiān)測手術(shù)過程。這種方法在胸部設(shè)計(jì)小切口，能夠不受血管直徑限制，因此這個(gè)方法可以應(yīng)用于嬰幼兒，對于大多數(shù)早產(chǎn)兒、新生兒、低體質(zhì)量患兒來說，單純經(jīng)食道超聲引導(dǎo)經(jīng)胸小切口微創(chuàng)封堵術(shù)為首選治療方式，其不僅可以避免射線輻射，也能避免假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥的發(fā)生［12-13］。本研究42例患兒全程操作均需在超聲引導(dǎo)監(jiān)測下完成，42例患兒全部成功釋放封堵傘，均取得良好效果。本研究結(jié)果總結(jié)出以下優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)中切口較小，對人體的創(chuàng)傷較小，超聲引導(dǎo)下開展手術(shù)能快速確定手術(shù)路徑，擴(kuò)大手術(shù)視野，縮小手術(shù)切口，防止在操作中對周圍組織造成損傷，能顯著減輕機(jī)體創(chuàng)傷［14-15］；（2）避免內(nèi)科介入術(shù)中放射性輻射及血管內(nèi)膜損傷風(fēng)險(xiǎn)，由于超聲屬于可重復(fù)性高、無輻射技術(shù)，故能有效避免患兒受到損傷；（3）因超聲技術(shù)低齡化，故患兒年齡和體質(zhì)量不受限制；（4）手術(shù)過程中采用超聲引導(dǎo)能減少不良事件的發(fā)生，若超聲能清晰顯示導(dǎo)管，但輸送鞘卻無法進(jìn)入，則可能表示導(dǎo)管存在扭曲，應(yīng)及時(shí)對中轉(zhuǎn)腋下切口實(shí)施結(jié)扎，結(jié)扎時(shí)不建議反復(fù)嘗試，避免出現(xiàn)動脈導(dǎo)管破裂；（5）術(shù)中封堵器具有較高牢固性。本研究中的42 例患兒全部封堵成功，無死亡病例，恢復(fù)后均順利出院。封堵術(shù)成功的關(guān)鍵因素是術(shù)前對患兒進(jìn)行超聲心動圖評估，并在術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測手術(shù)情況。

PDA 封堵術(shù)后常出現(xiàn)殘余分流等不良事件，且大部分為微量分流，殘余分流可在術(shù)后3～6 個(gè)月消失，但在消失前會造成機(jī)體溶血及血小板減少，年齡較小或動脈導(dǎo)管內(nèi)徑較大的患兒在接受手術(shù)時(shí)更易發(fā)生殘余分流，本組病例出現(xiàn)少量殘余分流，術(shù)后6 個(gè)月全部患兒均無殘余分流。分析原因在于，最窄處內(nèi)徑增加4～6 mm 的封堵器能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，在釋放封堵傘過程中，應(yīng)著重觀察主動脈內(nèi)的封堵器位置，直到封堵器出現(xiàn)“啞鈴征”時(shí)才能徹底釋放，應(yīng)在封堵器固定時(shí)全面觀察肺動脈分支和降主動脈的血流變化，若出現(xiàn)速度明顯增快則需停止操作，并積極尋找原因。經(jīng)食道超聲檢查能夠?qū)用}導(dǎo)管情況進(jìn)行顯示，有利于確定動脈硬化程度，對手術(shù)過程實(shí)施監(jiān)測，有助于判斷鞘管進(jìn)入主動脈的方向和位置，明確封堵器固定情況，防止手術(shù)過程中損傷其他機(jī)體組織，能顯著提升手術(shù)治療效果［16-18］。超聲引導(dǎo)下PDA 封堵術(shù)，較房間隔缺損及室間隔缺損封堵治療難度高，經(jīng)食道超聲操作需要經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師，術(shù)前能及時(shí)準(zhǔn)確地判斷動脈導(dǎo)管形態(tài)及兩端內(nèi)徑大小等內(nèi)容。同時(shí)還對手術(shù)操作者要求極高，需熟悉心臟解剖結(jié)構(gòu)，掌握經(jīng)食道超聲圖像，且具有良好的三維空間想象能力，術(shù)中操作人員要密切配合［19-21］。需要注意的是，動脈導(dǎo)管相對短小，在操作時(shí)一定要動作輕柔，幅度不要太大；在尋找PDA 時(shí)可以先在心臟的大動脈短軸切面顯示出左心耳、左肺靜脈，再適當(dāng)旋轉(zhuǎn)、彎曲探頭進(jìn)行多方位、多角度檢查。

綜上所述，在單純經(jīng)食道超聲引導(dǎo)下左腋下小切口PDA 封堵術(shù)中，能對手術(shù)情況、超聲引導(dǎo)情況進(jìn)行準(zhǔn)確評估，且該手術(shù)切口小、療效好、恢復(fù)快，目前已經(jīng)成為治療PDA的首選方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明左汴京：設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集/分析數(shù)據(jù)，文章撰寫、修訂、審校；翟波：審閱文章，指導(dǎo)和支持性貢獻(xiàn)；宋瓊：實(shí)施研究，采集、分析、錄入數(shù)據(jù)